FORMAT PENILAIAN

EVALUASI SIKAP DAN PERILAKU

Nama : RIRI FITRI SARI

NIM : I4052191011
Tempat Praktik : Ruang Picu/nicu Rsud Dr. Soedarso Pontianak
Kelompok/Periode Praktik : Kelompok 9 / 6-11 April 2020
Program Studi Profesi Ners Universitas Tanjungpura

Nilai
No Aspek yang dinilai Keterangan
1 2 3 4

1 Disiplin

1. Selalu hadir tepat waktu

sesuai jadwal
2. Berpakaian sesuai dengan
Ketentuan
3. Efektif menggunakan waktu
praktik untuk mencapai
kompetensi/tujuan
pembelajaran
4. Tepat waktu dalam
menyelesaikan tugas
2 Tanggung jawab

1. Melaksanakan asuhan
keperawatan yang menjadi
tanggung jawabnya dengan
baik
2. Mengerjakan seluruh tugas
dengan baik
3. Mentaati tata tertib yang
ditetapkan
4. Tidak melempar tanggung
jawab pada orang lain

3 Inisiatif

1. Mengikuti proses praktik

klinik dengan sungguh-
Sungguh
2. Memiliki kemauan yang
tinggi untuk mencapai tujuan
PKK
3. Proaktif selama mengikuti
PKK
 4. Mandiri dalam mengerjakan
Tugas
4 Kreativitas

1. Dapat memanfaatkan sarana

yang ada untuk mencapai
tujuan PKK
2. Menggunakan berbagai
sumber belajar untuk
mencapai tujuan PKK
3. Dapat menyelesaikan
masalah/kesulitan yang ada
4. Mampu memodikasi
lingkungan untuk mencapai
tujuan PKK
5 Kerjasama

1. Dapat bekerjasama dengan

baik dengan teman
2. Dapat bekerjasama dengan
baik dengan klien dan
keluarga
3. Dapat bekerjasama dengan
baik dengan perawat ruangan
4. Dapat bekerjasama dengan
baik dengan tim kesehatan
lain
Nilai total

Keterangan poin penilaian :

4 = Sangat memuaskan
3 = Memuaskan
2 = Cukup memuaskan
1 = kurang memuaskan

Penilaian :

Nilai = (jumlah skor total pencapaian) x 100

80

Pontianak, April 2020

Mahasiswa Pembimbing Klinik

Riri Fitri Sari Irvan F. S.Kep, Ners

NIM. I4052191011 NIP. 199163092015021003
 ( ………………………….) ( ………………………….)

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama : RIRI FITRI SARI

NIM : I4052191011
Tempat Praktik : Ruang Picu/Nicu Rsud Dr. Soedarso Pontianak
Kelompok/Periode Praktik : Kelompok 9 / 6-11 April 2020
Program Studi Profesi Ners Universitas Tanjungpura
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI MAKSIMAL NILAI
1 1. Aspek Teoritis Kasus
a. Ketepatan pengertian kasus dan
tanda dan gejala
b. Kemampuan pembuatan 40
patofisiologi atau perjalanan
penyakit secara skematik
c. Ketepatan penatalaksanaan dan
komplikasi
2 2. Aspek Teoritis Keperawatan
a. Ketepatan dalam penentuan
diagnosa keperawatan
b. Kemamouan membuat tujuan
dankriteria hasil
c. Ketepatan dalam rencana 40
tindakan
d. Ketepatan merasionalkan
rencana tindakan
e. Ketepatan dalam membuat
evaluasi
3 3. Penggunaan Referensi
a. Ketepatan referensi yang
digunakan, tahun referensi yang
digunakan 20
b. Kemampuan merangkum
referensi
TOTAL 100

Pontianak, April 2020

Mahasiswa Pembimbing Klinik

Riri Fitri Sari Irvan F. S.Kep, Ners

NIM. I4052191011 NIP. 199163092015021003

( ………………………….) ( ………………………….)
 PERAN SERTA PADA KONFERENSI AWAL (PRE CONFERENCE)
Nama : RIRI FITRI SARI
NIM : I4052191011
Tempat Praktik : Ruang Picu/Nicu Rsud Dr. Soedarso Pontianak
Kelompok/Periode Praktik : Kelompok 9 / 6-11 April 2020
Program Studi Profesi Ners Universitas Tanjungpura
No. Aspek yang dinilai Poin Ket.
1 2 3 4 5
1 Membuat laporan
pendahuluan (LP)
2 Menyampaikan rencana
asuhan keperawatan
3 Menyampaikan hasil asuhan
Keperawatan
4 Memberi masukan
(tanggapan, pendapat, ide)
terhadap asuhan keperawatan
yang didiskusikan
5 Memberikan respons
(kognitif dan afektif)
terhadap masukan
TOTAL NILAI

Total : ...................................................
Persentase : Total / 25 x 100 = ......................
Keterangan :
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
3 = Sedang
4 = Baik
5 = Sangat baik
Pontianak, April 2020
Mahasiswa Pembimbing Klinik

Riri Fitri Sari Irvan F. S.Kep, Ners

NIM. I4052191011 NIP. 199163092015021003

PERAN SERTA PADA KONFERENSI AKHIR (POST CONFERENCE)

Nama : RIRI FITRI SARI

( ………………………….) ( ………………………….)
NIM : I4052191011
Tempat Praktik : Ruang Picu/Nicu Rsud Dr. Soedarso Pontianak
Kelompok/Periode Praktik : Kelompok 9 / 6-11 April 2020
Program Studi Profesi Ners Universitas Tanjungpura
No. Aspek yang dinilai Poin Ket.
1 2 3 4 5
1 Membuat laporan kasus
2 Menyampaikan hasil
implementasi asuhan
Keperawatan
3 Menganalisis rasional
tindakan berdasarkan sebab
akibat
4 Memberi masukan
(tanggapan, pendapat, ide)
terhadap asuhan keperawatan
yang didiskusikan
5 Memberikan respons
(kognitif dan afektif)
terhadap masukan
TOTAL NILAI

Total : ...................................................
Persentase : Total / 25 x 100 = ......................
Keterangan :
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
3 = Sedang
4 = Baik
5 = Sangat baik
Pontianak, April 2020
Mahasiswa Pembimbing Klinik

Riri Fitri Sari Irvan F. S.Kep, Ners

NIM. I4052191011 FORMAT PENILAIAN TICNIP. 199163092015021003
Nama : RIRI FITRI SARI
NIM : I4052191011
Tempat Praktik : Ruang picu/nicu Rsud Dr. Soedarso Pontianak
Kelompok/Periode Praktik : Kelompok 9 / 6-11 April 2020
Program Studi Profesi Ners Universitas Tanjungpura
( ………………………….) ( ………………………….)
 Diskripsi
Tahapan Kriteria Skor
Kegiatan
Preparation Memiliki pengetahuan awal sesuai dengan topic dan
4
cukup untuk proses diskusi mentoring
Memiliki pengetahuan awal sesuai dengan topic namun
Prior 3
tidak memadai untuk proses diskusi mentoring
knowledge Memiliki pengetahuan awal kurang relevan dengan topic
2
dan tidak memadai untuk proses diskusi mentoring
Memiliki pengetahuan awal tidak sesuai dengan topik 1
Sumber Sumber yang dibawa sesuai dengan topic minimal 2
4
yang tepat text book dan 3 jurnal
Sumber yang dibawa sesuai dengan topik minimal 1 text
3
book dan 2 jurnal
Sumber yang dibawa sesuai dengan topic minimal 1 text
2
book dan 1 jurnal
Sumber yang dibawa tidak sesuai dengan topik 1
Tepat waktu Datang sesuai dengan yang dijadwalkan 4
Terlambat 15 menit dari yang dijadwalkan 3
Terlambat 20 menit dari yang dijadwalkan 2
Terlambat 30 menit dari yang dijadwalkan 1
Performance Penampilan rapi, tidak ketat, menutup aurat, tidak
4
transparan
Penampilan tidak rapi, tidak ketat, menutup aurat, tidak
3
transparan
Penampilan tidak rapi, ketat, menutup aurat, tidak
2
transparan
Penampilan tidak rapi, ketat, tidak menutup aurat,
1
transparan
Pelaksanaan Keaktifan Menyampaikan pendapat dan relevan dengan topic
dan diskusi selama proses diskusi 4
relevansi
Menyampaikan pendapat namun kadang-kadang
3
relevan dengan topic diskusi selama proses
Menyampaikan pendapat dan sebagian besar
2
tidak relevan dengan topic diskusi selama proses
Tidak menyampaikan pendapat selama proses diskusi 1
Feedback Aktif memberikan feedback yang membangun
4
selama proses diskusi
Aktif memberikan feedback kadang-kadang
3
membangun selama proses diskusi
Aktif memberikan feedback yang tidak membangun
2
selama proses diskusi
Tidak memberikan feedbacselama proses diskusi 1
 Menghargai Mendengarkan, memperhatikan pendapat dan merespon
pendapat 4
orang lain
Memperlihatkan 2 aspek dari 3 aspek menghargai 3
pendapat
Orang laino
Memperhatikan 1 aspek dari 2 aspek menghargai pendapat 2
orang lain
Tidak memperlihatkan sikap menghargai pendapat orang 1
lain
Menerima Mendengarkan saran, pertanyaan maupun kritik dengan
masukan dari sikap terbuka, lapang dada, dan asertif 4
orang lain
Mendengarkan saran, pertanyaan maupun kritik namun 3
aspek non verbal tidak sesuai
Mendengarkan saran, pertayaan maupun kritik menerima 2
dengan emosional
Tidak mau menerima saran, pertanyaan maupun kritik dari 1
orang lain
TOTAL SKOR

NILAI : X 100 = .....

Pontianak , April 2020

Mahasiswa Pembimbing Klinik

Riri Fitri Sari Irvan F. S.Kep, Ners

NIM. I4052191011 NIP. 199163092015021003

( ………………………….) ( ………………………….)
FORMAT PENILAIAN
SELF ASSESSMENT BEDSIDE TEACHING
Nama :
NIM :
Tempat Praktik :
Kelompok/Periode Praktik :
Program Studi Profesi Ners Universitas Tanjungpura

Berikan tanda (√) pada kolom kegiatan yang telah dilakukan.

No Komponen Dilakukan Tidak

Dilakukan

1. Menyiapkan pengetahuan, sikap dan keterampilan

mahasiswa sebelum bedside teaching dilakukan.

2. Menjelasakan tujuan belajar sebelum dilakukan

bedside teaching.

3. Memilih pasien yang spesifik dan sesuai dengan

kriteria serta target komptensi.

4. Memberitahukan mahaasiswa hal – hal yang tidak

boleh didiskusikan termasuk penggunaan alat
komunikasi selama berhadapan langsung dengan
pasien.

5. Mengalokasikan peran selama bedside teaching

berlangsung.

6. Memperkenalakan diri dan mahasiswa kepada

pasien.

7. Melakukan demonstrasi

8. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk

melakukan interaksi dan demonstrasi kepada pasien.

9. Mengobservasi dan menilai keterampilan yang

dilakukan oleh mahasiswa.

10. Membantu mahasiswa dalam menyimpulkan hasil

kegiatan yang telah dilakukan pada pasien.

11. Menanyakan masukan dari pasien mengenai

tindakan yang diberikan.

12. Memberikan feedback kepada pasien

 13. Melakukan refleksi dan memberikan feedback
kepada mahasiswa.

14. Mendampingi mahasiswa dalam proses

pembelajaran seperti menganalisis kasus yang telah
dipelajari.

15. Merencanakan tindakan perbaikkan untuk kegiatan

yang akan datang.

Total nilai : Jumlah Skor /15x100 =

FORMAT PENILAIAN
JOURNAL READING

Nama : RIRI FITRI SARI

NIM : I4052191011
Tempat Praktik : Ruang PICU/NICU Rsud Dr. SOEDARSO PONTIANAK
Kelompok/Periode Praktik : Kelompok 9 / 6-11 April 2020
Program Studi Profesi Ners Universitas Tanjungpura

1 2 3
NO Aspek Penilaian (Kurang) (Sedang) ( Baik )

1 Sumber jurnal yang tepat      

2 Keaktifan dan relevansi Jurnal      

3 Kemampuan pengetahuan      

4 Mampu menyampaikan dengan baik      

5 Feedback      

6 menghargai dan menerima masukan orang lain      

Nilai= jumlah skor/18* 100%

Singkawang, April 2020

Pembimbing Klinik/ pembimbing Akademik

FORMAT PENILAIAN PJBL (PROJECT BASE LEARNING)

Nama : RIRI FITRI SARI
NIM : I4052191011
Tempat Praktik : Ruang PICU/NICU Rsud Dr. Soedarso Pontianak
Kelompok/Periode Praktik : Kelompok 9 / 6-11 April 2020
 Program Studi Profesi Ners Universitas Tanjungpura
No Aspek yang dinilai Nilai
Nilai
Maksimal
1 Pendahuluan
a. Kemampuan memaparkan dengan jelas
latarbelakang berkaitan dengan proyek inovasi
yang diambil 10
b. Menyebutkan tujuan dengan jelas
c. Memaparkan dengan tepat manfaat dari proyek
tersebut
2 Landasan teori
a. Menjelaskan dengan rinci landasan konsep
berkaitan dengan proyek inovasi 30
b. Menggunakan sumber yang valid
3 Metode
Menjelaskan dengan rinci dan sistematis motode 20
yang digunakan dalam pelaksanaan proyek yang
dibuat
4 Hasl dan Pembahasan
a. Mampu menjelaskan dengan rinci hasil yang
diperoleh dari proyek inovasi yang dilakukan 30
b. Kemampuan menganalisis hasil dari inovasi
tersebut
5 Referensi
Ketepatan referensi yang digunakan dan tahun 10
referensi yang digunakan
Jumlah 100

Pontianak , April 2020

Mahasiswa Pembimbing Klinik

Riri Fitri Sari Irvan F. S.Kep, Ners

NIM. I4052191011 NIP. 199163092015021003

FORMAT PENILAIAN
( ………………………….) SELF ASSESSMENT BEDSIDE
TEACHING

Nama :
NIM :