SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PEMASANGAN

PITA KUNING
RS RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA
Jl. Raya Parung Km. 42 Kec. Kemang Kab. Bogor 16310

Bismillahirahmannirahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Tujuan Poliklinik :
Nama keluarga pasien : (diisi jika pernyataan diberikan oleh orang lain)
Hubungan dengan pasien : (diisi jika pernyataan diberikan oleh orang lain)

Menyatakan tidak bersedia memakai penanda pasien beresiko jatuh (pita kuning) pada saya/ keluarga saya*,
karena…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Saya telah mendapat penjelasan dari petugas mengenai maksud, tujuan dan manfaat pemakaian pita kuning.
Saya bersedia menangung segala resiko yang mungkin terjadi pada saya/ keluarga saya* dikarenakan tidak
memakai penanda tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor,………….…………….……
Pemberi Pernyataan, Saksi

Nama dan TTD Pasien/ Keluarga* Nama dan TTD Petugas

Mengetahui,

Nama dan TTD Danru

Keterangan :
*) coret yang tidak perlu