Anda di halaman 1dari 1

KARTU KELUARGA (DRAFT)

No.6201020202110020
Nama Kepala Keluarga : MASRIAH Desa/Kelurahan : BARU
Alamat : JL. AHMAD YANI GG. LELE Kecamatan : ARUT SELATAN
RT/RW : 021/007 Kabupaten/Kota : KOTAWARINGIN BARAT
Kode Pos : 74113 Provinsi : KALIMANTAN TENGAH
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MASRIAH 6201026010490004 PEREMPUAN GANDIS 20-10-1949 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA A

2 MARTINAH 6201024804810006 PEREMPUAN GANDIS 08-04-1981 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA B

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - JAMALUDIN JIDI
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SILO MASRIAH
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-04-2020


LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT PENCATATAN SIPIL
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan
MASRIAH Drs.H.GUSTI M.IMANSYAH,M.Si
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 19620412 198503 1 028