Patogenesis dan Manajemen Klinis Arthritis Gouty

Gout, artritida kristal yang paling umum adalah akibat gangguan metabolisme asam
urat dan pengendapan kristal urat di ruang seluler ekstra sendi, jaringan periarticular, tulang
dan organ lainnya.
Di Barat, gout menyerang sekitar 1% pria dewasa di atas 45 tahun. Perkiraan insiden
menjadi 0,6 hingga 2,1 per 1000 per tahun, dengan prevalensi 9,5 hingga 13,5 per 1000 orang
dari segala usia. 1 Insiden gout telah meningkat secara global; berpotensi disebabkan oleh
pergeseran terbaru dalam diet, gaya hidup, perawatan medis, dan peningkatan umur panjang.
Gout tiga sampai empat kali lebih sering terjadi pada pria daripada wanita pra-
menopause; kejadian pada wanita meningkat setelah menopause dan setelah usia 60,
mendekati itu pada pria.Pembaruan ini bertujuan untuk menyoroti perkembangan terkini
dalam memahami patogenesis gout bersama dengan strategi manajemen saat ini.
 Patofisiologi Gout
Metabolisme asam urat
(Taruh gambar 1 skema metabolisme nya)
Pada manusia, asam urat adalah produk akhir dari metabolisme purin di hati (Gambar
1).
Ekskresi Asam Urat
Manusia kekurangan enzim uricase, yang menurunkan asam urat menjadi allantoin
yang sangat larut. Dua pertiga dari pengeluaran urat diekskresikan oleh ginjal. Berikut
reabsorpsi pasca sekretaris di segmen S3 tubulus ginjal proksimal adalah kontributor utama
untuk reabsorpsi beban urat yang disaring. Gen utama yang menyandikan transporter ion
yang terlibat dalam transpor ginjal urat telah diidentifikasi.
Yang paling penting di antara ini adalah penukar anion URAT1 yang dikodekan oleh
SLC 22 A 12 (anggota keluarga zat terlarut 22 [anion organik / transport asam urat] anggota
12) gen pada kromosom 11q13 yang mendorong reabsorpsi anion urat. Pengangkut hexose
SLC2A9 (juga disebut glukosa transporter 9, GLUT9, atau transporter fruktosa yang
dikodekan oleh gen pada kromosom 4) terlibat dalam tegangan yang bergantung pada
tegangan pada tabung proksimal. Polimorfisme genetik SLC2A9 mungkin mengarah ke
mekanisme di mana asupan fruktosa tinggi dan hiperglikemia dikaitkan dengan hiperurisemia
dan asam urat. Single nucleotide polymorphism (SNP) dari ABCG2 (ATF-binding cassing
subfamily G member 2), transporter utama untuk sekresi tubular urat; sangat terkait dengan
hiperurisemia pada pria, wanita pasca menopause dan pengguna terapi hormon.

Hyperuricemia dan gout

Riwayat alami gout artikular biasanya terdiri dari empat periode: sebagai
hiperurisemia atic, episode serangan gout akut (artritis gout akut) dengan interval
asimptomatik (gout intercritical), dan artritis gout kronis. Hiperurisemia merupakan
penyumbang utama gout, pada 85% hingga 90% orang yang mengalami gout karena
kekurangan asam urat (ekskresi <330 mg / hari) dari urat sedangkan produksi berlebih
(ekskresi> 600 mg / d) hanya menyumbang 10% hingga 15%. kasus hiperurisemia (Tabel 1).

(Taruh Table 1: Causes of Hyperuricemia, dari drugs causing sampe lead

intoxication)
Endapan umum dari serangan akut gout seperti olahraga berat, dingin, alkoholisme
dan makan berlebihan, bertindak dengan menginduksi percepatan degradasi ATP menjadi
AMP, lebih lanjut, konsumsi etanol berkontribusi terhadap hiperurisemia oleh dehidrasi dan
asidosis metabolik yang terkait.
Peradangan yang Dipicu Kristal
Hiperurisemia diperlukan tetapi tidak cukup untuk perkembangan asam urat.
Pengendapan urat dimodulasi oleh suhu yang lebih rendah di kaki, dehidrasi cairan
intraartikular (timbul pada malam hari), konsentrasi kation dan adanya berbagai zat nukleasi,
seperti kolagen yang tidak larut, kondroitin sulfat, proteoglikan, fragmen tulang rawan, dan
kristal lainnya. . Di antaranya adalah immunoglobulin G (IgG) yang menonjol sebagai kristal
monosodium urate (MSU) dari tophi dan cairan sinovial selama gout akut yang ditemukan
dilapisi dengan IgG. Nukleasi dan laju pertumbuhan selanjutnya dari kristal MSU berbanding
lurus dengan tingkat jenuh MSU.

Fase Inisiasi (Figure 2)

(TARUH GAMBAR 2)
Kristal MSU bersifat proinflamasi dan dapat memulai, memperkuat, dan
mempertahankan respons inflamasi yang intens. Sistem imun bawaan merespons berbagai
patogen dan molekul endogen (termasuk kristal urat), melalui pengenalan pola molekuler
terkait-patogen (PAMP) atau pola-pola molekul terkait-bahaya (DAMP). Kristal MSU di
rongga sendi, mengaktifkan sel endotel sinovial diikuti oleh perekrutan dan aktivasi sel mast
dan monosit darah. Kemudian, neutrofil direkrut, mengarah ke fagositosis kristal MSU lebih
lanjut dan aktivasi sel. Biasanya kristal MSU dilapisi dengan protein serum (apolipoprotein E
atau apolipoprotein B) yang menghambat pengikatan kristal MSU dengan reseptor sel.
Pada gout akut, Interleukin-1β (IL-1β) adalah mediator inflamasi inti yang dirilis
sebagai hasil interaksi MSU dengan sel-sel lapisan mononuklear dan sinovial. IL-1β dapat
menginduksi ekspresi berbagai mediator inflamasi yang mengarah ke masuknya neutrofil
dalam sinovium.
Fagositosis kristal MSU oleh makrofag dan fibroblas sinovial dan mengakibatkan
pelepasan sitokin menyebabkan aktivasi sel endotel pembuluh darah dan vasodilatasi,
peningkatan protein plasma permeabilitas dan perekrutan leukosit. Ini mungkin memerlukan
adanya reseptor permukaan sel dari sistem kekebalan tubuh bawaan seperti: reseptor seperti
tol-1 (TLR -1), TLR-2 atau TLR-4, protein adaptor TLR, faktor diferensiasi myeloid 88
(MyD88), atau protein adaptor yang digunakan bersama oleh TLR-2 dan TLR-4: CD 14.
Reseptor pemicu yang diekspresikan pada sel myeloid 1 (TREM-1) yang ada pada monosit
dan neutrofil, bertindak sebagai penguat respons imun.
Fagositosis MSU Kristal menyebabkan pembentukan spesies oksigen reaktif melalui
aktivasi NADPH oksidase yang mengarah ke aktivasi NLRP3 (NACHT, LRR dan domain
pyrin yang mengandung protein) inflammasome. Inflammasom adalah platform molekuler
yang berfungsi sebagai sensor patogen yang mirip dengan TLR.
Pemicu tambahan untuk memicu peradangan termasuk faktor makanan seperti asam
lemak bebas rantai panjang atau etanol, yang bertindak dengan mengaktifkan TLR,
khususnya TLR4. Ligan TLR ini termasuk protein kelompok mobilitas tinggi B1 (HMGB1),
DNA dan protein pengikat kalsium S100A8 dan S100A9. Perubahan yang cepat dalam
konsentrasi ATP menyebabkan aktivasi reseptor purinergik P2X ion ligandated channel 7
receptor (P2X7R) yang mengarah ke keluar cepat kalium intraseluler yang memicu aktivasi
inflamasi NLRP3 NLRP3. NLRP3 inflammasome memediasi aktivasi caspase-1,
menyebabkan pembelahan pro-IL-1β ke bentuk aktif IL-1β dan IL-18. Selain IL-1β, baik IL-
6 dan TNFα juga diregulasi. Kolkisin diduga menghambat maturasi IL-1β dengan
menghambat aktivasi inflammasom NLRP3.
Agen-agen baru yang menargetkan elemen-elemen dari NLRP3 inflammasome, IL-1β
atau kompleks IL-1R-MyD88 dapat memberikan terapi yang lebih terarah untuk pencegahan
dan pengobatan gout akut.
Pada pasien dengan gagal ginjal kronis, MSU menginduksi pelepasan IL-1, IL-6, dan
TNF dari monosit yang tumpul sehingga menyebabkan serangan gout yang berkurang
meskipun hiperurisemia tingkat tinggi pada pasien ini.

Fase amplifikasi (gambar 2)

Setelah disekresikan dalam ruang ekstraseluler, IL-1 ß berinteraksi dengan kompleks
reseptor IL-1 (IL-1R) yang mengarah ke rekrutmen MyD88 (protein adaptor intraseluler yang
terlibat dalam pensinyalan IL-1R), ac tiv atio n th f end end thelium; dan produksi kemokin
(IL-8, S 100 atau makrofag inflamasi-2) dan sitokin (IL-1, TNF-α).

Resolusi spontan serangan akut

Penurunan dari serangan gout akut terjadi karena mekanisme umpan balik ganda,
yang paling penting adalah pembersihan apoptosis neutrofil yang rusak, yang disebabkan
oleh peroksisom proliferator-diaktifkan reseptor-γ (PPAR-γ) ekspresi dalam monosit.
Pembentukan makrofag yang dibedakan dengan peningkatan sitokin anti-inflamasi IL-10 dan
mengubah faktor pertumbuhan (TGF-β1) dalam cairan sinovial, menurunkan aktivasi endotel,
monosit dan adhesi dan rekrutmen neutrofil, dan mengurangi ekspresi IL-1 dan IL-1R.

Gout interkritis
Berikut resolusi serangan akut, kristal MSU masih bertahan baik sebagai mikrotophi
atau bebas dalam sinovium. Kristal-kristal ini mempromosikan keadaan peradangan persisten
tingkat rendah di sinovium.

Pembentukan Tophi dan kerusakan sendi

Pada pasien dengan serangan berulang gout akut, deposit jaringan kristal MSU
dikelilingi oleh peradangan granulomatosa yang dikenal sebagai tophi ditemukan di banyak
jaringan selain sendi dan kulit, termasuk ginjal dan laring. Tophi dikaitkan dengan kerusakan
tulang rawan di sekitarnya dan tulang yang disebabkan oleh interaksi membran sel kristal-
kondrosit. Ini termasuk aktivasi kondrosit, dan diinduksi nitrit oksida sintase (iNOS), yang
mengarah ke pelepasan nitrat oksida melalui pensinyalan TLR2 melalui MyD88, IRAK1
(reseptor-IL-1 terkait kinase 1) dan TRAF-6 (reseptor terkait faktor TNF-6) yang
menghasilkan Aktivasi NFkB (faktor nuklir kappa B) dan ekspresi berlebihan dari MM Ps
(matrix metalloproteinases).
 Diagnosis gout yang akurat

Gambar klinis yang khas

Kehadiran monoarthitis akut yang melibatkan metatarsophalangeal pertama
(Podagra), di mana peradangan memuncak dalam 24 jam, dan mungkin melibatkan sendi
midtarsal, pergelangan kaki, lutut, pergelangan tangan atau siku. Mungkin ada kehadiran
tophi. Respons cepat terhadap colchicine semakin menegakkan diagnosis gout. Gout yang
khas terlihat pada manula, karena artritis oligo/polartikular subakut/persisten persendian yang
tidak biasa, juga mempengaruhi bursae, selubung tendon membuat pembedaan dari artritis
kronis menjadi sulit.

Estimasi asam urat serum

Serum uric acid (SUA) biasanya meningkat tetapi mungkin normal pada sekitar 30%
pasien selama serangan akut karena IL-6 dan sekresi kortisol endogen, yang bersifat
uricosuric sehingga SUA harus diulang setelah 2 minggu.

Pemeriksaan cairan sinovial (SF)

Sampel SF segar harus disedot untuk menunjukkan adanya kristal monosodium urat
(MSU) untuk diagnosis pasti gout. SF jika tidak segera diperiksa dapat didinginkan selama
berhari-hari hingga berbulan-bulan. Identifikasi kristal MSU dianggap sebagai standar emas
untuk diagnosis.
Kristal MSU adalah jarum berbentuk kristal birefringent negatif, mudah dideteksi
oleh mikroskop polarisasi biasa. Kristal MSU berwarna kuning ketika sejajar dengan sumbu
lambat kompensator merah dan biru ketika tegak lurus terhadap kompensator merah yang
bersinar di bidang mikroskop gelap. Perhatian harus dilakukan untuk tidak mengambil SF
dalam formalin karena kristal urat larut dalam formalin. Di bawah mikroskop cahaya juga
kristal MSU dapat dilihat sebagai kristal berbentuk jarum (Gambar 3).
(MASUKIN GAMBAR 3)

USG (AS)
4 sendi pendek (termasuk kedua lutut dan kedua sendi MTP pertama) skrining US
dapat dilakukan sebagai pelengkap yang berguna untuk pemeriksaan klinis. Tanda kontur
ganda (DC) pada US (Gambar 4) sangat spesifik untuk deposisi kristal urat non-tophaceous
pada kartilago artikular.Sensitivitas dan spesifisitas DC dalam mendiagnosis gout
diperkirakan masing-masing 43,7% dan 99%. Erosi paling sering ditemukan pada sendi MTP
pertama (permukaan medial). Tanda-tanda sinovial lain pada US spesifik untuk gout adalah
erosi, hyperechogenisitas intrasynovial, daerah hyperechoic dan fokus yang ditetapkan
dengan terang (badai salju).
Tomografi komputerisasi energi ganda (DECT)
Modalitas ini dapat mengukur beban tophi karena dapat mendeteksi tophi klinis dan
subklinis dan memiliki spesifisitas tinggi (93%) dan sensitivitas sedang (78 - 84%).
Segera setelah diagnosis gout ditetapkan, pasien harus dievaluasi untuk mengetahui
adanya penyebab sekunder hiperurisemia (Tabel 1). Ada peningkatan prevalensi
komorbiditas seperti hipertensi, obesitas, diabetes mellitus tipe 2, hiperlipidemia, dan
penyakit ginjal kronis (CKD) yang memicu hiperurisemia.
 Pengobatan encok dan Hyperuricemia
Manajemen gout membutuhkan pendekatan beragam aspek. Baru-baru ini
'menyembuhkan' gout yaitu pengurangan jangka panjang konsentrasi urat serum <360 μmol /
l (6 mg / dl), sehingga meningkatkan disolusi kristal dan mencegah pembentukan kristal baru;
telah menjadi tujuan utama mengobati rheumatologist.
Diet dan perubahan gaya hidup
1. Mencapai berat badan ideal
2. Berhenti merokok
3. Diet sehat dan latihan yang optimal
4. Hidrasi yang baik
Menghindari
Daging organ yang kaya purin (hati dan ginjal, timus dan pankreas anak sapi dan
domba, makanan laut), minuman kaya fruktosa (sirup jagung, minuman ringan manis, es
krim) dan buah-buahan (apel, jeruk); penggunaan alkohol terutama selama serangan gout dan
makanan besar dan kaya.
Membatasi
Daging sapi, domba, babi, dan makanan laut (kerang dan sarden); gula alami, beverag
manis, makanan penutup, dan garam meja. Batasi alkohol (khususnya bir, juga anggur dan
minuman beralkohol) pada semua pasien asam urat hingga <2 porsi / hari untuk pria dan <1
porsi / hari untuk wanita.
Mendorong
Asupan produk susu dan nabati rendah lemak atau tidak berlemak. Produk susu
mengurangi SUA oleh efek urikosurik. Fraksi susu, glycomacropeptide dan ekstrak lemak
susu G600 dapat menghambat pemicu inflammasome oleh kristal urat sehingga dapat juga
memiliki efek antiinflamasi.Asupan diet sayuran, vitamin C dan kopi telah dikaitkan dengan
penurunan kadar urat serum dan pengurangan faktor risiko untuk urolitiasis urat.
 Manajemen arthritis Gouty akut
Serangan gout akut harus dikelola dengan obat antiinflamasi non-steroid (NSAID),
colchicine atau kortikosteroid, es topikal dan inhibitor IL-1.Monoterapi lebih disukai jika ada
nyeri ringan hingga sedang (<6 pada skala analog visual 1-10) terbatas pada satu atau dua
sendi. Nyeri hebat atau keterlibatan poliartikular membutuhkan terapi kombinasi.

NSAID
Pilihan di antara NSAID tergantung pada respon dan tolerabilitas pasien. Pada pasien
dengan intoleransi gastrointestinal terhadap NSAID, inhibitor siklooksigenase-2 (COX-2)
mis. etoricoxib dapat digunakan.

Aplikasi es topikal
Selain terapi farmakologis, ini merupakan tindakan penghilang penting dalam
serangan akut.

Colchicine
Colchicine oral adalah pengobatan lini pertama untuk serangan gout akut bersama
dengan OAINS oral.
Ini bekerja paling baik ketika dimulai dalam 36 jam setelah gejala pertama serangan
akut. Dosis pemuatan 1 mg diikuti satu jam kemudian 0,5 mg dan kemudian dilanjutkan
(hingga 0,5 mg 3 kali sehari) sampai serangan akut sembuh atau pasien mengalami muntah.
Dosis yang dikurangi 0,5 mg setiap hari atau pada hari-hari alternatif digunakan pada orang
tua atau mereka yang mengalami disfungsi hati atau ginjal.
Indeks terapi dan indeks toksisitas gastrointestinal yang bergantung pada dosis adalah
umum.Miopati kolik mungkin jarang terlihat pada lansia dengan gangguan ginjal.
Pemantauan serum creatine kinase direkomendasikan pada pasien ini setiap enam
bulan.Colchicine harus digunakan pada dosis rendah dan dengan hati-hati pada pasien yang
menggunakan inhibitor sitokrom P450 3A4 dan inhibitor P-glikoprotein (Tabel 2).
(MASUKIN TABEL 2)

Kortikosteroid (CS)
Sebagai pembajakan sendi yang terkena diikuti oleh injeksi kortikosteroid adalah
pengobatan yang ideal untuk gout monoarticular akut ketika colchicine, NSAID atau
kortikosteroid oral dikontraindikasikan. Jika NSAID atau colchicine tidak dapat digunakan
atau tidak efektif, prednisolon oral (0,5 mg / kg / hari selama lima hari) lebih disukai.
Dosis tunggal depot m ety lpred nis olone ac etate80 mg atau triamcinolone 40-80 mg
intramuskuler atau metil prednisolon suksinat (0,5-2,0 mg / kg) intravena juga dapat
diberikan. ACTH 25-40 IU secara subkutan / intramuskuler setiap 8 jam selama 1-14 hari,
adalah pilihan lain. ACTH dapat menghambat inflamasi gout dengan mengaktifkan reseptor
melanocortin tipe 3 secara perifer.

Pengubah respon biologis

Penghambatan IL-1 telah terbukti sebagai terapi lini pertama yang efektif untuk
serangan gout akut ketika NSAID, colchicine atau CS dikontraindikasikan.
Tiga agen biologis tersedia yang mengikat dan menonaktifkan IL-lß ekstraseluler:
Anakinra; antagonis reseptor IL-1 yang menghambat aktivitas IL-1α dan IL-1β; rilonacept,
protein fusi reseptor umpan yang larut yang mengikat reseptor IL-1α dan IL-1β; dan
canakinumab, antibodi monoklonal anti-IL-1-manusia sepenuhnya.
Anakinra (100 mg subkutan setiap hari selama 3 hari); atau rilonacept (80-160 mg per
minggu); dan canakinumab (150 mg secara subkutan) bermanfaat pada pasien dengan
serangan gout yang sering (≥ 3 serangan dalam 12 bulan sebelumnya) di mana NSAID dan
colchicine tidak ditoleransi, atau tidak efektif atau kontraindikasi.

Terapi penurunan urate (ULT) selama serangan akut

Rekomendasi saat ini adalah bahwa ULT dapat dimulai selama serangan gout akut
dalam dosis rendah, bersama dengan manajemen anti-inflamasi yang efektif yang
bertentangan dengan praktik sebelumnya ketika ULT dikontraindikasikan pada serangan
akut.
 Pengelolaan gout jangka panjang
Tujuan terapi jangka panjang adalah untuk 'menyembuhkan' gout dengan menurunkan
kadar SUA hingga di bawah titik jenuh untuk urat (<360 μmol / l atau 6 mg / dl); di hadapan
tophi, target level SUA harus <5 mg%. Pemantauan berkala SUA (setiap 2-5 minggu) selama
terapi urate loweing (ULT) harus dilakukan, begitu target serum urat tercapai, maka SUA
harus diukur setiap enam bulan untuk mengetahui kepatuhan.

Terapi penurun urate (ULT)

 Inhibitor xanthine oksidase XOI
 Obat uricosuric
 Pegloticase

Profilaksis serangan gout akut selama ULT

ULT didahului oleh tindakan anti-inflamasi karena selama fase awal ULT mungkin
ada peningkatan awal serangan gout akut. Tindakan anti-inflamasi biasanya diberikan selama
3 bulan pada pasien tanpa tophi dan 6 bulan pada pasien dengan tophi, setelah target SUA
tercapai. Colchicine saat ini dianggap sebagai standar perawatan untuk profilaksis suar
selama inisiasi ULT, Alternatifnya, dosis rendah steroid dan inhibitor IL-1β dapat digunakan.

XOI
XOI adalah ULT lini pertama. XOI mengurangi produksi asam urat endogen dengan
menghambat konversi hipoksantin menjadi xantin dan xantin menjadi asam urat.
Indikasi XOI
Pasien gout yang dikonfirmasi dengan: (i) dua atau lebih serangan gout, (ii) kehadiran
tophi pada studi klinis atau pencitraan, (iii) kerusakan sendi (gout erosif) karena artritis gout
kronis, (iv) CKD stadium 2 atau lebih buruk, dan (v) riwayat urolitiasis sebelumnya.

Allopurinol
XOI yang paling umum digunakan, allopurinol harus dimulai dengan 100 mg / hari,
untuk mengurangi flare gout awal setelah inisiasi ULT, dan untuk mengurangi potensi reaksi
hipersensitivitas yang parah.30 Allopurinol dapat dititrasi (hingga 900 mg / hari) sampai
target SUA tercapai. Pada stadium 4, dosis awal CKD adalah 50 mg / hari yang dapat dititrasi
hingga 300 mg / hari jika target SUA tidak tercapai, dengan pemantauan teratur untuk
hipersensitivitas obat.
Peristiwa buruk
 Biasanya ditoleransi dengan baik, ruam (3%), kejadian gastrointestinal (2%), sindrom
allopurinol hipersensitivitas (AHS) (1%), demam (1%) dan kejadian muskuloskeletal (1%)
telah dilaporkan. AHS termasuk bayi baru lahir dan keluarga dan nekrolisis epidermal toksik
dengan mortalitas 20-25%. Ruam obat, eosinofilia dan gejala sistemik (DRESS) juga dapat
terjadi dengan allopurinol. Ruam pruritus, eosinofilia dan peningkatan transaminase hati
mungkin merupakan tanda-tanda pertama dari AHS atau DRESS yang akan datang. Faktor
risiko untuk AHS termasuk dosis awal yang tinggi, adanya gangguan ginjal, penggunaan
diuretik tiazid secara bersamaan, adanya alel HLA B5801, penggunaan colchicine dan statin
secara bersamaan.

Febuxostat
Febuxostat, XOI non-purin, sangat spesifik, telah terbukti lebih efektif daripada
allopurinol dosis tetap (300 mg) sebagai ULT. Namun, febuxostat harus digunakan pada
pasien yang tidak toleran terhadap allopurinol atau ketika kontraindikasi. Dosis awal
febuxostat adalah 40 mg / hari, setelah dua minggu jika level target tidak tercapai, mungkin
ditingkatkan menjadi 80 mg kemudian menjadi 120 mg / hari.
Efek samping
Termasuk tes fungsi hati abnormal, diare dan gejala muskuloskeletal. Fungsi hati
harus dinilai pada dua dan empat bulan. Febuxostat juga memiliki toksisitas kardiovaskular
seperti blok AV, fibrilasi atrium, kejadian tromboemboli kardiovaskular. Ini harus digunakan
dengan hati-hati pada pasien dengan gagal jantung kongestif stadium III atau IV, fungsi hati
dan pada pasien dengan GFR kurang dari 30 ml / menit. hipersensitivitas jarang dilaporkan.
Febuxostat versus Allopurinol
Sebagai XOI non-kompetitif, Febuxostat memiliki beberapa keunggulan teoritis atas
allopurinol XOI kompetitif, termasuk potensi yang lebih besar, spesifisitas dan
ketergantungan yang berkurang pada ekskresi ginjal.
Keuntungan febuxostat dibandingkan allopurinol adalah dapat digunakan tanpa
penyesuaian dosis atau kekhawatiran terhadap toksisitas pada pasien dengan CKD dengan
GFR> 30 ml / menit walaupun tidak direkomendasikan untuk digunakan pada mereka dengan
perkiraan laju filtrasi glomerulus <30 ml / menit /1.73 m2. Jika satu XOI tidak efektif untuk
mencapai level target SUA atau intoleransi berkembang maka XOI kedua dapat diganti.
Interaksi obat XOI
XOI berinteraksi dengan obat yang dimetabolisme oleh enzim xanthine oksidase mis.
azathioprine, 6-mercaptopurine dan theophilin sehingga meningkatkan konsentrasi mereka
dan karenanya toksisitas. Demikian pula, warfarin mungkin meningkatkan efek anti-koagulan
dengan allopurinol. Inhibitor ACE dapat meningkatkan risiko reaksi alergi terhadap
allopurinol.

Obat uricosuric (Tabel 3)

(MASUKIN TABEL 3)
 Obat Uricosuric terutama bekerja pada URAT1 untuk mencegah pengambilan
kembali asam urat di tubulus ginjal proksimal dan dengan demikian meningkatkan ekskresi
asam urat ginjal. Konsentrasi asam urat yang dihasilkan lebih tinggi dalam tubulus
pengumpul dapat mempengaruhi pembentukan batu asam urat, sehingga pasien harus tetap
terhidrasi dengan baik. Urin harus dibuat basa oleh kalium sitrat untuk melarutkan kristal
asam urat.
Obat-obat ini harus diberikan kepada pasien yang tidak dapat mentoleransi allopurinol
atau sebagai terapi tambahan dengan XOI di mana target SUA tidak tercapai. Obat-obatan
ureosurik harus ditambahkan dan secara bertahap dosis harus ditingkatkan setiap 2-5 minggu
sampai target SUA tercapai. Sebagian besar obat urikosurik tidak tersedia atau memiliki
ketersediaan terbatas di India.
Prasyarat menggunakan ULT Uricosuric
Fungsi ginjal harus normal (kreatinin > 50 ml/menit).
Ekskresi urate harus < 800 mg/24 jam.
Tidak boleh ada bukti Urolitiasis.
Probenesid
Ini adalah obat pilihan di antara semua obat uricosuric. Setengah hidup adalah 3-8
jam, sehingga diberikan sebagai dua kali atau tiga hari terapi.
Benzbromarone
Ini dapat digunakan pada mereka dengan ringan sampai sedang gangguan ginjal.
Ketersediaan benzbromarone menjadi terbatas terutama karena repo RTS o f HEPA ke xic,
terutama di Asia. hati fungsi harus sering diperiksa.
Obat uricosuric lain yang tersedia
Losartan menghambat URAT 1 dan GLUT 9, sedangkan fenofibrate menghambat
hanya URAT1. Kedua obat ini dapat dianggap sebagai terapi ajuvan yang berguna jika
hipertensi atau hiperlipidemia adalah koada. Obat lain termasuk suplemen vitamin C dan
kortikosteroid.

Pegloticase
Ini adalah preparat polietilen glikol uricase, mis. Bentuk pegilasi uricase rekombinan.
Terapi Pegloticase tidak direkomendasikan sebagai agen ULT lini pertama.
Ini mengurangi SUA oleh degradasi enzimatik dari asam urat menjadi lebih banyak
yang larut dalam air dan diekskresikan allantoin. Ini disetujui oleh USFDA untuk digunakan
pada pasien dengan beban penyakit gout yang parah, pada pasien yang bergejala aktif dan
pada mereka yang refrakter terhadap, atau tidak toleran terhadap, ULT konvensional dan
dosis tepat.
 Pegloticase (8 mg intravena setiap 2 minggu) dapat menyebabkan pengurangan beban
topus yang cepat dan dapat mencapai peningkatan cepat dalam hasil klinis kadang-kadang
dalam beberapa bulan saja sedangkan agen oral dapat memakan waktu bertahun-tahun.
Reaksi merugikan yang paling umum adalah gout, reaksi terkait infus, sakit kepala
(11%) dan mual (7%). Antibodi berkembang di hampir 90 persen dari mereka yang menerima
obat aktif yang terkait dengan kehilangan kemanjuran dan peningkatan reaksi infus.
ULT lain, seperti allopurinol dan febuxostat, tidak boleh diberikan kepada pasien
yang menerima pegloticase, karena mereka dapat menutupi pengakuan kenaikan kadar SUA
yang menunjukkan pembentukan antibodi.

Obat penurun lebih baru buang air kecil

Lesinurad
Menghambat URAT 1 dan OAT 4 (transporter anionik organik 4) dalam tubulus
ginjal. Studi Fase III telah menunjukkan bahwa itu dapat diberikan sebagai monoterapi
kepada mereka yang tidak toleran terhadap XOI, atau dalam kombinasi dengan allopurinol
atau febuxostat.
Ulodesine
Oral, sekali sehari novel purin nucleoside phosphorylase inhibitor yang menghambat
produksi asam urat pada langkah lebih tinggi dari penghambatan xanthine oksidase.
Percobaan fase 2 telah berlangsung dengan obat ini.
Levotofisopam
ULT ini juga telah menjalani uji coba fase 2.
Arhalofenate dan Tranilast
Menghambat URAT1 dan molekul penukar urat lainnya dan sedang menjalani uji
coba Fase I dan II.
Transporter usus baru asam urat
Pada pasien dengan CKD, total asam urat urin turun dan beban utama eliminasi
bergeser dari ginjal ke usus, ada upregulasi eksportir ABCG2 usus, ini telah menjadi bidang
studi penting untuk mengembangkan novel transporter usus yang dapat menjadi alternatif.
bagi mereka yang berisiko mengembangkan batu ginjal asam urat dengan agen urikosurik.

Mengelola komorbiditas
Dalam studi NHANES dari 5.707 peserta pada 2007-2008, 74% memiliki HTN, 71%
memiliki CKD stadium 2 atau lebih tinggi, 53% mengalami obesitas, 26% menderita
diabetes, 24% memiliki nefrolitiasis, 14% mengalami infark miokard, 11% memiliki gagal
jantung, dan 10% menderita stroke; prevalensi komorbiditas ini meningkat dengan tingkat
hiperurisemia, mendukung gagasan bahwa serum urat terkait dengan adanya beberapa
komorbiditas asam urat, baik sebagai penanda penyakit atau mungkin dengan sendirinya
memperburuk penyakit lain.37 Ko-komorbiditas ini harus dikelola secara bijaksana (Tabel 4).

(MASUKIN TABEL 4)
Hipertensi harus dikelola lebih disukai oleh Losartan dan penghambat saluran kalsium
karena keduanya meningkatkan ekskresi asam urat. Antihipertensi lainnya seperti β-
adrenergic blocking agent, angiotensin-converting enzyme inhibitor dan angiotensin II
receptor blockers selain losartan, meningkatkan SUA dengan mengurangi ekskresi ginjal.
Hiperlipidemia dan hiperglikemia perlu dikelola secara agresif karena kontrol yang
ketat dari masing-masing secara mandiri dapat mengurangi kadar SUA melalui peningkatan
ekskresi asam urat ginjal. Agen yang mengurangi resistensi insulin juga cenderung
mengurangi kadar SUA.
 Kesimpulan
Manajemen gout telah mengalami perubahan besar dalam beberapa tahun terakhir.
Kontrol yang tepat dari SUA hingga kurang dari 6,0 mg% (atau lebih rendah di hadapan
tophi) adalah tujuan utama dengan manajemen komorbiditas yang optimal dan pendidikan
pasien sangat penting.