Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan dengan

Gangguan Sistem : Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

1. Pengkajian
A. Identitas Diri Klien

Nama : Tn “S”

Tempat/Tanggal Lahir : Banyumas, 14 Oktober 1974

Umur : 45 Tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pendidikan : SMP

Suku : JAWA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Tanggal Masuk RS : 25 November 2019

Sumber Informasi : Pasien dan keluarga

Status Perkawinan : Kawin

B. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan utama
Pasien mengeluh lemah.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD pada hari senin tanggal 25 November 2019 pada
pukul 15:00 WIB dengan keluhan utama lemas, mual, dan perut terasa sakit,
TTV TD : 100/60 , S : 39°C , RR : 102x/menit , N : 23x/menit, pasien terpang
 infus Rl 20tpm. Kemudian pada pukul 21:30 WIB pasien dipindahkan ke
ruangan camar bawah.

P = Nyeri
Q = Seperti diremas
R = Perut
S=4
T = Sewaktu-waktu
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah sakit Ambeien.

d. Riwayat penyakit keluarga

Genogram:

Keterangan

: Laki-Laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

: Garis Perkawinan

: Tidak diketahui
 : Garis Keturunan

: Garis keluarga

Riwayat penyakit keluarga :

- Hipertensi

C. DATA PENGKAJIAN
1. ASPEK BIOLOGIS

Data - Pasien mengatakan badanya lemas.

subyektif - Pasien mengatakan mual.
Tgl - Pasien mengatakan susah BAB

26-11-2019

Data - Pasien tampak lemas hanya tidur.

Obyektif - Pasien perutnya kembung.
- Pasien tampak pucat.

Tgl - BB sebelum sakit 58 kg setelah sakit turun menjadi 55 kg.

TTV =
26-11-2019
TD : 100/60
S : 38°C
RR : 98x/menit
N : 22x/menit
 2. ASPEK FISIK (AKTIFITAS & GERAK)

Data - Pasien mengatakan tidak bias beraktivitas seperti biasa.

subyektif - Pasien mengatakan lemas dan susah BAB.
Tgl

26-11-2019

Data - Pasien hanya berbaring di tempat tidur.

Obyektif - Pasien tampak lemas dan segala aktifitasnya dibantu oleh
keluarga.
TTV =
Tgl TD : 100/60
S : 38°C
26-11-2019 RR : 98x/menit
N : 22x/menit

3. Aspek Psikologis (Nyeri, Hospitalisasi, Support Sistem, dll)

Data - Pasien mengatakan sering memikirkan perekonomian

subyektif keluarga.
Tgl - Pasien banyak memikirkan tentang masa depan anak-anaknya.

26-11-2019 - Pasien mengatakan nyeri pada perutnya.

Data - Pasien tampak cemas.

Obyektif - Pasien tampak lemas.
- Pasien selalu didampingi keluarganya.
P = Nyeri
Q = Seperti diremas
Tgl
R = Perut
26-11-2019
S=4
 T = Sewaktu-waktu

4. Aspek Sosial (Hubungan & Interaksi sosial disekitar Lingkungan)

Data - Pasien mengatakan mengikuti organisasi keagamaan di

subyektif lingkungannya.
Tgl - Pasien mengatakan aktif ketika ada kegiatan di RT nya.

26-11-2019 - Pasien mengatakan mengikuti gotong royong.

Data - Pasien mudah beradaptasi dengan perawat di ruangan.

Obyektif - Pasien kooperatif
Tgl

26-11-2019

5. Aspek Spiritual
a. Hasil (H)
DS :
- Pasien mengatakan selalu ada dukungan dari keluarga.
- Pasien mengatakan semangat untuk sembuh.
DO :
- Pasien selalu ditemani oleh keluarganya.
- Pasien selalu meminum obat dan menghabiskan makanannya.
b. Organized (O)
DS :
- Pasien mengatakan mengikuti organisasi di desanya.
- Pasien mengatakan rajin beribadah di masjid.
DO :
- Pasien terlihat religious
 ` - Pasien terlihat percaya diri

c. Personal (P)
DS :
- Pasien mengatakan selalu berdoa untuk kesembuhannya.
- Pasien selalu berdoa untuk keluarganya.
DO :
- Pasien terlihat berdoa dengan khusyu.
- Pasien berdoa setiap sehabis sholat.
d. Effect €
DS :
- Pasien mengatakan harta yang paling berharga adalah
keluarga.
- Pasien mengatakan solat setiap waktu.
DO :
- Pasien tampak rajin dalam beribadah.
- Pasien sangat dekat dengan keluarganya.

D. Laboratorium :

PEMERIKSAAN NILAI PEMERIKSAAN

NO INTERPRETASI HASIL
TANGGAL JENIS NORMAL HASIL
1. 26-11-2019 Hemoglobin 14,0 - 18,0 5,6 Rendah
2. 26-11-2019 Leukosit 4,8 - 10,8 19,43 Tinggi
3. 26-11-2019 Hemotokrit 42,0 – 52,0 19,6 Rendah
4. 26-11-2019 Eritrosit 4,7 – 6,1 2,73 Rendah
5. 26-11-2019 Trombosit 150 - 450 1439 Tinggi
 E. Pengobatan :

- Transfusi PRC

- Dulcolac = 1x1

- RL = 20 tpm

Injeksi

- ketorolac 3x sehari dengan dosis 30 m/12jam

- Ranitidin 2x sehari dengan dosis 50m/12jam

- Ceftriaxone 2x sehari dengan dosis 19m/12jam

- Furosemid 2x1

- Pamol Infus hanya diberikan saat badan panas berlebih 100 mg

Oral

- MsT = 2x1

F. Hasil pemeriksaan diagnostik:

- Laboratorium
- Radiologi
- ESG
 G. Analisa Data

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF PROBLEM ETIOLOGI

1. DS : - Pasien mengatakan badannya Nutrisi kurang dari Asupan nutrisi

Lemas. kebutuhan tubuh. kurang.
- Pasien mengatakan mual.
- Pasien mengatakan susah BAB.

DO : - Pasien tampak lemas dan hanya

tidur
- Pasien perutnya kembung
- Pasien tampak pucat
- BB sebelum sakit 58 kg setelah
sakit turun menjadi 55 kg.
TTV = TD : 100/60
S : 38°C
RR : 98x/menit
N : 22x/menit

2. DS : - Pasien mengatakan tidak bisa Intoleransi aktifitas . Hipersensitivitas

beraktifitas sepeti biasa. otot.
- Pasien mengatakan lemas dan
susah BAB
DO : - Pasien hanya berbaring di tempat
tidur.
- Pasien tampak lemas dan segala
aktifitasnya dibantu oleh keluarga.
TTV = TD : 100/60
S : 38°C
RR : 98x/menit
N : 22x/menit

Daftar Diagnosa Keperawatan

1) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan nutrisi kurang.

2) Intoleransi aktifitas b.d hipersensitivitas otot .
2. PERENCANAAN

Nama : Tn “S” Ruang : Camar B Umur : 45 Th Tanggal Pengkajian : 27-11-2019

Dx 1 : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan nutrisi kurang.

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)
1. 1. DS : - Pasien mengatakan badannya Indikator Awal Target Managemen nutrisi :
Lemas. - Nafsu makan 2 4 O : Monitor kalori dan asupan makanan
- Pasien mengatakan mual. pasien meningkat.
N : tentukan status gizi dan kemampuan
- Pasien mengatakan susah BAB.
TGL - Makanan yang 1 5 pasien untuk memenuhi kebutuhan
DO : - Pasien tampak lemas dan hanya disediakan habis.
27- gizi.
11- tidur - Makan sesuai 2 5
E : Judul jurnal (Hubungan Konsumsi Zat
2019 - Pasien perutnya kembung yang dianjurkan.
Besi dengan Kejadian Anemia).
- Pasien tampak pucat
Skala : C : Beri obat obatan sebelum makan (
- BB sebelum sakit 58 kg setelah
1 : Sangat Berat
sakit turun menjadi 55 kg. penghilang rasa sakit, anti ematik).
2 : Berat
TTV = TD : 100/60 3 : Sedang
S : 38°C 4 : Ringan
5 : Tidak Terasa
RR : 98x/menit
N : 22x/menit
 2. PERENCANAAN

Nama : Tn “S” Ruang : Camar B Umur : 45 Th Tanggal Pengkajian : 27-11-2019

Dx 2 : Intoleransi aktifitas b.d hipersensitivitas otot.

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)

2. 1. DS : - Pasien mengatakan tidak bisa Indikator Awal Target O= mengidentifikasi defisit tingkat
beraktifitas sepeti biasa. 2 4 aktifitas
- Kemudahan
- Pasien mengatakan lemas dan dalam N= menganjurkan pasien untuk
susah BAB melakukan
TGL DO : - Pasien hanya berbaring di tempat aktifitas. meningkatkan latihan fisik(duduk,berdiri)

27- tidur. E= menjelaskan metode aktifitas fisik sehari

- Kekuatan tubuh 2 4
11- - Pasien tampak lemas dan segala
meningkat. hari.
2019 aktifitasnya dibantu oleh
keluarga. Skala : C= mengkolaborasi dengan keluarga dalam
TTV = TD : 100/60 melakukan aktifitas pasien.
1 : keluhan sangat berat
S : 38°C
2 : keluhan berat
RR : 98x/menit
3 : keluhan sedang
N : 22x/menit
4 : keluhan ringan

5 : tidak adakeluhan
 3. IMPLEMENTASI

Nama : Tn “S” Umur : 45 Th Ruang : Camar B

Dx Kep : 1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan nutrisi kurang.

2. Intoleransi aktifitas b.d hipersensitivitas otot.

NO HARI/TGL/
IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX WAKTU
1. Kamis 28- Managemen nutrisi : - Pasien mengerti instruksi
11-2019
O : Monitor kalori dan asupan makanan perawat.
pukul 09:30
WIB N : tentukan status gizi dan kemampuan - Pasien mengikuti

pasien untuk memenuhi kebutuhan instruksi perawat.

- Pasien dan keluarga
gizi.
mengetahui apa yang
E : Bantu pasien dalam menentukan
diajarkan perawat.
pedoman/piramida makanan yang
- Pasien mengerti dan
paling cocok dalam pemenuhan
patuh untuk meminum
kebutuhan nutrisi.
obat.
C : Beri obat obatan sebelum makan

( penghilang rasa sakit, anti ematik)

2. Kamis 28- O= mengidentifikasi defisit tingkat

11-2019 - Pasien mengikuti
pukul 09:30 aktifitas
instruksi perawat
WIB N= menganjurkan pasien untuk
- Pasien kooperatif.
meningkatkan latihan - Pasien dan keluarga
fisik(duduk,berdiri) mengetahui apa yang
E= menjelaskan metode aktifitas fisik diajarkan perawat.
sehari hari.

C= mengkolaborasi dengan keluarga

dalam melakukan aktifitas pasien.

Implementasi (isi jurnal)

Dx 1. . Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan nutrisi kurang.

P (Patient) : Anemina defisiensi besi

I (Intervensi) : Transfusi PRC, pemasangan infus RL 20 tpm

C (Control) : Memonitor kalori dan asupan makanan

O (Out come) : mengidentifikasi defisit tingkat aktifitas

Dx 2. . Intoleransi aktifitas b.d hipersensitivitas otot.

P (Patient) : Anemina defisiensi besi

I (Intervensi) : : Beri obat obatan sebelum makan (penghilang rasa sakit, anti ematik).

C (Control) : mengkolaborasi dengan keluarga dalam melakukan aktifitas pasien.

O (Out come) : mengidentifikasi defisit tingkat aktifitas

 4. EVALUASI ( SOAP / Sheif)

Nama : Tn “ S” Umur : 45 Tahun Ruang : Camar B

Dx Keperawatan : 1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan nutrisi kurang.

HARI/TGL/
NO Dx Catatan Perkembangan (SOAP) PARAF
WAKTU
1. Kamis 28-11-2019 pukul S : Pasien mengatakan lemasnya berkurang dan sudah
14:00 WIB
bisa sedikit beraktifitas.

O : Pasien tampak lemas

TD : 110/80

S : 37°C

RR : 22x/menit

N : 98x/menit

A : masalah belum teratasi

Indicator Awal Sekarang Target

- Nafsu makan 2 3 4
pasien
meningkat.
- Makanan yang 1 3 5
disediakan
habis.
- Makan sesuai 2 4 5
yang
dianjurkan.

P : Lanjutan Intervensi

- Monitor TTV.

- Anjurkan pasien untuk makan sesuai dengan

piramida makanan yang diberikan.
- Kolaborasi dengan medis.
 5. EVALUASI ( SOAP / Sheif)

Nama : Tn “ S” Umur : 45 Tahun Ruang : Camar B

Dx Keperawatan : 2. Intoleransi aktifitas b.d hipersensitivitas otot.

HARI/TGL/
NO Dx Catatan Perkembangan (SOAP) PARAF
WAKTU

2. Kamis 28-11-2019 pukul S= -Pasien mengatakan susah bergerak.

18:00 WIB
-Pasien mengatakan nyeri pada perut berkurang.

O= -pasien bad rest dan semua aktifitasnya dibantu

oleh keluarga.

-tekanan darah pasien normal

TD : 110/80 P : Nyeri

S : 37°C Q : seperti diremas remas

RR : 22x/menit R : Perut

N : 98x/menit S:4

T : Sewaktu-waktu

A=

Indicator Awal Sekarang Target

- Kemudahan 2 3 4
dalam
melakukan
aktifitas.
- Kekuatan tubuh 2 4 5
meningkat.

P : Lanjutan Intervensi

- Memonitor TTV
- Anjurkan ROM dan tirah baring.
- Monitor input dan output cairan
Komplikasi Kasus

Dx 1. . Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan nutrisi kurang.

1. sakit kepala : penting untuk mencukupi kebutuhan zat besi dalam tubuh yang
terkandung dalam makanan

Prognosis Kasus

Dx 1. . Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan nutrisi kurang.

apabila tidak dilakukan pemenuhan nutrisi dengan baik akan mengakibatkan terjadinya
gejala pusing berkunang-kunang. Setelah melakukan pemberian nutrisi dapat mencegah
terjadinya pusing berkunang-kunang