Tgl Pelayanan : April 2020

Kategori Pasien : Dewasa

Jenis Kelamin : Wanita
ISI DATA DASAR PASIEN
Ny. M; 39 tn; 160 cm; 50 kg
DIAGNOSIS :
Other female pelvic inflammatory diseases
TINDAKAN MEDIS :
-
ISI DATA PENATALAKSANAAN :
Farmakologi :
Ondansetron tab 3 x 4 mg
Asam folat 1 x 400 mcg
Sulfas ferrous 1 x 300 mg
Mediamer B6 3 x 1 tab
Antasida Syr 3 x 1 Cth
Non Farmakologi :
Istirahat yang cukup
Hindari pencetus untuk terjadinya mual dan muntah seperti aroma atau bau yang tidak
mengenakkan.
Mengatur pola makan ( jumlah, jenis, dan frekuensi ) dengan makan sesering mungkin dalam
porsi sedikit-sedikit.
Minum obat sesuai anjuran
ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT :
RPS : Os datang dengan keluhan mual dan muntah yang sudah dirasakan sejak 1 bulah terakahir
dan semakin memberat dalam 1 minggu terakahir. Mual dan muntah terjadi hampir sepanjang
hari namun dirasakan memberat terutama pagi hari. Muntah sebanyak > 5 kali per hari dengan
volume ± ½ - ¾ gelas. Isi muntahan berupa makanan dan minuman yang dikonsumsi
sebelumnya, pada muntahan tidak terdapat darah. Keluhan mual dan muntah semakin bertambah
berat bila setelah makan dan minum, dan berkurang saat istirahat. Selain itu os juga mengeluh
badan terasa lemas sehingga tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya, bibir
terasa kering, nafsu makan dirasakan menurun. BAB dan BAK dirasakan agak jarang. Os juga
mengeluhkan nyeri ulu hati, berat badan terjadi penurunan, 2 minggu yang lalu Os menimbang
BB 47 kg dan pada saat ini BB turun menjadi 42 kg. Os mengaku tidak ada permasalahan dalam
kehidupan rumah tangganya maupun pekerjaannya.
RPT : Os sering menderita sakit maag sebelum hamil. Tekanan darah tinggi (-), DM (-)
RPO : tidak ada
RPK : Ibu Os juga mengalami mual dan muntah dalam kehamilan
Riwayat Obstetri :

 Hamil pertama : hamil sekarang (G1P0A0)

 HPHT : 04-02-2020
 TP : 28-11-2020
 UK : 8-9 mgg

Riwayat ANC : Os memeriksakan kehamilan di puskesmas sebanyak 1 kali

Riwayat Imunisasi : tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg
HR : 98 x/i
RR : 21 /i
Temp : 36,3 oC

Kepala dan Leher :

Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebral -/-, pembesaran KGB (-).

Thoraks :
Inspeksi : bekas luka (-), retraksi (-)
Perkusi : sonor +/+
Palpasi : pengembangan dada simetris +/+, fremitus (+) normal
Auskultasi :
Cor : S1 S2 reguler, bising jantung (-)
Pulmo : vesikuler +/+, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen :
Bekas operasi (-), TFU tidak teraba, bising usus (+), nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas :
Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang
Hb : 11,2 gr/dL
Hct : 32,7 %
PLt : 235 x 103 /mm3
WBC : 7,4 x 103 /mm3
ISI DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA
-