Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR TANDA TERIMA STIKER PARKIR

MAHASISWA
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Nama :
NIM/NIP :
Fakultas :
Alamat :
Jenis Kendaraan : Sepeda Motor / Mobil*

Nomor Stiker :
(diisi oleh petugas fakultas sesuai nomor stiker yang diberikan)

yang menerima

-------------------------------------
Keterangan :
* Coret yang tidak dipilih
Harus dilampiri copy STNK

Anda mungkin juga menyukai