BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E

Usia : 40 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Perintis, Medan

Pendidikan : SMA

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

IDENTITAS SUAMI

Nama : Tn.B

Umur : 48 thn

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Perintis, Medan

I. ANAMNESIS

Seorang Pasien Perempuan usia 40 tahun, P1A0, Batak, Islam, SMA, IRT, i/d
Tn.B, 48 tahun, Batak, Islam, D3, Karyawan, datang ke RSU Haji Medan pada
tanggal 10 november 2019 pukul 12.00 WIB dengan keluhan keluarnya darah dari
kemaluan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Keluar darah dari kemaluan

Telaah : Pasien datang ke RSU haji medan dengan keluhan keluar

darah dari kemaluan sejak 11 hari yang lalu, warna darah kehitam-hitaman dan
dalam 1 bulan ini pasien 2x haid ± sudah 3 bulan ini , pasien juga mengatakan bahwa
ia dapat mengganti duk ± 3-5 kali perhari. Pasien juga mengeluhkan nyeri diperut,
nyeri perut dirasakan di ari-ari, nyeri saat berhubungan tidak ada, perut terasa
membesar tidak ada, penurunan nafsu makan tidak ada, penurunan berat badan tidak
ada, keputihan tidak ada, BAK dan BAB dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya, radang panggul disangkal.
Tidak ada riwayat penyakit jantung, Hipertensi dan DM.

Riwayat penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung,
serta tidak pernah ada anggota keluarga yang pernah mengeluhkan penyakit yang
sama dengan pasien.
Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan.

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, tinggal serumah dengan suami, kehidupan
ekonomi cukup, tidak merokok dan tidak mengonsumsi minuman keras serta obat-
obat terlarang.

Riwayat perkawinan

Status perkawinan : kawin

Berapa kali : 1 kali
Umur kawin : 25 tahun
Lama kawin : 14 tahun

Riwayat Haid

 Menarche : 12 tahun

 Siklus : tidak teratur

 Lama Haid : 7 hari

 Banyak darah : 2-3 kali ganti dut/hari

 Dysmenorrhea :+

 Darah beku :-

 Metrorrhagia :-

 Menorrhagia :+

 Spotting :-

 Contact bledding : -

 Climacterium :-
Riwayat kehamilan/Abortus/persalinan: P1A0

Riwayat kehamilan, persalinan

1. Laki-laki, 3100 gr, aterm, PSP, Bidan, sehat, 14 tahun

Riwayat penggunaan kontrasepsi (-)

Gizi dan kebiasaan

 Nafsu makan : baik

 Merokok :-

 Alkohol :-

 Kebiasaan makan obat :-

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS PRESENT

Sensorium : CM

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Nafas : 20 kali/menit

Suhu : 36,7oC

Tinggi Badan : 157 cm

Berat Badan : 60 kg
B. STATUS GENERALISATA

Kepala : normochepal, tidak ada kelainan

Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-).

Telinga : tidak ditemukan kelainan

Hidung : tidak ditemukan kelainan

Tenggorok : tidak ditemukan kelainan

Gigi dan Mulut : Karies (-)

Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thorak : Dalam Batas Normal

Paru

Inspeksi : Normochest, gerakan paru simetris kiri = kanan

Palpasi : Fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor diseluruh lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

 Abdomen

Inspeksi : Tidak ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-)

Palpasi : Teraba massa padat dengan pole 2 jari dibawah pusat dan

pole bawah 1 jari diatas simfisis pubis, berbatas tegas,

padat kenyal, terfiksir, permukaan rata, nyeri tekan (-).

Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal

Ekstremitas
Akral hangat :+
Edema :-

C. STATUS GINEKOLOGI
Portio
- Erosi :-
- Ectropion :-
- Laserasi :-
- Ovula naboti : -
- Darah : tampak darah mengenang di ferniks posterior, dibersihkan,
kesan : tidak aktif
- Polip :-
- Leukoplakia :-
- Schiller test :-
D. PEMERIKSAAN DALAM (VT)

Uterus

- Posisi : Antefleksi

- Besarnya : Sebesar kepalan tangan orang dewasa

- Mobilitas : Mobile

- Konsistensi : kenyal, permukaan rata

- Nyeri tekan :-

Cavum Douglas

- Menonjol / tidak : tidak menonjol

- Douglas crise :-

Vagina

- Dinding : normal

- Tanda-tanda :-

- Secret :-

- Massa :-

- Darah :+

Pemeriksaan secret vagina

- Langsung : tidak dilakukan pemeriksaan

 - Kultur : tidak dilakukan pemeriksaan

Paps Smear

- Di ambil tanggal :-

- Hasil :-

- Anjuran :-

DIAGNOSIS BANDING

1. Mioma uteri

2. Adenomiosis

3. Kista ovarium

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

1. Darah Rutin

Darah Rutin

Hb 11,6 g/dL 12-16

Hitung Eritrosit *4,7/µL 3.8 – 5.2

Leukosit 13.610 /µL 4.000 – 11.000

Hematokrit 35,0% 35 – 47

Trombosit 326.000 /µL 150.000 – 450.000

Index Eritrosit
 MCV 79,5 fL 80 – 100

MCH 27,3pg 26 – 34

MCHC 34,3 % 32 – 36

Hitung Jenis Leukosit

Eosinofil 0% 1–3

Basofil 0% 0–1

N.Stab
0% 2–6
N.Seg
65% 53 – 75
Limfosit
28% 20 – 45
Monosit
5% 4– 8

Kimia klinik

Glukosa darah
105 <140 mg

2. USG TAS

- Kandung kemih : Terisi baik

- Uterus : Tampak gambaran hipochac, intrauterine bentuk

kumparan dan ukuran 10,9 x 7,1 x 7,3 cm.

- Adneksa kanan/kiri : Dalam batas normal

- Cairan bebas : -

- Kesan : Mioma uteri

DIAGNOSA KERJA

- Mioma uteri

TERAPI
- IVFD RL 20 gtt/i makro
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
- Inj. Ranitidine 50 mg/ 8 jam

RENCANA TINDAKAN
- Operasi tanggal 12 November 2019, pukul 09.00, jenis operasi : TAH (total
abdomen histerektomi).

PEMERIKSAAN PRE OPERASI

- Informed concern
- Surat izin operasi
- Konsul dokter anestesi dan persiapan anestesi, IVFD terpasang abocath no
18
- Pasien tidak makan dan minum 8 jam sebelum jadwal operasi
 PERIHAL PERSALINAN
LAPORAN OPERASI LAPARATOMI

Operator :
Tanggal : 12 november 2019
Jam : 09.00 WIB
Jenis operasi : TAH-BSO (Total abdominal histerektomi – bilateral salpingo
oophorectomy)

 Pasien tidur telentang dalam spinal anestesi.

 Dilakukan tindakan asepsis dan antisepstik pada daerah abdomen dan

sekitarnya

 Daerah operasi diperkecil dengan menutupkan duk steril duk pertama

dipasang mulai setinggi simpisis pubis sampai kebawah menutupi ujung
kaki,duk kedua dipasang mulai setinggi pusat keatas sampai menutupi kepala,
dua buah duk kecil dipasang dikiri-kanan.

 Dibuat insisi 1 cm diatas batas rambut pubis dengan arah melintang sepanjang
10 cm. Insisi dilanjutkan sampai lapisan subkutis.

 Fascia muskulus rektus abdominis diidentifikasi dan dipisahkan secara tajam

sesuai insisi dari luar.

 Muskulus rektus abdominis di identifikasi, dipisahkan kekiri dan kekanan

secara tumpul dengan kedua jari tangan.

 Peritonium parietal dibuka dan dipisahkan secara tajam sesuai insisi dari luar.

 Setelah peritonium dibuka dilakukan eksplorasi, tampak uterus sebesar tinju

dewasa, warna merah muda permukaan berbenjol, konsistensi kenyal padat,
kemudian dilakukan eksplorasi lebih lanjut tak dijumpai perlengketan uterus
dengan jaringan sekitarnya. Ovarium kiri dan kanan , tuba kiri dan kanan
warna, bentuk, dan konsistensi dalam batas normal.
 Uterus dikeluarkan dari rongga abdomen dan dipasang dram kas untuk
melindungi usus. Ligamentum rotundum kiri di identifikasikan, diklem pada
dua tempat dipotong dan diikat, dibuat jendela pada ligamentum latum kiri
secara tumpul dengan ujung jari..pangkal tuba dan ligamentum ovarii
proprium kiri diklem dan di potong dan diikat.dilakukan hal yang sama pada
bagian kanan.

 Lembaran depan lig. latum kanan dan kiri dibuka secara tajam dengan
gunting sedekat mungkin ke uterus menyisiri sisi uterus sampai setinggi plika
vesikouterina.

 Lembaran belakang lig latum kanan dan kiri dibuka secara tajam dengan
gunting sedekat mungkin dengan uterus menyisiri sisi uterus sampai setinggi
lig. sakrouterina.

 Jaringan parametrium kanan dan kiri di klem sedekat mungkin dengan uterus
dipotong dan diikat dengan cromic cat gut no 1.

 Plikavesikouterina dibuka melintang dengan gunting, vesika urinaria

dibebaskan secara tumpul dari serviks dan didorong kebawah dengan jari
yang dibungkus kain kasa sekaligus dilepaskan dari bagian bawah uterus.
Jaringan lig.latum yang terbuka didorong kelateral untuk menjauhi ureter.

 Peritonium dilapisan belakang lig. latum digunting pada pinggir uterus, lalu
vasa uterina kanan dan kiri dengan cabang-cabangnya dijepit dekat uterus,
digunting dan diikat denga catgut yang kuat. Serviks bagian atas dijepit
dengan 2 cunam, lalu dipotong diantara 2 cunam tersebut, luka yang terbentuk
dijahit dengan catgut yang kuat. Tuba dan ovarium kanan diangkat.

 Perdarahan dirawat semestinya. Setelah diyakini tidak ada perdarahan lagi

dari bekas operasi, ligamentum sakrouterina , pangkal tuba, lig. ovarii
propium dan lig. rotundum diikatkan kesudut puncak vagina yang sepihak dan
semua ujung yang ditahan dengan klem dipotong.

 Dilakukan reperitonialisasi dengan lembaran depan lig. latum, lembaran

belakang lig. latum, bagian depan peritonium yang melapisi cavum Douglas
dan plika vesikouterina .

 Setelah diyakini tidak ada perdarahan lagi maka dinding abdomen dijahit lapis
demi lapis.
  Operasi selesai

TERAPI DAN RENCANA POST OPERASI

Terapi

 IVFD RL 20 gtt/i

 Inj Cefotaxim 1 gr/ 12 jam

 Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam

 Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam

INSTRUKSI POST OP

- Observasi TTV dan perdarahan

- Pemeriksaan darah rutin post operasi

- Pemeriksaan histopatology jaringan post operasi

FOLLOW UP POST-OP

( Tanggal 12 November 2019)

S : nyeri pada bagian operasi (+)

O : SP : Sens : Compos Mentis

TD : 110/80 mmHG

HR : 104 x/i

RR : 24 x/i

T : 37,0 °C

SL : Abdomen : soepel (+), peristaltik (+)

L/O : Tertutup perban steril

 P/V : (-)

Flatus : (+)

BAK : (+) Via kateter

BAB : (-)

A: Post OP TAH a/I mioma uteri

P: IVFD RL 20 gtt/menit

Inj Inj Cefotaxim 1 gr/ 8 jam

Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam

Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam

FOLLOW UP POST-OP ( Tanggal 13 November 2019)

S : Nyeri pada bagian operasi (+)

O : SP : Sens : Compos Mentis

TD : 120/80 mmHg

HR : 90 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,6 °C

SL : Abdomen : peristaltik (+)

L/O : Tertutup perban steril

P/V : (-)

Flatus : (+)

BAK : (+) Via kateter

BAB : (+)
A: Post OP TAH a/I mioma uteri

P: IVFD RL 20 gtt/menit

Inj Inj Cefotaxim 1 gr/ 8 jam

Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam

Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam

FOLLOW UP POST-OP ( Tanggal 14 November 2019)

S : Tidak ada keluhan

O : SP : Sens : Compos Mentis

TD : 110/70 mmHG

HR : 80 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,6 °C

SL : Abdomen : peristaltik (+)

L/O : Tertutup perban steril

P/V : (-)

Flatus : (+)

BAK : (+) Via kateter

BAB : (+)

A: Post OP TAH a/I mioma uteri

P: Cefadroxil tab 500 mg 2x1

Asam mefenamat tab 500 mg 3x1

Vit B kompleks tab 2x1

 Ganti perban

R/ pasien berobat jalan