Anda di halaman 1dari 36

Farmakoterapi

Penyakit lupus
By
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc.

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 1


Definisi
 Sistemik Lupus Eritematous (SLE)  penyakit
autoimun yang menyebabkan inflamasi kronis
 SLE adalah penyakit autoimun, dimana antibodi
abnormal berlebihan diproduksi oleh Sistem
kekebalan tubuh pasien disfungsional
menyalahartikan sel-sel tubuh untuk musuh, secara
langsung atau tidak langsung menyerang organ
dan jaringan yang menyebabkan peradangan
kronis.
 Penyakit ini terjadi dalam tubuh akibat sistem
kekebalan tubuh salah menyerang jaringan sehat. 2
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc
Prevalensi
 Perbandingan antara perempuan dan laki-
laki  10 : 1.
 SLE menyerang perempuan pada usia
produktif, puncak insidennya usia antara 15-
40.

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 3


Faktor Risiko
 Umur  Suku bangsa:
 Jenis Kelamin  SLE lebih umum terjadi
(Perempuan: laki-laki = pada orang-orang Asia
dan Afrika daripada
1:10)
orang Kaukasia.
 Hormon Estrogen  Genetik
 Konsumsi Obat Defisiensi gen HLA-DR2,
 Anti HTNhidralazin HLA-DR3 atau komplemen
(jarang) C4. Anggota keluarga pasien
 Sedatifklorpromazin SLE memiliki kesempatan
(jarang) lebih tinggi untuk
mendapatkan penyakit ini.
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 4
 Semua organ dan jaringan mungkin terkena
SLE kulit, persendian dan ginjal.
 Pada kasus yang seriusgagal ginjal akut
 Jika ada kerusakan pada sistem saraf
pusatbisa mengakibatkan penyakit jiwa,
epilepsi atau stroke.

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 5


Patofisiologi
 Patogenesis SLE terdiri dari tiga fase, yaitu fase inisiasi,
fase propagasi, dan fase puncak (flares).
 Inisiasi
 Inisiasi kematian sel secara apoptosis dalam konteks
proimun.
 Fase Propagasi
 ditandai dengan aktivitas autoantibodi dalam
menyebabkan cedera jaringan.

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 6


Next...
 Autoantibodi pada lupus dapat menyebabkan
cedera jaringan dengan cara
 (1) pembentukan dan generasi kompleks imun,

 (2) berikatan dengan molekul ekstrasel pada


organ target dan mengaktivasi fungsi efektor
inflamasi di tempat tersebut, dan
 (3) secara langsung menginduksi kematian sel
dengan ligasi molekul permukaan atau penetrasi
ke sel hidup.
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 7
 Fase puncak (Flares)
merefleksikan memori imunologis, muncul
sebagai respon untuk melawan sistem
imun dengan antigen yang pertama
muncul.
Apoptosis tidak hanya terjadi selama
pembentukan dan homeostatis sel namun
juga pada berbagai penyakit, termasuk
SLE.
Jadi, berbagai stimulus dapat
memprovokasi puncak penyakit
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 8
Manifestasi Klinik
 Manifestasi klinis  Pada kasus yang
yang paling sering lebih berat, SLE bisa
dijumpai adalah : menyebabkan
skin rash, nefritis,
arthritis, masalah neurologi,
dan lemah. anemia, dan
trombositopenia.

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 9


Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 10
Manifestasi Konstitusional
 Demam  Berat badan <<
 (biasa muncul pada  dapat timbul awal
SLE aktif), bisa karena penyakit,
akibat infeksius  Berat badan >>,
terutama pada pasien  khususnya pada
dengan terapi pasien yang diterapi
imunosupresi atau dengan
karena infeksi glukokortikoid,
pneumonia.
 Kelelahan dan malaise
(>> keparahan Penyakit)
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 11
Manifestasi Mukokutan
 Fotosensitivitas (exagerrated
 pembentukan ruam, sunburn),
 eksaserbasi ruam  gatal atau parestesis
yang telah ada setelah terpajan sinar
sebelumnya, matahari atau
 reaksi terhadap sinar
sumber cahaya
matahari yang buatan.
berlebihan

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 12


 Ruam berbentuk kupu-
kupu yang khas, yaitu
ruam kemerahan di
area malar pipi dan
persambungan hidung
yang membagi lipatan
nasolabial, lebih dikenal
sebagai malar rash atau
butterfly rash.
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 13
 Plak eritematosa
dengan adherent scale dan telangiektasis
umumnya terdapat di wajah, leher, dan kulit
kepala.
 Lupus kutis akut
dalam bentuk eritema inflamasi yang jelas
dapat dipicu oleh pajanan sinar ultraviolet.
 Lesi lupus subakut dan kronik
lebih sering ditemukan di kulit yang terpajan
sinar matahari dalam waktu lama (lengan
depan, daerah V di leher)
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 14
 Alopesia
dapat timbul akibat lesi pada kulit
kepala, namun biasanya muncul pada
puncak SLE.
 Ulkus oral dan nasal
 Mata dan mulut kering (sindrom Sicca)
disebabkan oleh inflamasi autoimun pada
kelenjar lakrimal dan saliva

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 15


Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 16
Manifestasi Muskuloskeletal
 Kelemahan otot  Nyeri pada sendi
biasanya dan Ruptur Nyeri pada sendi
tendon jari pada kedua
akibat terapi tangan yang tidak
glukokortikoid disertai dengan
atau antimalaria gangguan
 Artritis pergerakkan.
 Artralgia dan mialgia
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 17
Manifestasi Paru
 Nyeri dada khas pleuritik, rub, dan efusi
 Infeksi parenkim paru, pneumonitis atau
alveolitis, dan dibuktikan dengan batuk,
hemoptisis, serta infiltrate paru (jarang)
 Perdarahan alveolus difus dapat timbul
dengan atau tanpa pneumonitis akut
 Emboli paru rekuren disebabkan oleh
antibody antifosfolipid
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 18
Manifestasi Ginjal
 Nefritis lupus dan
 Gambaran klinis ditandai  hiperkoagulasi; atau
 proteinuria ringan dan sindrom nefritik,
hematuria dengan hipertensi,
mikroskopik;  sedimen eritrosit atau
 Sindrom nefrotik, kristal eritrosit pada
dengan proteinuria sediaan sedimen urin, dan
berat,  Penurunan laju filtrasi
 hipoalbuminemia, glomerulus progresif
 edema perifer,
dengan peningkatan
kreatinin serum dan
 hipertrigliseridemia,
uremia
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 19
Manifestasi Neurologis dan Psikiatrik

 Meningitis asepsis atau meningoensefalitis,


 kejang,
 stroke,
 Sakit kepala lupus yang berat dan menyerupai
migren yang hanya responsif terhadap
glukokortikoid merupakan kasus yang jarang.
 Neuropati kranial dan perifer
 dapatterjadi dan dapat menggambarkan vaskulitis
pembuluh darah kecil atau infark.
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 20
Hematologic disorder
 Hemolytic anemia or leukopenia (<4000/μL)
or lymphopenia (<1500/μL) or
thrombocytopenia(<100,000/μL) in the
absence of offending drugs

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 21


Terapi Non Farmakologi
 Menghindari sinar matahari atau menutupinya
dengan pakaian yang melindungi dari sinar
matahari  cegah masalah yang disebabkan
fotosensitif.
 BB <<  Px Obesitas

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 22


Terapi Farmakologi
 Glucocorticoids  Dapsone
 Antimalarials  Intravenous
 Cyclophosphamide immunoglobulin
 Azathioprine
 Methotrexate
 Mycophenolate mofetil
 Calcineurin inhibitors

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 23


Imunosupresant
(Glucocorticoids)
 induction therapy and to manage acute
flares and have dramatically improved the
prognosis of severe SLE
 Glukokortikoid :
 Prednisone
 Intravenous (IV) pulse methylprednisolone
therapy
 Oral prednisolone

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 24


Antimalarials
 Hydroxychloroquine sulphate (HCQ) is the most
frequently used, at doses ranging from 200 to 400
mg/day (maximum 6.5 mg/kg ideal body weight/day).
 HCQ is an alkalinizing lysosomatropic drug that
accumulates in lysosomes where it inhibits some
important functions by increasing the ph.
 It can inhibit toll like receptor signalling, the
accumulation of nucleic fragments in lysosomes, the
autophagic degradation and it can inhibit the
binding of beta-2-glycoprotein to phospholipids
 Tobacco smoking Apt.reduces theS. efficacy
Jastria Pusmarani, Farm., M. Sc of antimalarials25
 Antimalarials are considered safe and well tolerated
and can be safely used during pregnancy.
 Side-effects include digestive intolerance
 (diarrhoea),
 skin rash,
 aqua genic pruritus,
 blue-grey or brown lower leg hyperpigmentation
 cardiomyopathy,
 myopathy and
 retinopathy.
 Retinopathy can present with photophobia, blurred
distance vision, missing or blacked out areas in the
vision field (or while reading) and light flashes.
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 26
 Chloroquine (125-250 mg/day; maximum 4
mg/kg/day) and
 Quinacrine (100 mg/day) are preferred for severe
cutaneous cases
 antimalarials are safe and effective in treating
musculoskeletal and mucocutaneous manifestations
of SLE and reducing the risk of flares, and may have
additional benefits in reducing organ damage in the
long-term, allowing the reduction of GCs , and
decreasing the risk for thromboses, atherosclerosis
and osteoporosis.

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 27


Cyclophosphamide (CYC)
 Sometimes oral CYC is still  haemorrhagic cystitis,
used for a limited time  bone marrow
course (3 months; 1-2 suppression,
mg/kg/day) as induction  Haematological
therapy malignancies,
 side-effects of long-term  myelodysplasia and
exposure to oral CYC,
 premature gonadal
such as
failure,
 alopecia,
 most clinicians have
 bladder cancer,
moved to IV CYC.
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 28
 The administration of anti-emetic drugs
before pulse CYC reduces nausea and
vomiting and IV hyper hydration and the use
of 2-mercaptoethane sodium sulfonate
(Mesna), which binds toxic metabolites, can
be used to reduce the incidence of
haemorrhagic cystitis.

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 29


Immunosuppressant
 Azathioprine (AZA)
 AZA is used in clinical practice as a GC-sparing
agent in several autoimmune/inflammatory
diseases, including SLE.
 The drug is transformed to 6-mercaptopurine (6-
MP) and then to its active metabolites, thiosinic and
thioguanilic acid (6 TGN), which incorporate into
DNA, thereby causing DNA/protein crosslinks and
interfering with nucleic acid structure.
 The daily dose of AZA is between 1 and 2.5 mg/kg.
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 30
 the most common side-effect is Gastrointestinal
intolerance.
 Other side effect are :
 Bone marrow suppression,
 increased risk of infections,
 hepatitis and
 hypersensitivity reaction are potentially severe but
rare adverse events.
 Because allopurinol blocks xanthine oxidase (one of
the enzymes that metabolizes 6-MP), these two
drugs are generally not combined.
 If both must be taken, the dose of AZA must be
reduced by 50-75%
Apt. Jastriato prevent
Pusmarani, bone
S. Farm., M. Sc marrow toxicity.
31
 In case of co-administration of AZA + warfarin, a
higher dose of the anticoagulant may be
required to maintain therapeutic INR levels
 AZA is effective as an immunosuppressive and
steroid sparing agent in other manifestations of
SLE.
 One of the advantages of AZA is its safety in
pregnancy;
 the drug can be continued in pregnant LN patients
who need long-term maintenance therapy,
 often as an alternative to mycophenolate mofetil
(MMF) which must be stopped due to its
teratogenicity Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 32
Immunosuppressant
Methotrexate
 Data on the use of methotrexate (MTX) in SLE
derive from small cases series
 MTX, at doses up to 15–25 mg/week, seems
efficacious not only in the treatment of articular
manifestations refractory to low-dose steroids
and antimalarials, but also in the treatment of
serositis, cutaneous manifestations, and other
features of moderately severe systemic lupus
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 33
 Although MTX is generally well tolerated, it
can cause dyspepsia, headache, general
malaise, increase in serum liver enzyme levels
and bone marrow toxicity, the two latter
side-effects requiring regular blood
monitoring

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 34


Mycophenolate mofetil (MMF)

 Mycophenolate mofetil (MMF) is a reversible inhibitor


of inosine monophosphate dehydrogenase (IMP-DH)
and has lymphocyte-selective cytostatic effects,
inhibiting T and B lymphocyte proliferation.
 MMF is efficacious as induction and maintenance
therapy

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 35


 MMF side effects are generally moderate and rarely
lead to treatment discontinuation.
 They mainly consist of gastrointestinal
manifestations (diarrhoea, nausea, vomiting),
hepatitis and anaemia, the latter mainly observed
in patients with renal impairment.
 Other side effects such as
 pancreatitis and
 febrile pancytopenia have been observed rarely.
 The drug is strictly contraindicated in pregnancy (at
least during the first trimester) because of proven
teratogenicity, with peculiar involvement of the face
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 36