PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

PERIZINAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Jend. Soedirman No. 540 Telp (0281) 627965, 624521
Fax 624521 Purwokerto 53111

SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

NOMOR : 0749.1/BMS/SIPP/B/IX/2019

Berdasarkan Undang-undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan dan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Banyumas memberikan izin praktik kepada :

ASLICHATUL MUNFARIDA, S.Kep, Ns.

Tempat, Tanggal Lahir : Temanggung, 27 Februari 1993
Alamat : Desa Pare RT 004 RW 001 Kec. Kranggan Kab.
Temanggung Prov. Jawa Tengah
Nomor STR : 14 01 7 2 1 18-2332070
Masa berlaku STR sampai : 27 Februari 2023
Nomor Rekomendasi OP : 0900/DPD.PPNI/R/K/VII/2019
Nomor KTP : 3323136702930002
Untuk melakukan Praktik
Perawat di : PUSKESMAS CILONGOK I
Alamat : Jl. Raya Cilongok-Ajibarang Desa Cikidang Kec. Cilongok
Kab. Banyumas
Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) ini berlaku sampai dengan tanggal 27 Februari 2023.

Purwokerto, 19 September 2019

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh :
a.n. BUPATI BANYUMAS
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN PERIZINAN
TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN BANYUMAS
HERNI SULASTI

Tembusan
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas;
3. Organisasi Profesi (Ketua PPNI Cabang Banyumas);
4. Arsip (Bidang P3NP DPMPPTSP Kabupaten Banyumas).

Catatan:

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)