LAPORAN ANALISA SINTESA

Nama Mahasiswa : Diana Maulydia

Tanggal : 13 April 2020
Inisial Pasien : Tn.D
Usia : 23 Tahun
Diagnosa Medis : CKB

Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien datang ke RS dengan kecelakaan motor,pasien mengalami penurunan 
kesadaran. Terdapat hematome di kepala dan krepitasi pada paha bagian kanan
sepertiga medial dextra.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada jam 20 .30 wib. Pasien tabrakan
dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran, terdapat hematome pada
kepaladan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga meial dextra dan wajah
hematome,keluar darah dari mulut ,telinga dan hidung,pasien sesak.

1. Pengkajian Primer
Airway : terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.
.
Breathing : Look   : adanya pengembangan dinding dada .frekuensi 32 /menit
Listen : terdengar suara nafas stidor.
Feel    :  terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu pernafasan
Circulation :Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di telinga,hidung,mulut,
CRT  >  3 detik, akral dingin TD: 100/60 mmHg HR 102x/m
Disability : GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran sopor., pupil unisokor, kekuatan
otot nilai 2 di seluruh ekstremitas.
Exposure : Terdapat hematome di kepala dan krepitasi pada paha bagian kanan
sepertiga medial dextra.

Tindakan Keperawatan yang Dilakukan

- Observasi keadaan umum klien
Keadaan umum klien lemah, kesadaran compos mentis
- Monitor tanda-tanda vital
 TD 100/60 mmHg, N 102 x/menit, RR 32x/menit, T 36,5OC
- Kolaborasi pemberian terapi cairan Infus RL 30 tpm
- Kolaborasi pemberian Obat Dexa metahson  3x1 (IV), Citicolin 3x1 amp (IV)
Asam transamin  3x1 amp (IV), Vit k 3x1 amp (IV), Keterolac 3x1  amp (IV)
- Kolaborasi terkait pemeriksaan daramg lengkap dan CT-Scan
2. Evaluasi Hasil Tindakan
Subjekstif : Keluarga mengatakan anaknya belum sadar
Objektif : Suara napas stridor, Masih terdapat sumbatan berupa darah dan lender
pasien terlihat sesak napas
Analisa : Bersihan Jalan nafas tidak efektif
Planning : Airway management
3. Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif
4. Pengkajian sekunder
A. Riwayat Penyakit
Alergi : Keluarga dan klien mengatkan tidak memiliki riwayat alergi dan tidak
pernah mengalami gatal-gatal ataupun sesak saat makan makanan,
obat ataupun lingkungan tertentu
Medikasi : Keluarga mengatakan klien tidak ada mengkonsumsi obat dalam
waktu dekat
Post Illness : Keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit
Last Meal : Keluarga klien mengatakan klien tidak ada masalah untuk makan,
nafsu makan klien baik
Event/Environment: Klien tuidak memiliki kegiatan rutin yang dilakukan
B. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian
wajah dan kepala
Palpasi  : terdapat nyeri  tekan pada bagian oksipital.
2. Mata
Inspeksi : bentuk simetris,klien selalu memejamkan matanya karna mata
terdapat hematom, blue eyes dikedua mata.
Palpasi :  ada nyeri tekan dikedua mata.
3. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung
Palpasi : ada nyeri tekan.
4. Telinga
 Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : ada nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi : keluarnya darah segar,dan lender
6. Leher
7. Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan
vena    jugolaris, dicurigai adanya fraktur servikal.
8. Thorak
Inspeksi:pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan
,bentuk dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada benjolan
Perkusi : resonan
Auskultasi : bunyi nafas stridor  ,frekuensi 32 x/menit,tidak ada wheezing
dan ronhci
9. Jantung
Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-),bj1 dan bj2 normal
10. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas
Auskultasi : bissing usus normal(10 x/menit)
Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani (redup pada organ)
11. Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter
12. Kulit
Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya
13. Ekstremitas
Atas: reflek bisep dan trisep normal ,tidak ada kelainan,ada bekas luka
ditangan kanan ,terpasang infus ditangan kanan,fleksi dan ekstensi(+)
Bawah : tidak ada kelainan,jari-jari  lengkap

C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
H2TL :
- Hemoglobin 9,4 g/dl 11,7 - 15,5
- Leukosit 21.200 /l 3.600 – 11.000
- Trombosit 198000 /l 150.000 – 440.000
- Hematokrit 33 % 35 – 47

Pemeriksaan CT- Scan

            Terdapat edema serebral pada daerah kepala

D. Therapi pengobatan
 IVFD RL 30 tts/m
Dexa metahson  3x1,injeksi  ampul (iv)
Citicolin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Asam transamin  3x1 ampul,injeksi (iv)
Vit k 3x1 ampul ,injeksi (iv)
Keterolac 3x1  ampul, injeksi(iv)
Cefotaxime 2x1 gr,injeksi ST (-) / IV
Kateter polay
NGT
Suction

E. Diagnosa Keperawatan (2 diagnosa utama)

Data Etologi Masalah
DS: keluarga mengatakan pasien Penumpukan secret Bersihan jalan nafas
belum sadar tidak efektif

DO:
 suara nafas stridor
 terdapat sumbatan berupa
darah dan lender
 pasien terlihat sesak  frekuensi
pernafasan
TD: 100/60 mmhg
N   : 102 X/m
 P    : 32 X/m
 S     : 37.8 c
DS: Penurunan Ketidakefektifan
Keluarga mengatakan pasien aliran darah ke otak perfusi
masih belum sadar jaringanserebral 

DO:
 tingkat kesadaran sopor
 GCS 7(E 2,M3,V2)
 akral dingin
 CRT  > 3 detik

Diagnosa Keperawatan
- Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
F. Monitor Klien
- Monitoring tanda-tanda vital TD 100/60 mmHg, Nadi 90x/menit, RR 28x/menit,
Suhu 36,60C
- Monitoring keadaan umum : kesadaran compos mentis dengan GCS (E2V2M3),
klien masih tampak belum sadarkan diri

G. Evaluasi
S: Klien mengatakan masih terasa sesak walau sudah berkurang, batuk masih ada
sesekali
O: Suara napas stridor
Masih terdapat sumbatan berupa darah dan lender
Pasien terlihat sesak napas
GCS = 7 ( E2 V2 M3) TD: 100/60 mmhg , N: 90 x/menit,   S : 36,6 C
RR : 28 x/menit
A: Bersihan jalan nafas tidak efektif
P: Airway Manajemen

Pontianak, April 2020

Pembimbing Klinik
Mahasiswa

Diana Maulydia Mulyanto, S.Kep. Ners.

NIM. I4051191019 a. NIP. 196210251984081001