Lampiran lll

Ncrrlor :,UND.- $tuipgmtz'

Tangg{t :' #"*. Havem$etpGl7

Ngme

J*batan

lnstanei

Prov/KahdKota

TelepanlFaN

H*dk daiar,n kegiatan Sdlalisasi Tfan*fer

$* il*era! ,{,an SA*a: Besa Tahun.Angsaran ?O1g
!1n Fensanugryartan Dana Rakca Ar,vard
Dhanapala, Jakaila.
;J;-d; nrili, o p****u*i"ffiY'[, n,rrs

NSVEMBER 2S57

l\ilP

Catatan :
1' untuk keperluan 'adminjstrasi. dimohon Formulir Regietrasi ini diisi dan dikirim
fakeirnili ke il21,.3968006 arau i,esistrubi mr*iar*;*_"{Ei melalui

_
2.
pating larnbar hari $enin, + *eserinermtr,purn"i{drl*imj4tr
Untuk acara tersebut pese*a tu"[ oi[*nrf"n't"irvrl- "'*'
{" ranitiatidalr yediarsanar(ome*a*ida*ltran*po.xasl; l

4. l.&terangafiJebitr,lanjut dapat mepghubungi Bar*tia.oi nsrn*r ea1_3gsgCI06"

.) Coret yang tidak perlu