Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Garut
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2020
NO LAPORAN : 2633724001

1. Nama Lengkap : PUSPITA LIGAR MEILANI, NPWP : 91.286.873.4-443.000

2. Nomor KTP : 3205356305950001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : GARUT, 23 Mei 1995
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 199505232019032011
8. Pangkat : Penata Muda III/a Mulai tanggal 01 Maret 2019
9. Jabatan : Guru kelas ahli pertama Mulai tanggal 01 Maret 2019
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : Koordinator Wilayah Bidang Pendidikan Kecamatan Cisewu
12. Alamat
- Kantor : Jl. Purwhabhakti Cisewu - Garut Kode Pos 44166
- Rumah : KP. PASIR ASTANA RT 01 RW 02 Desa Karangsewu Kec. Kode Pos 44166
Cisewu
13. No. Telepon : 0822 1450 0483
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 70.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 20.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 90.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 5.893.492,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -5.803.492,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 36.467.136,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 24.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 60.467.136,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 30.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 12.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 42.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 18.467.136,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

PUSPITA LIGAR MEILANI,

NIP 199505232019032011

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Kp. Pasir Astana RT 01
ASEP IRAWAN / Istri / / RW 02 Desa
1 Tanah 200 m2 2015 10.000.000,00 20.000,00
Suami Karangsewu Kec.
Cisewu Kab. Garut
Kp. Pasir Astana RT 01
PUSPITA LIGAR
/ RW 02 Desa
2 Bangunan 12 m2 MEILANI / Yang 2016 100.000.000,00 50.000,00
Karangsewu Kec.
Bersangkutan
Cisewu Kab. Garut
JUMLAH 110.000.000,00 70.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
PUSPITA LIGAR
Z 5165 DAB / HONDA /
1 Sepeda Motor MEILANI / Yang 2018 15.000.000,00 20.000,00
SUPRA X 125 / 2018
Bersangkutan
JUMLAH 15.000.000,00 20.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan

Hal. 2
(1) (2) (3) (4) (5)
PUSPITA LIGAR
1 MEILANI / Yang ADIRA FINANCE 026120113961 5.893.492,00
Bersangkutan
JUMLAH 5.893.492,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
30.952.800,00 3.600.000,00 3.714.336,00 1.800.000,00 36.467.136,00
JUMLAH 36.467.136,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 ASEP IRAWAN Wiraswasta 24.000.000,00
JUMLAH 24.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
KP. PASIR ASTANA RT
GARUT / 07 Juni GARUT / 26 Juli 01 / RW 02 DESA
ASEP IRAWAN Wiraswasta
1991 2016 KARANGSEWU KEC.
CISEWU KAB. GARUT

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
KP. PASIR ASTANA RT
MIKHAYLA
GARUT / 16 April 01/ RW 02 DESA
1 ANNASTASYA P BELUM BEKERJA
2017 KARANGSEWU KEC.
IRAWAN
CISEWU KAB. GARUT

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PUSPITA LIGAR MEILANI,

No. KTP : 3205356305950001

Tempat/Tanggal
: GARUT, 23 Mei 1995
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Muda III/a / Guru kelas ahli pertama

Alamat : KP. PASIR ASTANA RT 01 RW 02 Desa Karangsewu Kec. Cisewu

NPWP : 91.286.873.4-443.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

PUSPITA LIGAR MEILANI,

NIP 199505232019032011

Hal. 4