RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. P TANGGAL : 17 September 2019

DX. MEDIS : CKD Stage 5 RUANG : R. 26 IPD
S O A P I E
- Klien mengeluh - Keadaan umum : Penurunan Tujuan : Setelah dilakuakan tindakan keperawatan  Melakukan  S : Klien mengatakan rasa
lemas dan pusing lemah Curah 3x24 jam diharapkan TD darah klien dapat turun secara monitoring TTV pusingnya sudah berkurang dan
klien
jika kepalanya - GCS : E3V4M4 Jantung perlahan mencapai 160/1110 mngeluh susah untuk tidur
digerakkan ke - Pemeriksaan TTV : NOC : Cardiac Pump Effectiveness  Mempertahankan
samping posisi klien untuk
 TD : 230/110 mmHg Indikator 1 2 3 4 5  O:
mengurangi
 N : 80 x/m TD Sistolik peningkatan TIK - Keadaan umum : lemah
- GCS : E4V5M5
 RR : 24x / m TD Diastolik
 Mempertahankan - Pemeriksaan TTV :
 S : 36,50C Nadi Perifer penggunaan O2 TD : 200/120 mmHg
- Klien tampak untuk N : 90x/m
Keterangan :
memberikan RR : 22x / m
lemah TDS TDD Nadi nutrisi otak
- 1. >200 mmHg 120 mmHg >140 x/menit NOC : Cardiac Pump Effectiveness
2. 180-185 110 130
3. 160 100-105 120 Indikator Awal Trgt Akhir
4. 140 90 110
TD Sistolik 1 3 1
5. 130 70-80 60-100
NIC : Shock Management TD Diastolik 2 2 1

1. Monitor TTV, TD orthostatic, status mental, dan Nadi Perifer 5 5 5

output urin  A : Masalah belum teratasi
2. Posisikan pasien untuk mendapatkan perfusi yang  P : Intervensi dilanjutkan dan
optimal didelegasikan
3. Monitor parameter hemodinamik (MAP)
4. Monitor tekanan oksimetri
5. Monitor timbulnya gejala gagal napas
 RR Otot bantu napas
1 ≥30 4 otot bantu napas
(sternomastoide dan scalene anterior,
medius,
RESUME postrior)
KEPERAWATAN
2 27-29 3 otot bantu napas
NAMA KLIEN : Ny M TANGGAL
(sternomastoide dan scalene anterior, : 18 September 2019
DX. MEDIS : B24 medius) RUANG : R. 26 IPD
- tidak ada bunyi 3 24-26 2 otot bantu napas (sternomastoide Otot bantu 2 4 3
dan scalene anterior) napas
suara napas 4 21-23 1 otot bantu napas (sternomastoide)  A : Masalah belum teratasi
tambahan 5 16-20 Tidak ada
 P : Intervensi dilanjutkan dan
NIC : Respiratory Monitoring
didelegasikan
1. Monitor TD, N, S, dan RR
2. Pertahankan posisi klien Head UP 300
3. Monitor aliran dan saturasi O2
4. Monitor pola pernapasan abnormal
5. Monitor penggunaan otot bantu napas

RESUME KEPERAWATAN
 NAMA KLIEN : Ny. B TANGGAL : 19 September 2019
DX. MEDIS : SLE RUANG : R. 26 IPD RSSA
S O A P I E
-
- Klien - Pt tampak Resiko Tujuan : Setelah dilakukan tidakan keperawatan Monitor tanda-  S:
mengeluh Ketidakefektifan selama 3x24 jam klien menunjukkan hasil tanda vital: suhu, Klien mengatakan sedikit pusing
mengalami
pemeriksaan TTV dalam batas normal dan TD dapat nadi, tekanan dan nyeri
tidak nyaman disorientasi Perfusi Jaringan
turun secara bertahap darah, dan RR  O:
di lingkungan Cerebral
tempat dan - Klien tampak memegangi
-
sekitar NOC : Tissue Perfusion: Cerebral Monitor tingkat
waktu (tahun kesadaran (GCS) kepalanya
- Klien Indikator 1 2 3 4 5
2007, di dan Mean Aterial - Klien tampak memanggil-
mengatakan TD sistolik Pressure (MAP)
pasuruan) manggil ibu da ayahnya
ingin bangun
- Pasien sering TD diastolic -
Hindari kegiatan - TD 120/100 mmHg
tidur dan
lupa jika sudah yang bisa - MAP: 106 mmHg
melakukan MAP
meningkatkan
- Nadi: 90 x/menit
aktivitas mandi dan TIK, Head up 300
Tingkat kesadaran
NOC : Tissue Perfusion: Cerebral
makan.
Keterangan : -
Monitor Indikator Awal Trgt Akhir
- GCS 356 perubahan status
TD S TD D MAP Ting. Kesadaran
(kesadaran 1 >180 >130 >140 Coma kesadaran pasien TD sistolik 4 4 5
2 160 120 130 Sopor
compos mentis) TD 4 5 4
3 150 110 120 Delirium
4 140 100 110 Apatis
diastolic
- N 100 x/menit,
5 110-130 70-90 70-100 Compos Mentis
- TD 140/100 MAP 3 4 4

mmHg, Tingkat 5 5 5
Intervensi NIC: Neurologic Monitoring
- MAP: 113 kesadaran
-
Monitor tanda-tanda vital: suhu, nadi, tekanan darah,
mmHg  A : Masalah teratasi sebagian
dan RR
-  P : Intervensi dilanjutkan dan
Monitor tingkat kesadaran (GCS) dan Mean Aterial
didelegasikan
Pressure (MAP)
-
Monitor adanya batuk dan muntah (resiko aspirasi)
-
Monitor pantau ukuran pupil, bentuk, dan kesimetrisan
dan reaktivitas
-
Hindari kegiatan yang bisa meningkatkan TIK, Head
up 300
-
Monitor perubahan status kesadaran pasien