Anda di halaman 1dari 16

seorang wanita berusia 36 tahun (G2P1A0) 37 minggu kehamilan mengaku gawat

darurat dengan suaminya karena dia merasa kebocoran cairan dari vagina sejak 1jam
yang lalu, ia menyangkal kontraksi perut dan berdarah menunjukkan, gerakanjanin nor
mal. ia telah mengeluh leukorea sejak 2 minggu. dia memiliki sejarahkelahiran prematur 
spontaneus vagina.
PENDAHULUAN
Leukorea (white discharge, fluor albus, keputihan) adalah nama gejala yang diberikan
kepada cairan yang dikeluarkan dari alat-alat genital yang tidak berupa darah. Dalam kondisi
normal, kelenjar pada serviks menghasilkan suatu cairan jernih yang keluar, bercampur dengan
bakteri, sel-sel vagina yang terlepas dan sekresi dari kelenjar Bartolin. Selain itu sekret vagina
juga disebabkan karena aktivitas bakteri yang hidup pada vagina yang normal. Pada perempuan,
sekret vagina ini merupakan suatu hal yang alami dari tubuh untuk membersihkan diri, sebagai
pelicin dan pertahanan dari berbagai infeksi. Dalam kondisi normal, sekret vagina tersebut
tampak jernih, putih keruh atau berwarna kekuningan ketika mengering pada pakaian. Sekret ini
non-irritan, tidak mengganggu, tidak terdapat darah, dan memiliki pH 3,5-4,5. Flora normal
vagina meliputi Corinebacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus, Gardnerella, Mobiluncuc,
Mycoplasma dan Candida spp. Lingkungan dengan pH asam memberikan fungsi perlindungan
yang dihasilkan oleh lactobacilli.(1,2)
Leukorea merupakan gejala yang paling sering dijumpai pada penderita ginekologik,
adanya gejala ini diketahui penderita karena mengotori celananya. Dapat dibedakan antara
leukorea yang fisiologik dan yang patologik. Leukorea fisiologik terdiri atas cairan yang kadang-
kadang berupa mukus yang mengandung banyak epitel dengan leukosit yang jarang sedang pada
leukorea patologik terdapat banyak leukosit.(2)
Penyebab paling penting dari leukorea patologik ialah infeksi. Disini cairan mengandung
banyak leukosit dan warnanya agak kekuning-kuningan sampai hijau, seringkali lebih kental dan
berbau. Radang vulva, vagina, serviks dan kavum uteri dapat menyebabkan leukorea patologik;
pada adneksitis gejala tersebut dapat pula timbul. Selanjutnya leukorea ditemukan pada
neoplasma jinak atau ganas, apabila tumor itu dengan permukaannya untuk sebagian atau
seluruhnya memasuki lumen saluran alat-alat genital.(2)
EPIDEMIOLOGI
Sekret vagina sering tampak sebagai suatu gejala genital. Proporsi perempuan yang
mengalami flour albus bervariasi antara 1 -15% dan hampir seluruhnya memiliki aktifitas seksual
yang aktif, tetapi jika merupakan suatu gejala penyakit dapat terjadi pada semua umur.
Seringkali fluor albus merupakan indikasi suatu vaginitis, lebih jarang merupakan indikasi dari
servisitis tetapi kadang kedua-duanya muncul bersamaan. Infeksi yang sering menyebabkan
vaginitis adalah Trikomoniasis, Vaginosis bacterial, dan Kandidiasis. Sering penyebab
noninfeksi dari vaginitis meliputi atrofi vagina, alergi atau iritasi bahan kimia. Servisitis sendiri
disebabkan oleh Gonore dan Klamidia. Prevalensi dan penyebab vaginitis masih belum pasti
karena sering didiagnosis dan diobati sendiri. Selain itu vaginitis seringkali asimptomatis dan
dapat disebabkan lebih dari satu penyebab.(2)

ETIOLOGI
Fluor albus fisiologik pada perempuan normalnya hanya ditemukan pada daerah porsio
vagina. Sekret patologik biasanya terdapat pada dinding lateral dan anterior vagina.(2)
Fluor albus fisiologik ditemukan pada :
a. Bayi baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari: disini sebabnya ialah pengaruh estrogen dari
plasenta terhadap uterus dan vagina janin.
b. Waktu disekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh estrogen. Leukore disini hilang
sendiri akan tetapi dapat menimbulkan keresahan pada orang tuanya.
c. Wanita dewasa apabila ia dirangsang sebelum dan pada waktu koitus, disebabkan oleh
pengeluaran transudasi dari dinding vagina.
d. Waktu disekitar ovulasi, dengan sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri menjadi lebih encer.
e. Pengeluaran sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri juga bertambah pada wanita dengan
penyakit menahun, dengan neurosis, dan pada wanita dengan ektropion porsionis uteri. (1)
Sedang fluor albus abnormal (patologik) disebabkan oleh (1)
1. Infeksi :
- Bakteri : Gardanerrella vaginalis, Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorhoae, dan
Gonococcus(2,3)
- Jamur : Candida albicans
- Protozoa : Trichomonas vaginalis
- Virus : Virus Herpes dan human papilloma virus
2. Iritasi :
- Sperma, pelicin, kondom
- Sabun cuci dan pelembut pakaian
- Deodorant dan sabun
- Cairan antiseptic untuk mandi.
- Pembersih vagina.
- Celana yang ketat dan tidak menyerap keringat
- Kertas tisu toilet yang berwarna.
3. Tumor atau jaringan abnormal lain
4. Fistula(3)
5. Benda asing(3)
6. Radiasi
7. Penyebab lain(3) :
- Psikologi : Volvovaginitis psikosomatik
- Tidak dikatehui : “ Desquamative inflammatory vaginitis”

PATOGENESIS
Meskipun banyak variasi warna, konsistensi, dan jumlah dari sekret vagina bisa
dikatakan suatu yang normal, tetapi perubahan itu selalu diinterpretasikan penderita sebagai
suatu infeksi, khususnya disebabkan oleh jamur. Beberapa perempuan pun mempunyai sekret
vagina yang banyak sekali. Dalam kondisi normal, cairan yang keluar dari vagina mengandung
sekret vagina, sel-sel vagina yang terlepas dan mucus serviks, yang akan bervariasi karena umur,
siklus menstruasi, kehamilan, penggunaan pil KB.(2)
Lingkungan vagina yang normal ditandai adanya suatu hubungan yang dinamis antara
Lactobacillus acidophilus dengan flora endogen lain, estrogen, glikogen, pH vagina dan hasil
metabolit lain. Lactobacillus acidophilus menghasilkan endogen peroksida yang toksik terhadap
bakteri pathogen. Karena aksi dari estrogen pada epitel vagina, produksi glikogen, lactobacillus
(Doderlein) dan produksi asam laktat yang menghasilkan pH vagina yang rendah sampai 3,8-4,5
dan pada level ini dapat menghambat pertumbuhan bakteri lain.(2)
Kandidiasis vaginalis merupakan infeksi vagina yang disebabkan oleh Candida sp.
terutama C. albicans. Infeksi Candida terjadi karena perubahan kondisi vagina. Sel ragi akan
berkompetisi dengan flora normal sehingga terjadi kandidiasis. Hal-hal yang mempermudah
pertumbuhan ragi adalah penggunaan antibiotik yang berspektrum luas, penggunaan kontrasepsi,
kadar estrogen yang tinggi, kehamilan, diabetes yang tidak terkontrol, pemakaian pakaian ketat,
pasangan seksual baru dan frekuensi seksual yang tinggi. Perubahan lingkungan vagina seperti
peningkatan produksi glikogen saat kehamilan atau peningkatan hormon esterogen dan
progesterone karena kontrasepsi oral menyebabkan perlekatan Candida albicans pada sel epitel
vagina dan merupakan media bagi prtumbuhan jamur. Candida albicans berkembang dengan
baik pada lingkungan pH 5-6,5. Perubahan ini bisa asimtomatis atau sampai sampai
menimbulkan gejala infeksi. Penggunaan obat immunosupresan juga menajdi faktor predisposisi
kandidiasis vaginalis. (4,5)
Pada penderita dengan Trikomoniasis, perubahan kadar estrogen dan progesterone
menyebabkan peningkatan pH vagina dan kadar glikogen sehingga berpotensi bagi pertumbuhan
dan virulensi dari Trichomonas vaginalis.(2)
Vaginitis sering disebabkan karena flora normal vagina berubah karena pengaruh bakteri
patogen atau adanya perubahan dari lingkungan vagina sehingga bakteri patogen itu mengalami
proliferasi. Antibiotik kontrasepsi, hubungan seksual, stres dan hormon dapat merubah
lingkungan vagina tersebut dan memacu pertumbuhan bakteri patogen. Pada vaginosis bacterial,
diyakini bahwa faktor-faktor itu dapat menurunkan jumlah hidrogen peroksida yang dihasilkan
oleh Lactobacillus acidophilus sehingga terjadi perubahan pH dan memacu pertumbuhan
Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis dan Mobiluncus yang normalnya dapat dihambat.
Organisme ini menghasilkan produk metabolit misalnya amin, yang menaikkan pH vagina dan
menyebabkan pelepasan sel-sel vagina. Amin juga merupakan penyebab timbulnya bau pada
flour albus pada vaginosis bacterial.(2)
Flour albus mungkin juga didapati pada perempuan yang menderita tuberculosis, anemia,
menstruasi, infestasi cacing yang berulang, juga pada perempuan dengan keadaan umum yang
jelek , higiene yang buruk dan pada perempuan yang sering menggunakan pembersih vagina,
disinfektan yang kuat.(2)

GEJALA KLINIS
Segala perubahan yang menyangkut warna dan jumlah dari sekret vagina meerupakan
suatu tanda infeksi vagina. Infeksi vagina adalah sesuatu yang sering kali muncul dan sebagian
besar perempuan pernah mengalaminya dan akan memberikan beberapa gejala fluor albus:1
- Keputihan yang disertai rasa gatal, ruam kulit dan nyeri.
- Sekret vagina yang bertambah banyak
- Rasa panas saat kencing
- Sekret vagina berwarna putih dan menggumpal
- Berwarna putih kerabu-abuan atau kuning dengan bau yang menusuk
Vaginosis bacterial Sekret vagina yang keruh, encer, putih abu-abu hingga kekuning-
kuningan dengan bau busuk atau amis. Bau semakin bertambah setelah hubungan seksual
Trikomoniasis Sekret vagina biasanya sangat banyak kuning kehijauan, berbusa dan
berbau amis.
Kandidiasis Sekret vagina menggumpal putih kental. Gatal dari sedang hingga berat dan
rasa terbakar kemerahan dan bengkak didaerah genital Tidak ada komplikasi yang serius
Infeksi klamidia Biasanya tidak bergejala. Sekret vagina yang berwarna kuning seperti
pus. Sering kencing dan terdapat perdarahan vagina yang abnormal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan :
- Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan biokimia dan urinalisis.
- Kultur urin untuk menyingkirkan infeksi bakteri pada traktus urinarius
- Sitologi vagina
- Kultur sekret vagina
- Radiologi untuk memeriksa uterus dan pelvis
- Ultrasonografi (USG) abdomen
- Vaginoskopi
- Sitologi dan biopsy jaringan abnormal
- Tes serologis untuk Brucellosis dan herpes
- Pemeriksaan PH vagina.
- Penilaian swab untuk pemeriksaan dengan larutan garam fisiologis dan KOH 10 % .
- Pulasan dengan pewarnaan gram .
- Pap smear.
- Biopsi.
- Test biru metilen.(1,3)

DIAGNOSIS
Diagnosis fluor albus ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan
penunjang.
- Anamnesis(3)
Ditanyakan mengenai usia, metode kontrasepsi yang dipakai oleh akseptor KB kontak seksual,
perilaku, jumlah, bau dan warna leukore, masa inkubasi, penyakit yang diderita, penggunaan
obat antibiotik atau kortikosteroid dan keluhan-keluhan lain
- Pemeriksaan Fisis dan Genital (7)
Inspeksi Kulit perut bawah, rambut pubis, terutama perineum, dan anus. Inspeksi dan palpasi
genitalia eksterna. Pemeriksaan spekulum untuk vagina dan serviks, pemeriksaan bimanual
pelvis, palpasi kelenjar getah bening dan femoral.
- Laboratorium (7)
Hasil pengukuran pH cairan vagina dapat ditentukan dengan kertas pengukur pH dan pH diatas
4,5 sering disebabkan oleh trichomoniasis tetapi tidak cukup spesifik. Cairan juga dapat
diperiksa dengan melarutkan sampel dengan 2 tetes larutan normal saline 0,9% diatas objek glass
dan sampel kedua di larutkan dalam KOH 10%. Penutup objek glass ditutup dan diperiksa
dibawah mikroskop. Sel ragi atau pseudohyphae dari candida lebih mudah didapatkan pada
preparat KOH. Namun kultur T. vaginalis lebih sensitive disbanding pemeriksaan mikroskopik.
Secara klinik, untuk menegakkan diagnosis vaginosis bakterial harus ada tiga dari empat
kriteria sebagai berikut, yaitu: (1) adanya sel clue pada pemeriksaan mikroskopik sediaan basah,
(2) adanya bau amis setelah penetesan KOH 10% pada cairan vagina, (3) duh yang homogen,
kental, tipis, dan berwarna seperti susu, (4) pH vagina lebih dari 4.5 dengan menggunakan
nitrazine paper.

PENATALAKSANAAN
Untuk menghindari komplikasi yang serius dari keputihan (fluor albus), sebaiknya
penatalaksanaan dilakukan sedini mungkin sekaligus untuk menyingkirkan kemungkinan adanya
penyebab lain seperti kanker leher rahim yang juga memberikan gejala keputihan berupa sekret
encer, berwarna merah muda, coklat mengandung darah atau hitam serta berbau busuk.(8)
Penatalaksanan keputihan tergantung dari penyebab infeksi seperti jamur, bakteri atau
parasit. Umumnya diberikan obat-obatan untuk mengatasi keluhan dan menghentikan proses
infeksi sesuai dengan penyebabnya. Obat-obatan yang digunakan dalam mengatasi keputihan
biasanya berasal dari golongan flukonazol untuk mengatasi infeksi candida dan golongan
metronidazol untuk mengatasi infeksi bakteri dan parasit. Sediaan obat dapat berupa sediaan oral
(tablet, kapsul), topikal seperti krem yang dioleskan dan uvula yang dimasukkan langsung ke
dalam liang vagina. Untuk keputihan yang ditularkan melalui hubungan seksual, terapi juga
diberikan kepada pasangan seksual dan dianjurkan untuk tidak berhubungan seksual selama
masih dalam pengobatan. Selain itu, dianjurkan untuk selalu menjaga kebersihan daerah intim
sebagai tindakan pencegahan sekaligus mencegah berulangnya keputihan yaitu dengan :
1. Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olah raga rutin, istirahat cukup, hindari rokok dan
alkohol serta hindari stres berkepanjangan.
2. Setia kepada pasangan. Hindari promiskuitas atau gunakan kondom untuk mencegah
penularan penyakit menular seksual.
3. Selalu menjaga kebersihan daerah pribadi dengan menjaganya agar tetap kering dan tidak
lembab misalnya dengan menggunakan celana dengan bahan yang menyerap keringat, hindari
pemakaian celana terlalu ketat. Biasakan untuk mengganti pembalut, pantyliner pada waktunya
untuk mencegah bakteri berkembang biak.
4. Biasakan membasuh dengan cara yang benar tiap kali buang air yaitu dari arah depan ke
belakang.
5. Penggunaan cairan pembersih vagina sebaiknya tidak berlebihan karena dapat mematikan
flora normal vagina. Jika perlu, lakukan konsultasi medis dahulu sebelum menggunakan cairan
pembersih vagina.
6. Hindari penggunaan bedak talkum, tissue atau sabun dengan pewangi pada daerah vagina
karena dapat menyebabkan iritasi.
7. Hindari pemakaian barang-barang yang memudahkan penularan seperti meminjam
perlengkapan mandi dsb. Sedapat mungkin tidak duduk di atas kloset di WC umum atau
biasakan mengelap dudukan kloset sebelum menggunakannya.(8)
Tujuan pengobatan
- Menghilangkan gejala
- Memberantas penyebabrnya
- Mencegah terjadinya infeksi ulang
- Pasangan diikutkan dalam pengobatan
Fisiologis : tidak ada pengobatan khusus, penderita diberi penerangan untuk menghilangkan
kecemasannya.
Patologi : Tergantung penyebabnya
Berikut ini adalah pengobatan dari penyebab paling sering :
1. Candida albicans (3)
Topikal
- Nistatin tablet vagina 2 x sehari selama 2 minggu
- Klotrimazol 1% vaginal krim 1 x sehari selama 7 hari
- Mikonazol nitrat 2% 1 x ssehari selama 7 – 14 hari
Sistemik
- Nistatin tablet 4 x 1 tablet selama 14 hari
- Ketokonazol oral 2 x 200 mg selama 7 hari
- Nimorazol 2 gram dosis tunggal
- Ornidazol 1,5 gram dosis tunggal
Pasangan seksual dibawa dalam pengobatan
2. Chlamidia trachomatis
- Metronidazole 600 mg/hari 4-7 hari (Illustrated of textbook gynecology)
- Tetrasiklin 4 x 500mg selama 10-14 hari oral
- Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 10-14 hari bila
- Minosiklin dosis 1200mg di lanjutkan 2 x 100 mg/hari selama 14hari
- Doksisiklin 2 x 200 mg/hari selama 14 hari
- Kotrimoksazole sama dengan dosis minosiklin 2 x 2 tablet/hari selama 10 hari
3. Gardnerella vaginalis
- Metronidazole 2 x 500 mg
- Metronidazole 2 gram dosis tunggal
- Ampisillin 4 x 500 mg oral sehari selama 7 hari
- Pasangan seksual diikutkan dalam pengobatan
4. Neisseria gonorhoeae
- Penicillin prokain 4,8 juta unit im atau
- Amoksisiklin 3 gr im
- Ampisiillin 3,5 gram im atau
Ditambah :
- Doksisiklin 2 x 100mg oral selama 7 hari atau
- Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari
- Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari
- Tiamfenikol 3,5 gram oral
- Kanamisin 2 gram im
- Ofloksasin 400 mg/oral
Untuk Neisseria gonorhoeae penghasil Penisilinase
- Seftriaxon 250 mg im atau
- Spektinomisin 2 mg im atau
- Ciprofloksasin 500 mg oral
Ditambah
- Doksisiklin 2 x 100 mg selama 7 hari atau
- Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari
- Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari
5. Virus herpeks simpleks
Belum ada obat yang dapat memberikan kesembuhan secara tuntas
- Asiklovir krim dioleskan 4 x sehari
- Asiklovir 5 x 200 mg oral selama 5 hari
- Povidone iododine bisa digunakan untuk mencegah timbulnya infeksi sekunder(8)
6. Penyebab lain :
Vulvovaginitis psikosomatik dengan pendekatan psikologi. Desquamative inflammatory
vaginitis diberikan antibiotik, kortikosteroid dan estrogen.(3)

PROGNOSIS
Biasanya kondisi-kondisi yang menyebabkan fluor albus memberikan respon terhadap
pengobatan dalam beberapa hari. Kadang-kadang infeksi akan berulang. Dengan perawatan
kesehatan akan menentukan pengobatan yang lebih efektif(2)

LEUKORRHEA-KEPUTIHAN

I. PENDAHULUAN
Leukorrhea (atau yang lebih dikenal dengan keputihan) dan keluhan gatal yang menyertainya merupakan keluhan
yang sering menjadi alasan seorang wanita untuk berobat ke bagian ginekologi. Hal ini dikarenakan banyak diantara
mereka yang mengkhawatirkan dirinya mengidap penyakit menular seksual ataupun keganasan.
Leukorrhea dapat menyerang wanita mulai dari anak-anak sampai wanita dewasa atau menopause. Leukorrhea
menyebabkan seorang wanita acapkali mengganti pakaian dalamnya atau menggunakan pembalut. Leukorrhea
biasanya disertai dengan keluhan lain seperti perasaan gatal, rasa panas pada alat kelamin maupun nyeri sewaktu
bersenggama. Keluhan dapat bervariasi dari ringan hingga berat, namun banyak penderita yang tidak
menghiraukannya. 

II. DEFINISI
Leukorrhea (lekore) atau fluor albus atau keputihan ialah cairan yang keluar dari saluran genitalia wanita yang
bersifat berlebihan dan bukan merupakan darah. Menurut kamus kedokteran Dorlan leukorrhea adalah sekret putih
yang kental keluar dari vagina maupun rongga uterus. Walaupun arti kata lekore yang sebenarnya adalah sekret
yang berwarna putih, tetapi sebetulnya warna sekret bervariasi tergantung penyebabnya. Lekore bukan penyakit
melainkan gejala dan merupakan gejala yang sering dijumpai dalam ginekologi. 

III. PATOFISIOLOGI
A. Sumber Cairan
1) Vulva
Cairan yang berasal dari vulva tidak termasuk sekret vagina akan tetapi penderita mengeluh keputihan karena tidak
mengetahui asal cairan tersebut. Cairan ini dapat berasal dari kelenjar Bartholin yang mempunyai peranan penting
dalam pelumasan introitus dan mukosa vulva berupa lendir yang meningkat pada aktifitas seksual. Lendir juga
berasal dari daerah periurethral tempat bermuaranya saluran Skene.
2) Vagina
Walau vagina tidak mempunyai kelenjar akan tetapi cairan dapat keluar dari permukaan secara transudasi. Cairan
bersifat asam karena adanya asam laktat yang diproduksi oleh mikroorganisme terutama bakteri Doderlein.
3) Serviks
Kelenjar mukosa serviks adalah penghasil lendir utama. Lendir jernih, basah, jumlah dan kekentalannya bervariasi
bergantung dari fase siklus menstruasi. Jumlah terbanyak ialah saat ovulasi, selain karena pengaruh hormon, juga
disebabkan oleh hiperemia.
4) Uterus
Kelenjar endometrium yang sebelumnya tidak aktif, baru aktif pada fase postovulasi dan sedikit dari cairan ini dapat
turun ke vagina, jumlahnya kecil sekali kecuali bila terjadi kelainan dalam hal vaskularisasi, kelainan faktor endokrin,
adanya neoplasma atau infeksi.

5) Tuba
Walau jarang tetapi mungkin terjadi dalam keadaan tertentu misal salpingitis yang kemudian cairannya masuk uterus
dan selanjutnya turun ke vagina.

B. Komponen Sekret Vagina yang Normal


Sekret vagina terdiri dari beberapa komponen yang meliputi air, elektrolit, mikroorganisme, sel-sel epitel dan
senyawa organik seperti asam lemak, protein dan karbohidrat. Komponen-komponen ini bergabung untuk
menghasilkan sekret vagina dengan pH kurang dari 4,5. Sel epitel berasal dari epitel toraks serviks dan epitel gepeng
vagina. Flora vagina yang normal terdiri dari mikroorganisme yang mengkolonisasi cairan vagina dan sel epitel.
Leukosit, meskipun normalnya terdapat pada fase sekresi siklus menstruasi, biasanya hanya ditemukan dalam
jumlah kecil. 

C. Pengaruh Hormon Seks 


Cairan vagina dan flora mikroba dipengaruhi oleh hormon-hormon seks. Peningkatan volume dan penurunan
viskositas cairan vagina terjadi setelah ovulasi, dalam hal ini hormon progesteron memegang peranan. Estrogen
meningkatkan kadar glukosa dalam cairan vagina. Tidak jelas apakah estrogen meningkatkan pergantian glikogen
atau kandungan glikogen sel-sel epitel, yang kemudian dapat mempengaruhi jenis organisme yang mengkolonisasi
epitel. Sehingga wanita premenarche dan pasca menopause lebih banyak mempunyai bakteri anaerob daripada
wanita menstruasi. Wanita dalam masa reproduksi mempunyai lebih banyak bakteri fakultatif yang sebanding
termasuk laktobasilus daripada wanita dengan kadar estrogen rendah.
D. Pengaruh pH dan Glukosa atas Flora Vagina
Dua faktor lain yang mempengaruhi jenis organisme yang terdapat dalam flora vagina adalah pH dan terdapatnya
glukosa. Kandungan glikogen epitel vagina pasti meningkat pada wanita yang menstruasi (dalam masa reproduksi)
dibandingkan wanita yang tidak dalam masa reproduksi. Kandungan asam laktat dalam vagina menimbulkan pH
yang sangat asam (kurang dari 4,5). Asam laktat diproduksi tidak hanya oleh metabolisme laktobasilus yang
menggunakan glukosa sebagai substrat tetapi juga oleh metabolisme bakteri lain yang menggunakan glikogen
sebagai substrat dan oleh metabolisme sel-sel epitel vagina yang juga menggunakan glikogen sebagai substrat.
Kemudian pH rendah ini menyokong pertumbuhan organisme asidofilik seperti laktobasilus. Terdapatnya laktobasilus
mungkin menjadi pusat pembatasan pertumbuhan bakteri lainnya. Kolonisasi laktobasilus vagina yang berat
menghambat pertumbuhan organisme lain melalui metabolisme sendiri dengan mempertahankan pH yang rendah
dengan menggunakan glukosa untuk menghasilkan asam laktat, dengan memproduksi hidrogen peroksida yang
menghambat pertumbuhan bakteri anaerob, dan dengan menggunakan glukosa tersebut memusnahkan organisme
lain karena substrat untuk metabolismenya telah dipergunakan. Di antara wanita pasca menopause, kandungan
glikogen sel yang rendah karena pengurangan kadar estrogen diperkirakan bertanggung jawab terhadap
peningkatan pH vagina. Pada lingkungan pH yang tinggi ini efek penghambatan dan persaingan laktobasilus
dihilangkan dengan demikian organisme-organisme lain terutama yang anaerob akan berproliferasi.

E. Mikro-Ekosistem Epitel Vagina


Sel-sel epitel mempunyai tempat bagi perlekatan bakteri dan kemampuan bakteri tertentu untuk menempati tempat
tersebut berbeda-beda di antara pasien yang satu dengan lainnya. Beberapa wanita sangat rentan terhadap infeksi
karena selnya mengandung tempat yang mudah dilekati bakteri. Flora normal yang menempel pada sel-sel epitel
vagina dan merupakan mikro-ekosistem epitel vagina akan menghambat pertumbuhan organisme patologik yang
berlebihan dengan paling sedikit dua mekanisme. Pertama flora normal pasti menggunakan kedua zat gizi substrat
yaitu glukosa dan glikogen. Kedua dengan menghasilkan produk metabolik yang menghambat penempelan dan
proliferasi organisme yang berpotensi patogen. Analog dengan mikro flora oral, vagina mungkin mengandung banyak
ekosistem mikroba tersendiri, yang bervariasi dalam jarak beberapa milimeter di dalam epitel vagina.

F. Mikroorganisme yang Terdapat dalam Sekret Vagina yang Normal


Organisme yang ditemukan pada sekret vagina dalam konsentrasi setinggi 10 satuan pembentuk-koloni/mm3 cairan.
Konsentrasi organisme anaerob biasanya kira-kira 5 kali konsentrasi organisme aerob. Rata-rata 5-10 organisme
ditemukan dari vagina, meskipun pengambilan bahan contoh ulangan dapat menemukan lebih banyak bakteri.
Organisme fakultatif yang paling menonjol adalah spesies laktobasilus, korinebakteria, streptokokus, stafilokokus
epidermis dan Gardnerella vaginalis. Sebenarnya semua wanita paling sedikit mempunyai satu organisme fakultatif
dan salah satu organisme fakultatif ini dapat ditemukan pada 40-80% wanita. E. coli, merupakan organisme
koliformis virulen yang tersering ditemukan, dapat ditemukan dari hanya kira-kira 20% wanita dan pada wanita inipun
hanya terdapat secara sepintas. Organisme anaerob yang paling menonjol adalah peptostreptokokus, peptokokus,
laktobasilus anaerob, eubakteria; Bacteroides sp., yang ditemukan secara keseluruhan atau sendiri-sendiri pada 20-
60% wanita. Candida albicans, organisme jamur tersering ditemukan, terdapat 5-10% wanita. Mycoplasma hominis
terdapat pada 20-50% dan Ureaplasma urealyticum terdapat pada 50-70% wanita asimtomatik yang aktif
berhubungan seksual. Jadi sulit sekali menentukan kapan keadaan disebut patologis bila hanya berdasarkan
ditemukannya suatu jenis kuman tertentu.

G. Mekanisme Infeksi Vagina


Jika keseimbangan kompleks mikroorganisme berubah, maka organisme yang berpotensi patogen, yang merupakan
bagian flora normal misalnya C. albicans pada kasus monilia serta G. vaginalis dan bakteri anaerob pada kasus
vaginitis nonspesifik, berproloferasi sampai suatu konsentrasi yang berhubungan dengan gejala. Pada mekanisme
infeksi lainnya, organisme yang ditularkan melalui hubungan seksual dan bukan merupakan bagian flora normal
seperti Trichomonas vaginalis dan Neisseria gonorrhoeae dapat menimbulkan gejala. Gejala yang timbul bila hospes
meningkatkan respon peradangan terhadap organisme yang menginfeksi dengan menarik leukosit serta melepas
prostaglandin dan komponen respon peradangan lainnya. Gejala ketidaknyamanan dan pruritus vagina berasal dari
respon peradangan vagina lokal terhadap infeksi T. vaginalis dan C. albicans. Organisme tertentu yang menarik
leukosit termasuk T. vaginalis, menghasilkan sekret purulen. Di antara wanita dengan vaginitis nonspesifik, baunya
disebabkan oleh terdapatnya amina yang dibentuk sebagai hasil metabolisme bakteri anaerob. Amina tertentu,
khususnya putresin dan kadaverin, sangat berbau busuk. Lainnya seperti histamin dapat menimbulkan
ketidaknyamanan oleh karena efek vasodilatasi lokal. Produk metabolisme lain yang dihasilkan pada wanita dengan
non spesifik vaginitis seperti propionat dan butirat dapat merusak sel-sel epitel dengan cara yang sama seperti
infeksi ginggiva. Eksudat serviks purulenta tersering disebabkan oleh N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis atau
Herpesvirus hominis, karena organisme penginfeksi ini menarik leukosit. Adanya AKDR dapat menimbulkan
endometritis ringan dan atau servisitis, tempat leukosit dikeluarkan ke dalam vagina melalui serviks.

III. ETIOLOGI
Tujuan pertama adalah membedakan sekret vagina fisiologis atau patologis, dengan kriteria klinis, laboratorium dan
mikrobiologi. Setiap penyakit atau kelainan dari organ seperti vagina, serviks, uterus, tuba dapat menimbulkan gejala
lekore.

A. Lekore Fisiologis
Basanya jernih atau putih dan menjadi kekuningan bila kontak dengan udara yang disebabkan oleh proses oksidasi,
tidak gatal, tidak mewarnai pakaian dalam dan tidak berbau. Secara mikroskopik terdiri dari dinding vagina, sekresi
dari endoserviks berupa mukus, sekresi dari saluran yang lebih atas dalam jumlah yang bervariasi serta
mengandung berbagai mikroorganisme terutama lactobacillus doderlein. Memiliki pH < 4,5 yang terjadi karena
produksi asam laktat oleh lactobacillus dan metabolisme glikogen pada sel epitel vagina. Lekore fisiologis berasal
dari transudat vagian, lendir serviks dan lendir kelenjar bartholin dan skene dan biasa ditemukan pada keadaan
antara lain:
1. Bayi baru lahir terutama sampai usia 10 hari, hal ini disebabkan pengaruh estrogen di plasenta terhadap uterus
dan vagina bayi
2. Premenarche 
3. Saat sebelum dan sesudah haid
4. Saat atau sekitar ovulasi
5. Kehamilan
6. Faktor psikis
7. Rangsangan seksual pada wanita dewasa
8. Gangguan kondisi tubuh seperti keadaan anemia, kekurangan gizi, kelelahan, kegemukan, usia tua > 45 tahun.

B. Lekore Patologis 
Lekore dikatakan patologis jika terjadi peningkatan volume (khususnya jika membasahai pakaian), terdapat bau yang
khas, perubahan konsistensi maupun perubahan warna. Lekore patologis dapat disebabkan oleh:

1) Infeksi
Merupakan penyebab utama dari lekorea patologis, dapat berupa infeksi vagina (vaginitis) dan serviks (servisitis).
Penyebab terbesar dari infeksi adalah hubungan seksual. Lekorea karena PMS bersfat abnormal dalam warna, bau
atau jumlahnya, dapat disertai gatal pembengkakan disuria, nyeri perut atau pinggang. Sebab lain masuknya kuman
bisa pada waktu pemeriksaan dalam, pertolongan persalinan atau abortus, pemasangan AKDR. Perubah flora dapat
terjadi karena pencucian vagina yang kurang pada tempatnya, pengobatan yang berlebihan. Pada anak-anak sering
karena higienis yang kurang baik. 
Berdasarkan penyebabnya, infeksi-infeksi tersebut adalah:

a. Infeksi bakteri
• Neisseria gonorrhoeae : Gonorrhoe
• Chlamydia trachomatis : infeksi Chlamydial
• Gardnerella vaginalis : vaginosis 
• Mycoplasma hominis dan Ureaplasma urealyticum : Mycoplasmosis
b. Infeksi virus
• Herpes virus (H. Simplex, H. Zoster, Varicella)
• Poxvirus : Moluscum contagiosum
• Papovavirus : Condyloma
c. Infeksi jamur
• Candida albicans : Kandidiasis
d. Infeksi protozoa
• Trichomonas vaginalis : Trikomoniasis
• Entamoeba histolytica : Amoebiasis vaginae
e. Infeksi cacing
• Enterobius vermicularis

Lebih jelas lagi mengenai beberapa infeksi yang sering adalah sebagai berikut:

INFEKSI PADA VAGINA


Pada pemeriksaan sekret vagina pada pasien normal, dapat ditemukan batang gram positif, yaitu Lactobacillus
acidophillus. Bakteri ini dapat mempertahankan ekosistem vagina dengan 3 cara:
a. Memproduksi asam laktat yang mempertahankan pH vagina normal, yaitu 4 (rata-rata 3,8-4,2) , sehingga dapat
menghambat patogen
b. Memproduksi Hidrogen Peroksida yang toksis terhadap mikroflora anaerob
c. Memiliki mikrovili yang menempel pada reseptor di sel-sel epitel vagina, sehingga menghalangi penempelan
patogen.

Gambar 1. Pewarnaan gram pada sekret vagina normal

Infeksi Jamur
Kandidiosis vulvovaginal (KV)
Kandidiosis vulvovaginal merupakan infeksi vagina yang disebabkan oleh Candida spp terutama Candida albicans.
Diperkirakan sekitar 50% wanita pernah mengalami kandidiosis vulvovaginitis paling sedikit dua kali dalam hidupnya.
Jamur ini hidup dalam suasana asam yang mengandung glikogen. Keadaan-keadaan yang mendukung timbulnya
infeksi adalah kehamilan, pemakaian pil kontrasepsi, pemakaian kortikosteroid dan pada penderita Diabetes Melitus.

Gambar 2. Gambaran Mikroskopis Candida albicans

Gejala klinis Kandidiosis Vulvovaginal (KV) adalah :


- Duh tubuh vagina disertai gatal pada vula
- Disuria eksternal dan dipareunia superfisial
- Pada pemeriksaan tampak vulva eritem, edem dan lecet 

Gambar 3. Vagina dengan Fluor albus

- Pada pemeriksaan spekulum tampak duh tubuh vagina dengan jumlah yang bervariasi, konsistensi dapat cair atau
seperti susu pecah

Gambar 4. Pemeriksaan vagina dengan spekulum

- Pada kasus yang lebih berat pemeriksaan inspekulo menimbulkan rasa nyeri pada penderita. Mukosa vagina dan
ektoserviks tampak eritem, serta pada dinding vagina tampak gumpalan putih seperti keju.
- Pemeriksaan pH vagina berkisar 4-4,5

Infeksi Protozoa
Trichomoniasis
Trichomoniasis adalah infeksi traktus urogenitalis yang disebabkan oleh protozoa yaitu T. vaginalis. Masa inkubasi
berkisar antara 5-28 hari. Pada wanita T. vaginalis paling sering menyebabkan infeksi pada epitel vagina, selain pada
uretra, serviks, kelenjar Bartholini dan kelenjar skene.

Gambar 5. Gambaran mikroskopis Trichomoniasis

Trichomoniasis biasanya ditularkan melalui hubungan seksual tanpa menggunakan pelindung (kondom) dengan
seseorang yang mengidap trichomoniasis atau dapat juga ditularkan melalui perlengkapan mandi (handuk).
Gejala klinis :
- Asimtomatis pada sebagian wanita penderita trichomoniasis
- Bila ada keluhan, biasanya berupa cairan vagina yang banyak, sekitar 50% penderita mengeluh bau yang tidak
enak disertai gatal pada vulva dan dispareunia.
- Pada pemeriksaan, sekitar 75% penderita dapat ditemukan kelainan pada vulva dan vagina. Vulva tampak eritem,
lecet dan sembab. Pada pemasangan spekulum terasa nyeri, dan dinding vagina tampak eritem
- Sekitar 2-5% serviks penderita tampak gambaran khas untuk trichomoniasis, yaitu berwarna kuning, bergelumbung,
biasanya banyak dan berbau tidak enak
- Pemeriksaan pH vagina >4,5

Gambar 6. Gambaran fluor albus pada Trichomonas vaginalis

Infeksi Bakteri
Vaginosis Bakterial (VB)
Vaginosis bakterial merupakan sindroma atau kumpulan gejala klinis akibat pergeseran lactobacilli yang merupakan
flora normal vagina yang dominan oleh bakteri lain, seperti Gardnerella vaginalis, Prevotella spp, Mobilancus spp,
Mycoplasma spp dan Bacteroides spp. Vaginosis bakterial merupakan penyebab vaginitis yang sering ditemukan
terutama pada wanita yang masih aktif secara seksual, namun demikian Vaginosis bakterial tidak ditularkan melalui
hubungan seksual.
Gejala klinis :
- Asimtomatik pada sebagian penderita vaginosis bakterialis
- Bila ada keluhan umumnya berupa cariran yang berbau amis seperti ikan terutama setelah melakukan hubungan
seksual
- Pada pemeriksaan didapatkan jumlah duh tubuh vagina tidak banyak, berwarna putih, keabu-abuan, homogen, cair,
dan biasanya melekat pada dinding vagina

Gambar 7. Gambaran Fluor albus akibat Vaginosis bakterial

- Pada vulva atau vagina jarang atau tidak ditemukan inflamasi


- Pemeriksaan pH vagina >4,5 , penambahan KOH 10% pada duh tubuh vagina tercium bau amis (whiff test)
- Pada sediaan apus vagina yang diwarnai dengan pewarnaan gram ditemkan sel epitel vagina yang ditutupi bakteri
batang sehingga batas sel menjadi kabur (clue cells) 

INFEKSI PADA SERVIKS


Servisitis Gonore
Gonore merupakan suatu infeksi yang disebabkan oleh N. gonnorrheae pada traktus genitalis dan organ tubuh
lainnya seperti konjungtiva, faring, rektum, kulit, persendian, serta organ dalam. Ditularkan melalui hubungan
seksual. Pada wanita, N. gonnorrhoeae pertama kali mengenai kanalis servikalis. Selain itu dapat mengenai uretra,
kelenjar skene, dan kelenjar bartholini. Masa inkubasi bervariasi, umumnya 10 hari.
Gejala klinis :
- Asimtomatik pada lebih dari sebagian penderita gonore
- Bila ada keluhan umunya cairan vagina jumlahnya meningkat, menoragi atau perdarahan intermenstrual
- Pada penderita yang menunjukan gejala biasanya ditemukan duh tubuh serviks yang mukopurulen. Serviks tampak
eritem, edem, ektopi dan mudah berdarah saat pengambilan bahan pemeriksaan
Servisitis yang disebabkan Chlamidia trachomatis
Penyakit yang disebabkan oleh Chlamidia trachomatis sebagian besar serupa dengan gonore. Pada wanita, traktus
genitalis yang paling sering terinfeksi oleh C. trachomatis adalah endoserviks. Pada 60 % penderita biasanya
asimtomatik (silent sexually transmitted disease).

Gambar 8. Gambaran Mikroskopis Chlamidia trachomatis

Gejala klinis :
- Bila penderita yang mempunyai keluhan, biasanya tidak khas dan serupa dengan keluhan servisitis gonore, yaitu
adanya duh tubuh vagina
- Pada pemeriksaan inspekulo sekitar 1/3 penderita dijumpai duh tubuh servks yang mukopurulen, serviks tampak
eritem, ektopi dan mudah berdarah pada saat pengambilan bahan pemeriksaan dari mukosa endoserviks

Gambar 9. Gambaran pemeriksaan spekulum pada infeksi Chlamidia trachomatis

2) Benda asing
Adanya benda asing seperti kotoran tanah atau biji-bijian pada anak-anak ataupun tertinggalnya tampon maupun
kondom pada wanita dewasa, adanya cincin pesariumpada wanita yang menderita prolaps uteri serta pemakaian alat
kontrasepsi seperti IUD dapat merangsang pengeluaran sekret secara berlebihan.

3) Hormonal
Perubahan hormonal estrogen dan progesteron yang terjadi dapat dikarenakan adanya perubahan konstitusi dalam
tubuh wanitu itu sendiri atau karena pengaruh dari luar misalnya karena obat/cara kontrasepsi, dapat juga karena
penderita sedang dalam pengobatan hormonal.

4) Kanker
Pada kanker sel bertumbuh sangat cepat secara abnormal dan mudah terjadi kerusakan sel, Pada carcinoma cervix
terjadi pengeluaran cairan yang banyak disertai bau busuk akibat terjadinya proses pembusukan dari sel yang rusak
dan seringkali diseertai darah yang tidak segar akibat pecahnya pembuluh darah yang bertambah untuk memberikan
makanan dan oksigen pada sel kanker tersebut. 

5) Vaginitis atrofi
Usia pra pubertas, masa laktasi, pasca menopause dan beberapa keadan yang menyebabkan kurangnya estrogen,
akan menyebabkan meningkatnya pH vagina. Naiknya pH akan menyebabkan pertumbuhan bakteri normal dalam
vagina menjadi berkurang, tetapi sebaliknya pH yang meningkat akan memicu pertumbuhan bakteri patogen di
vagina. Kurangnya estrogen akan menyebabkan penipisan mukosa vagina sehingga mudah terluka dan terinfeksi

IV. DIAGNOSIS 
Diagnosis penyebab leukorea dapat dicari dengan memperoleh : 
• Anamnesis 
Dengan anamnesis harus terungkap apakah lekore ini termasuk fisiolgis atau patologis. Selain disebabkan karena
infeksi harus difikirkan juga kemungkinan ada benda asing atau neoplasma
• Pemeriksaan klinis
Pada pemeriksaan speculum harus diperhatikan sifat cairannya seperti kekentalan, warn, bau serta kemungkinan
adanya benda asing, ulkus dan neoplasma (kelompok khusus). Pemeriksaan dalam dilakukan setelah pengambilan
sediaan untuk pemeriksaan laboratorium
• Pemeriksaan laboratorium
Dibuat sediaan basah NaCl 0,9% fisiologis untuk trikomoniasis, KOH 10% untuk kandidias, pengecatan gram untuk
bakteri penyebab gonore. Pemeriksaan tambahan dilakukan bila ada kecurigaan keganasan. Kultur dilakukan pada
keadaan klinis ke arah gonore tetapi hasil pemeriksaan gram negatif. Pemeriksaan serologis dilakukan bila
kecurigaan ke arah klamidia. 

Diagnosis penyebab infeksi:


1) Trikomoniasis
 
Anamnesis: sering tidak menunjukkan keluhan , kalau ada biasanya berupa duh tubuh vagina yang banyakmdan
baerbau maupun dispareunia, perdarahan pasca coitus dan perdarahan intermestrual
Jumlah lekore banyak, berbau, menimbulkan iritasi dan gatal. Warna sekret putih, kuning atau purulen. Konsistensi
homogen, basah, frothy atau berbusa (foamy). Terdapat eritem dan edema pada vulva disertai dengan ekskoriasi.
Sekitar 2-5% tampak strawberry servix yang sangat khas pada trichomonas.
Laboratorium: pH>4,5 dan Sniff test (+)
Mikroskopik: pemeriksaan sediaan basah dengan larutan garam fisiologis terlihat pergerakan trichomonas berbentuk
ovoid, ukuran lebih besar dari PMN dan mempunyai flagel, leukosit (+) dan clue cell dapat (+)

2) Kandidosis vulvovaginal
 
Anamnesis: keluhan panas, atau iritasi pada vulva dan keputihan yang 
tidak berbau 
Rasa gatal/iritasi disertai keputihan tidak berbau atau berbau asam. Keputihan bisa banyak, putih keju atau seperti
kepala susu/krim, tetapi kebanyakan seperti susu pecah. Pada dnding vagina biasanya dijumpai gumpalan keju
(cottage cheeses). Pada vulva/dan vagina terdapat tanda-tanda radang, disertai maserasi, psuedomembran,
fissura dan lesi satelit papulopustular
Laboratorium: pH vagina <4,5 dan Whiff test (-)
Mikroskopik: pemeriksaan sediaan basah dengan KOH 10% atau dengan pewarnaan gram ditemukan blastopora
bentuk lonjong, sel tunas, pseudohifa dan kadang kadang hifa asli bersepta

3) Vaginosis bacterial

Anamnesis: Mempunyai bau vagina yang khas yaitu bau amis terutama waktu berhubungan seksual, namun
sebagian besar dapat asimtomatik
Keputihan dengan bau amis seperti ikan. Sekret berlebihan, banyaknya sedang sampai banyak, homogen, warna
putih atau keabu-abuan, melekat pada dinding vagina. Tidak ada tanda-tanda inflamasi.
Laboratorium: pH >4,5 biasanya berkisar antara 5-5,5 dan Whiff test (+)
Mikroskopik: clue cell (+) jarang terdapat leukosi

4) Servisitis Gonore

Anamnesis: Gejala subjektif jarang ditemukan . Pada umumnya wanita datang berobat kalau sudah ada komplikasi.
Sebagian besar penderita ditemukan pada pemeriksaan antenatal atau pemeriksaan keluarga berencana
Duh tubuh serviks yang mukopurulen. Serviks tampak eritem, edema, ektopi dan mudah berdarah pada saat
pengambilan bahan pemeriksaan.
Laboratorium: kultur
Mikroskopik: Pemeriksaan sedian langsung dengan pengecatan gram ditemukan diplokokus gram negatif,
intraseluler maupun ekatraseluler 

5) Klamidiasis

Anamnesis: gejala sering tidak khas, asimtomatik, atau sangat ringan


Eksudat seviks mukopurulen, erosi seviks, atau folikel-folikel kecil (microfollicles)
Laboratorium: pemeriksaan serologis untuk deteksi antigen melalui ELISA
Mikroskopik: dengann pengecatan giemsa akan ditemukan badan elementer dan badan retikulat
V. TERAPI

1. Trikomoniasis
• Pilihan utama : metronidazole 3x250 mg/hari, per oral selama 7 hari.
Jangan diberikan pada wanita hamil, terutama trimester I
• Pilihan lain : Klotrimazol 100 mg/hari intravagina selama 7 hari.
Dapat diberikan pada wanita hamil.
• Partner seksual atau sumber kontak dilakukan pemeriksaan rutin traktus genitourinarius dan pengobatan dengan
metronidazole 2 gr peroral dosis tunggal
2. Kandidiasis
• Pilihan utama:
o Klotrimazol 100mg/hari selama 7 hari 
o Nistatin 100.000-200.000 unit/hari intra vagina selama 14 hari
• Pilihan lain :
o Tiokonazol 300mg per oral, dosis tunggal atau 100 mg/hari selama 3 hari 
o Mikonazol 100mg/hari intravagina selama 7 hari 
3. Vaginosis bakteri 
• Pilihan utama: Metronidazol 3x 250mg/hari, oral selama 7 hari 
• Pilihan lain : Ampisilin 4x500mg/hari per oral selama 7 hari 
4. Gonore 
• Pilihan utama : Doksisiklin 2x100mg/hari per oral selama 7 hari 
• Pilihan lain : 
o Tetrasiklin 4x500 mg/hari per oral selama 7 hari
o Penisilin prokain 4,8 juta U i.m. + Probenesid 1 gr per oral
o Ampisilin 3,5 gr + Probenesid 1 gr per oral
o Amoksisilin 3 gr + Probenesid 1 gr per oral
5. Klamidiasis
• Pilihan utama : Doksisiklin 2x 100 mg/hari oral selama 7 hari 
• Pilihan lain : 
o Tetrasiklin 4x500mg/hari oral selama 7 hari
o Eritromisin 4x500mg/hari per oral selama 7 hari atau 
4x250 mg/hari per os selama 14 hari