Anda di halaman 1dari 14

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN IBU “KW” UMUR 42 TAHUN

G3P1A1 UK 39 MINGGU 3 HARI PESKEP Ʉ PUKA


JANIN TUNGGAL HIDUP INTRA UTERI PK I FASE AKTIF
DI RUANG VK RSU KARYA DHARMA HUSADA
SINGARAJA

Tanggal pengkajian : 24 April 2018


Jam : 11.00 WITA
A. Data Subyektif
1. Biodata Ibu Suami
a. Nama :Ny. KW Tn. PBW
b. Umur :42 th 48 th
c. Agama :Hindu Hindu
d. Suku/Bangsa :Indonesia Indonesia
e. Pendidikan :SMA SMA
f. Pekerjaan :IRT pesiar(kary swasta)
g. Alamat Rumah : kaliuntu
h. No. Telp/HP :081xxxxxxxxx

2. Alasan berkunjung dan keluhan utama:


Ibu hamil datang ke rumah sakit ruang bersalin. mengeluh keluar air
merembes pervaginam sejak pkl 23.00 wita(23/4/2018) , nyeri perut hilang
timbul sejak tadi pagi pkl 09.00 wita, gerakan janin masih dirasakan ,serta
kehamilan lewat waktu persalinan.

3. Riwayat kebidanan yang lalu:


Ibu mengatakan bahwa ini merupakan kehamilan yang ke tiga. Anak
pertama lahir normal, di bidan, umur anak pertama 8 tahun , laki-laki, berat
bayi 3100 gram. Hamil kedua ibu mengalami keguguran Tidak ada
komplikasi selama persalinan, dan nifas sebelumnya.
4. Riwayat Kehamilan Sekarang :
HPHT : 7-7-2017
TP : 14-4-2018
Pemeriksaan sebelumnya: ibu ANC sebanyak 6 kali dilakukan di dokter
Sp.OG dan 2 kali dilakukan di puskesmas. Gerakan janin sudah dirasakan
sejak umur kehamilan 16 minggu. Obat yang pernah didapat adalah
promavit dan kalk . Pemeriksaan penunjang yang pernah didapatkan ibu
adalah Golongan darah O, Hb 12,8 g%, tes PPIA non Reaktif.

5. Riwayat Kesehatan
a. Ibu tidak teridentifikasi mengalami penyakit seperti hipertensi, asma,
jantung, infeksi saluran kencing, epilepsi, malaria, TBC, Hepatitis, PMS,
HIV/AIDS, dan TORCH. Ibu tidak teridentifikasi mengalami penyakit
keturunan seperti diabetes mellitus, hipertensi, dan jantung. Ibu tidak
memiliki riwayat faktor keturunan seperti keturunan kehamilan kembar,
kelainan congenital, kelainan jiwa, dan kelainan darah.
b. Keluarga ibu tidak teridentifikasi mengalami penyakit menular seperti
HIV/AIDS, hepatitis, TBC, dam PMS.

6. Riwayat mestruasi dan KB


Siklus menstruasi ibu teratur selama 28 hari. Lama haid sekitar 5 hari dan
ibu belum pernah menggunakan kontrasepsi Kb Pil maupun kb suntik.

7. Bio-Psiko-Sosial
a. Bio
1) Nutrisi
Ibu makan terakhir pada pukul 08.00 WITA (24 april 2018) dengan
porsi sedang terdiri dari nasi, sayur, daging ayam, tempe dan, buah
jeruk. Ibu terakhir minum pukul 08.10 WITA jenis air putih sebanyak
± 200 cc.
2) Istirahat
Ibu tidur malam selama sekitar 8 jam dan tidur siang 1 jam ibu dapat
beristirahat di sela-sela kontraksi.
3) Eliminasi
Ibu BAB terakhir pukul 07.00 WITA (24 April 2018) dengan
konsistensi lembek kecoklatan. Ibu BAK terakhir pukul 07.00 WITA
(24 April2018) kurang lebih 150cc. Ibu tidak memiliki keluhan dalam
BAB maupun BAK.
4) Psikologis
Ibu merasa bahagia dan siap untuk melahirkan.
5) Sosial
Ibu menikah 1 kali sah selama 9 tahun. Hubungan ibu dengan suami
dan keluarga harmonis. Pengambilan keputusan dilakukan oleh suami,
istri dan keluarga
8. Pengetahuan ibu
Ibu mengetahui persiapan persalinan dan tanda-tanda persalinan. Ibu
sudah pernah melakukan IMD di persalinan sebelumnya.

B. Data Obyektif
1. Keadaan umum
Keadaan umum : Keadaan ibu baik,
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Emosi : Stabil
2. Antropometri
BB : 68 kg (BB sebelum hamil 57 kg)
TB : 160 cm

3. Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Suhu : 36,60 C
Respirasi : 20 x/menit
4. Keadaan Fisik
a. Kepala
Wajah tidak pucat dan tidak tampak oedema, konjungtiva berwarna
merah muda dan sclera ibu berwarna putih. Bibir ibu lembab warna
merah muda.
b. Payudara
Bentuk payudara ibu simetris, puting susu ibu menonjol, terdapat
kolostrum, tidak terdapat kelainan lain pada payudara dan keadaan
payudara ibu bersih.
c. Abdomen
1) Inspeksi
Pembesaran perut ibu terlihat memanjang dan tidak terdapat luka
bekas operasi
2) Palpasi
Palpasi abdominal dengan menggunakan teknik leopold :
a) Leopold I : TFU 3 jari dibawah procecuss xifoideus (Mc
Donald = 31 cm) teraba satu bagian bulat besar tidak melenting
yaitu bokong
b) Leopold II : teraba satu bagian keras memanjang ada
tahanan yaitu di sisi kanan ibu, dan kiri ibu teraba bagian kecil
janin
c) Leopold III : teraba satu bagian bulat keras dan tidak bisa
digoyangkan
d) Leopold IV : tangan pemeriksa sejajar
e) Perlimaan : 2/5
TBBJ ( Johnson Tausak ) : 3100 gram
His : frekuensi 3x/10 menit, durasi 25-30 detik
3) Auskultasi: 140 x/menit kuat dan teratur
d. Ektremitas
Tidak terdapat oedema pada tangan dan kaki ibu, tidak ada varises,
kuku jari tangan dan kaki ibu tidak pucat, refleks patella positif.
e. Genetalia dan Anus
Pada vulva tidak terjadi pembengkakaan kelenjar bartolini dan tidak
ada tanda-tanda infeksi, labia tidak varises dan tidak ada oedema,
terdapat pengeluaran lendir bercampur darah dari vagina.
VT: v/v normal, porsio lunak, pembukaan 4 cm, efficement 50%,
ketuban pecah , presentasi kepala, denomintor UUK kiri depan,
molase 0, penurunan H II, TTBK/TP kesan panggul normal.
5. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah lengkap hasil terlampir

C. Analisa
G3P1A1 UK 41 Minggu 3 hari Peskep Ʉ Puka Janin Tunggal Hidup Intra
Uteri
Pk I Fase Aktif

D. Penatalaksanaan
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan suami, ibu dan
keluarga menerima hasil pemeriksaan.
2. Memberi tahu pendamping untuk memberikan ibu minum teh hangat
manis pada sela-sela tidak ada kontraksi perut. Ibu tampak minum
setengah gelas teh hangat manis.
3. Membimbing ibu teknik mengurangi rasa nyeri, ibu memahami
informasi yang diberikan dan merasa nyaman setelah melakukan
relaksasi pernafasan serta setelah punggungnya dipijat oleh keluarga.
4. Memberikan KIE mengenai mobilisasi dan posisi persalinan, ibu
memahami informasi yang diberikan dan ibu mobilisasi miring kiri serta
ibu memilih posisi setengah duduk untuk bersalin.
5. Memberikan KIE mengenai teknik inisiasi menyusu dini, ibu memahami
informasi yang diberikan dan bersedia untuk melakukan IMD.
6. Mempersiapkan perlengkapan persalinan, alat, obat, lingkungan, pakaian
bayi, dan pakaian ibu, semua telah dipersiapkan.
7. Mengobservasi kemajuan persalinan kala 1 fase aktif sesuai partograf,
hasil observasi terlampir dalam lembar partograf.
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tgl/ja Catatan Perkembangan Nama/Paraf
m SOAP
24 April 2018 S: Ibu mengatakan ingin mengedan seperti buang air besar.
/ Pukul 13.00 O: KU baik, kesadaran compos mentis, his 5x/10’ 45-50”, DJJ
WITA 146 x/menit kuat dan teratur. VT : v/v normal, porsio tidak
teraba, pembukaan lengkap, selaput ketuban(-),presentasi
kepala, denominator UUK depan, molase 0, penurunan H
III+, TTBK/TP
A : G3P1A1 UK 41 Minggu 3 hari Peskep Ʉ Puka Janin
Tunggal Hidup Intra Uteri Partus Kala II
P:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan
keluarga, ibu dan keluarga menerima hasil pemeriksaan.
2. Menggunakan APD, mendekatkan alat, APD sudah
digunakan dan alat sudah dalam posisi ergonomis.
3. Membimbing ibu meneran, ibu meneran di saat kontraksi
dan beristirahat di sela-sela kontraksi.
4. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu di sela – sela kontraksi,
ibu minum segelas teh manis.
5. Memantau kesejahteraan janin di sela-sela kontraksi, DDJ
normal 148 x/menit kuat dan teratur.
6. Memimpin persalinan dengan langkah APN, pukul 13.20
WITA lahir bayi perempuan menangis kuat dan gerak
aktif.
7. Mengeringkan bayi dan mengganti handuk bayi di atas
perut ibu, bayi sudah dikeringkan dan handuk sudah
diganti.
24 April 2018 S : Ibu merasa bahagia atas kelahiran bayinya
/ Pukul 13.20 O : KU ibu baik, kesadaran compos mentis, TFU sepusat,
WITA kontraksi + kuat, tidak ada janin kedua, kandung kemih
tidak penuh,
A : G3P1A1 UK 41 Minggu 3hari Partus Kala III
P:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu memahami
hasil pemeriksaan
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha
kanan distal lateral, kontraksi baik dan tidak terdapat
reaksi alergi.
3. Melakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat,
pendarahat tali pusat (-)
4. Membimbing bayi untuk IMD, bayi berada di antara
kedua payudara ibu.
5. Melakukan penegangan tali pusat terkendali, plasenta
lahir spontan kesan lengkap, tidak ada kalsifikasi pukul
13.25 WITA
6. Melakukan masase fundus uteri selama 15 detik, kontraksi
uterus baik dan tidak ada pendarahan aktif
24/4/ 2018 S : ibu merasa lega telah melewati proses persalinan.
Pukul 13.25 O : KU ibu baik, kesadaran compos mentis, TD 110/70 mmHg,
WITA N 84 x/mnt, suhu 36,50 C, R 20 x/mnt, TFU 2 jari di bawah
pusat, kontraksi uterus kuat, perdarahan tidak aktif,
kandung kemih tidak penuh, dan terdapat laserasi jalan lahir
pada mukosa vagina, otot perineum dan kulit perineum. KU
bayi baik, tangis kuat gerak aktif kulit kemerahan.
A : P2A1 Partus Kala IV
P :
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan
keluara, ibu dan keluarga menerima hasil pemeriksaan
2. Mengajarkan ibu dan keluarga cara memeriksa kontraksi
uterus serta membimbing cara masase uterus, ibu dan
keluarga memahami serta dapat melakukannya
3. Menginformasikan pada ibu, akan dilakukan penjahitan
pada luka robekan perineum. Ibu sudah paham dan
bersedia di lakukan penjahitan pada luka robekan
perineum.
4. Melakukan heacting perineum . dengan melakukan injeksi
lidocain 2% , 2 ml pada luka robekan perineum.
5. Memberitahu ibu dan keluarga cara mencegah hipotermi
pada bayi baru lahir, ibu dan keluarga memahami
penjelasan yang diberikan
6. Membersihkan ibu dan memakaikan pakaian ibu, ibu
telah bersih dan berpakaian
7. Membersihkan alat dan ruangan, alat dan ruangan telah
dibersihkan
8. Melakukan observasi kala IV, terlampir dalam patograf
WHO.

24 /4/ 2018 S: Ibu merasa lega sudah melahirkan dengan selamat dan
14.25wita kondisi bayi dalam keadaan sehat.
O: Ibu: KU baik, kesadaran compos mentis, TD: 110/80
mmHg, N ; 80 x/m, R : 20x/m, TFU 2 jari di bawah pusat,
kontraksi uterus baik, perdarahan tidak aktif, kandung
kemih tidak penuh,
Bayi : kulit kemerahan, gerak aktif, Berat Badan: 3200
gram, Panjang Badan 52 cm, LK/LD: 35/36cm, HR ; 128
x/mnt, RR : 42 x/mnt, suhu : 36,60 C, reflex hisap (+) mi
ASI (+) , muntah (-)
A: P4A0 Partus Spontan Belakang Kepala Nifas 1 Jam
P:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan
keluarga, ibu dan keluarga menerima hasil pemeriksaan.
2. Memberikan salep mata oxytetracyclin 1% pada kedua
mata bayi, tidak ada reaksi alergi.
3. Memberikan injeksi neo-K 0,5 ml pada 1/3 paha kiri
antero lateral, tidak ada reaksi alergi.
4. Memberikan kembali bayi pada ibu untuk melanjutkan
proses menyusui, bayi menyusu kuat
24/4/2018 S: Ibu mengatakan bayinya menyusui dengan baik
/Pukul 15.25 O: Ibu: KU baik, kesadaran compos mentis, TD : 110/70
WITA mmHg, N ; 84x/m, R : 20x/m, menyusui (+), produksi ASI
+/+, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus kuat,
perdarahan tidak aktif, lochea rubra, kandung kemih tidak
penuh, mobilisasi (+), kolostrum +/+
Bayi : kulit kemerahan, HR : 136 x/m, RR : 40 x/m, suhu :
36,70 C, reflex hisap (+), Mi ASI +
A: P4A1 Partus Spontan Belakang Kepala Nifas 2 Jam
P :
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan
keluarga, ibu dan keluarga menerima hasil pemeriksaan
2. Memberikan KIE tentang bahaya nifas 24 jam pertama,
ibu mengerti dan memahami.
3. Memberikan informasi tentang manfaat menyusui secara
on demand, ibu mengerti dan paham.
4. Memberikan terapi kepada ibu berupa :
a. Asam mefenamat 3x500mg
b. cefadroxil 3x1 tab
Ibu minum obat dengan bantuan keluarga
5. Memindahkan ibu keruang perawatan nifas dan melakukan
rooming in ibu dan bayi, ibu di pindah keruang nifas
bersama bayi.
ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN IBU “KW” UMUR 42 TAHUN
G4P1A1 UK 41 MINGGU 3 HARI PESKEP Ʉ PUKA
JANIN TUNGGAL HIDUP INTRA UTERI PK I FASE AKTIF
DI RUANG VK RSU KARYA DHARMA HUSADA
SINGARAJA

OLEH

SITI MASRUROH