LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713TAHUN 2018

TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : TUMIN (ALM)
2. Bin : -
3. Nomor Induk Kependudukan : -
4. Tempat dan tanggal lahir : -
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : -

B. 1. Nama lengkap dan alias : KARTINI

2. Binti : DAHLAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1603146109760004
4. Tempat dan tanggal lahir : CURUP, 21-06-1976
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
8. Alamat : DUSUN IV DESA JIWA BARU KEC LUBAI KAB MUARA ENIM

Adalah ayah dan Ibu kandung dari:

1. Nama lengkap dan alias : DADANG PRATAMA
2. Bin : TUMIN ( alm )
3. Nomor Induk Kependudukan : 1603141211930001
4. Tempat dan tanggal lahir : JIWA BARU, 12-11-1993
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : DS IV DESA JIWA BARU, KEC LUBAI KAB MUARA ENIM

Memberikan ijin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : NELA ANDESPA
2. Binti : MULYONO
3. Nomor Induk Kependudukan : 1702244811980001
4. Tempat dan tanggal lahir : DESA PAL VIII, 08-11-1998
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : DESA PAL VII KEC BERMANI ULU RAYA KAB REJANG
LEBONG BENGKULU

JIWA BARU , 26 DESEMBER 2019

Ayah Ibu

........................................................ KARTINI