Kedeputian Wilayah REGIONAL XI - DENPASAR

Kantor Cabang ATAMBUA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 024510020420P000001

024510020420P000001
FKTP : KOLBANO(02451002)

Kabupaten / Kota :
KAB. T.T.S SOE(0245)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD SOE

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : YELLENTHRIVENA NEOLAKA Umur : 20 Tahun : 03-Jan-2000

No. Kartu BPJS : 0000147143698 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Other specified anaemias (D64.8)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 01 April 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 01-Apr-2020

Jadwal Praktek : Rabu : 07:00 - 14:00

Tail Thomson Nakamnanu
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 29-Jun-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : YELLENTHRIVENA NEOLAKA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)