SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionaire)

Mengetahui Fungsi Intelektual Manula

Nama Klien/Pasien : TB/BB : cm/Kg

Tanggal : Agama :
Alamat : Suku :
Jenis Kelamin :L/P Gol Darah : O / AB / A / B
Umur : th Pendidikan :

SKORE NO. PERTANYAAN JAWABAN

+ -

1. Tanggal, Bulan dan Tahun berapa hari ini ? Tgl : Bln : Th:

2. Hari apa sekarang ini ?

3. Apa nama tempat ini ?

4. Apa nama jalan rumah dan nomor rumah Anda ?

5. Berapa umur Anda ?

6. Kapan Anda lahir ?

7. Siapa presiden Indonesia sekarang ?

8. Siapa presiden sebelumnya ?

9. Siapa nama kecil ibu Anda ?

10. Sebutkan angka dengan kurangi 3 dari angka

20 ?
 INDEKS KATZ
(Indeks Kemandirian Aktivitas Hidup Sehari-hari)

Nama Klien/Pasien : TB/BB : cm/Kg

Tanggal : Agama :
Alamat : Suku :
Jenis Kelamin :L/P Gol Darah : O / AB / A / B
Umur : th Pendidikan :

Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar kecil, berpakaian
dan mandi
B Kemandirian semua aktivitas hidup, kecuali satu dari fungsi tersebut.

C Kemandirian semua aktivitas hidup, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan

D Kemandirian semua aktivitas hidup, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan
E Kemandirian semua aktivitas hidup, kecuali mandi, berpakaian, kamar kecil
dan satu tambahan
F Seperti E tetapi ditambah berpindah dari suatu tempat dan satu fungsi
tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E atau F
 MINI MENTA STATE EXAM (MMSE)
Menguji Aspek Kognitif dari Fungsi Mental

Nama Klien/Pasien : TB/BB : cm/Kg

Tanggal : Agama :
Alamat : Suku :
Jenis Kelamin :L/P Gol Darah : O / AB / A / B
Umur : th Pendidikan :

Nilai Pertanyaan
Max Client
Orientasi
5 Tahun, musim, tanggal, hari, bulan apa sekarang ?
5 Dimana kita, negara bagian, wilayah, kota, tempat, lantai ?
Registrasi
3 Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing objek.
Tanyakan ke 3 obyek tersebut setelah ditunjukkannya dan
disebutkannya
Perhatian dan Kalkulasi
5 Seri 7 pertanyaan. Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja “kata” ke
belakang
Mengingat
3 Minta untuk mengulang ke tiga objek diatas. Berikan 1 poin untuk
setiap kebenaran
Bahasa
9 Menggunakan pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut; tak-ada-jika-dan-atau-tetapi (1 poin)
Nilai Total
 INVENTARIS DEPRESI BACK
Mengetahui Tingkat Depresi Manula (Beck & Deck,1972)

Nama Klien/Pasien : TB/BB : cm/Kg

Tanggal : Agama :
Alamat : Suku :
Jenis Kelamin :L/P Gol Darah : O / AB / A / B
Umur : th Pendidikan :
Skore Uraian

A. Kesedihan

3 Saya sangat sedih / tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya.

2 Saya galau /sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya

1 Saya merasa sedih atau galau

0 Saya tidak merasa sedih

B. Pesimisme

3 Saya merasa, bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik

2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan.

1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan

0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan

C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua
2 Melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya merasa tidak akan gagal
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya sangat merasa bersalah
1 Saya merasa tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membenuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
H. Menarik Diri Dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka.
2 Saya telah kehilangan semua minat dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa ada perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan tidak
 menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan

3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu

1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.

0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya

M. Anoreksia

3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali

2 Napsu makan saya sekarang sangat memburu.

1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya

0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

PENILAIAN

0~4 Depresi tidak ada atau minimal

5~7 Depresi Ringan

8 ~ 15 Depresi Sedang

16 < Depresi Berat

APGAR Manula
Alat Sekrening Singkat Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Manula
Nama Klien/Pasien : Tanggal :
Jenis Kelamin :L/P Umur : th
Agama : TB/BB : cm/Kg
Pendidikan : Suku :
Alamat : Gol Darah : O / AB / A / B

No Uraian Fungsi Skore

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali bergabung dengan Adaptasi
keluarga (teman-teman) untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya membicarakan Partnership
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan
saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman) saya menerima dan Growth
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau
arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya Affection
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi saya,
seperti marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya Resolve
menyediakan waktu bersama-sama

1. Probelma sexual
Ny/Tn : ...
No Uraian SKORE

3 2 1 0

1 2 3 4 5 6

1 Apakah Kakek kehilangan minat terhadap

seks

2 Apakah Kakek tidak terangsang oleh

pasangan /istri

3 Apakah Kakek tidak mengalami ereksi di

pagi hari

4 Apakah Kakek merasakan kegagalan dalam

aktivitas seksual

5 Apakah Kakek mengalami masalah ereksi

dalam hubungan seksual

2. Problema Psikologis
Ny/Tn : ...

No Uraian SKORE
 3 2 1 0

1 2 3 4 5 6

1 Apakah Kakek menjadi mudah

pelupa

2 Apakah Kakek sukar

berkonsentrasi dengan baik

3 Apakah Kakek cemas tanpa

alasan tertentu

4 Apakah Kakek merasa menjadi

mudah pemarah

5 Apakah Kakek kehilangan

minat terhadap pekerjaan

3. Problema Fisik
Ny/Tn : ...
 N Uraian SKORE
o
3 2 1 0

1 2 3 4 5 6

1 Apakah Kakek menjadi stamina

berkurang

2 Apakah Kakek merasa

kehilangan tenaga

3 Apakah Kakek mempunyai

masalah tidur

4 Apakah Kakek kehilangan nafsu

makan

5 Apakah Kakek menderita nyeri

tulang dan sendi

4. Problema Vasomotor
Ny/Tn : ...
N Uraian SKORE
o
3 2 1 0

1 2 3 4 5 6

1 Apakah Kakek mengalami

jantung mudah berdebar-debar

2 Apakah Kakek merasa wajah

terasa panas tanpa sebab

3 Apakah Kakek keringat

berlebihan

4 Apakah Kakek tekanan darah

meningkat dari normal

5 Apakah Kakek mempunyai nadi

lebih dari 70 x per menit