4.instrumen PKP

Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS
PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL TAHUN 2018
Kompilasi Capaian Kegiatan

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Pencapaian Hambatan/ Rencana
Satuan Total %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Sasaran (dalam Analisa Permasalah Tindak
sasaran Sasaran n Riil
Program dalam % (Tx S) satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des an Lanjut
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang
memenuhi 10 indikator 59% RT 0 #DIV/0!
PHBS
2. Institusi Pendidikan yang

memenuhi 7-8 indikator 69% IP 0 #DIV/0!
PHBS (klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator PHBS 100% IK
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6
indikator PHBS (klasifikasi 64% TTU
IV)
5.Tempat Kerja yang

memenuhi 8-9/7-8 indikator
49% TK
PHBS Tempat-Tempat Kerja
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang

memenuhi 16-18 indikator
29% Ponpes
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada
100% Posyandu 0 120 #DIV/0!
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada
100% Sekolah 0 3 #DIV/0!
Institusi Pendidikan
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
100% IK 0 12 #DIV/0!
Institusi Kesehatan
100% TTU 0 6 #DIV/0!
TTU
100% TK 0 8 #DIV/0!
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi pada
100% PP 0 1 #DIV/0!
Pondok Pesantren
2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI ( Purnama
Mandiri ) 72% Posyandu 0 15 #DIV/0!
2.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 97% Poskesdes 0 5 #DIV/0!
Purnama dan Mandiri
2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 24% kali 0 12 #DIV/0!
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 0 5 #DIV/0!
2.Desa Siaga Aktif PURI
13% Desa 0 1 #DIV/0!
( Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Desa Siaga
100% Desa 0 5 #DIV/0!
Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan untuk
program prioritas di dalam Puskesmas
gedung Puskesmas dan &
100% 0 7 #DIV/0!
jaringannya (Sasaran Jaringanny
masyarakat ) a
2..Promosi kesehatan untuk

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan 100% kali 0 11 #DIV/0!
di luar gedung Puskesmas)
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.1.7 Program Pengembangan
1. Pembinaan tingkat
perkembangan Poskestren 95% Poskestren 0 0 #DIV/0!
2..Poskestren Aktif 29% Poskestren 0 0 #DIV/0!
perkembangan Pos UKK 95% Pos UKK 0 0 #DIV/0!
perkembangan Posbindu 95% Posbindu 0 4 #DIV/0!
PTM
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air 15%
Bersih ( SAB ) SAB 0 0 #DIV/0!
2.SAB yang memenuhi

83% SAB 0 0 #DIV/0!
syarat kesehatan
3.Rumah Tangga yang

85% RT 0 0 0 #DIV/0!
memiliki akses terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 55%
Pengelolaan Makanan ( TPM TPM 0 0 0 #DIV/0!
)
2.TPM yang memenuhi 40%
0 0 0 0 #DIV/0!
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar Variabel

1..Pembinaan sanitasi 87.50%
Subvariabel 0 0 0 #DIV/0!
perumahan
2.Rumah yang memenuhi 61%
0 0 0 0 #DIV/0!
syarat kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )Variabel

1.Pembinaan sarana TTU 87% TTU 0 0 0 #DIV/0!
2.TTU yang memenuhi
59% TTU 0 0 0 #DIV/0!
syarat kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% 0 0 0 #DIV/0!
2. Inspeksi Sanitasi PBL 40% 0 0 0 0 #DIV/0!
3.Intervensi terhadap pasien 40%
0 0 0 0 #DIV/0!
PBL yang di IS
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
85%
1.Rumah Tangga memiliki
RT 0 0 0 #DIV/0!
Akses terhadap jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah 60%

Desa/kel 0 0 0 #DIV/0!
ODF
3.Jamban Sehat 65% Jamban 0 0 0 #DIV/0!
4.Pelaksanaan Kegiatan 75%
Desa/kel 0 0 0 #DIV/0!
STBM di Puskesmas
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk
ibu hamil (K1) 100% ibu hamil 617 617 645 104.5 12.64 23.0 194.0 41.5 49.6 55.3 65.6 74.4 82.5 91.6 97.4 104.5
2.Pelayanan kesehatan untuk Selisih > Banyak K1

100% ibu hamil 617 617 542 87.8 7.6 17.2 26.1 31.9 38.9 46.4 51.9 60.0 68.7 75.7 81.0 87.8 dari 10% Akses, Penjaringa
ibu hamil (K4)
dari k1 abortus n K1 murni
3.Pelayanan Persalinan oleh
100% orang 589 589 665 112.9 9.5 19.0 29.4 39.2 48.6 58.2 68.4 79.1 87.6 98.0 105.1 112.9
tenaga kesehatan (Pn)
4.Pelayanan Persalinan oleh
tenaga kesehatan di fasilitas 100% orang 589 589 663 112.6 9.5 19.0 29.2 39.0 48.2 57.9 68.1 78.8 87.3 97.6 104.8 112.6
kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh
97% orang 589 571.33 647 109.8 8.0 16.6 25.1 34.0 44.7 52.5 62.1 74.5 84.7 92.0 102.2 109.8
tenaga kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi
80% orang 123 98.4 207 168.3 17.1 30.1 39.0 52.8 65.9 82.1 101.6 121.1 137.4 148.8 153.7 168.3
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100%
bayi 560 560 665 118.8 10.0 61.3 118.8
neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan 100%
Neonatus 0 - 28 hari (KN bayi 560 560 663 118.4 9.6 62.4 118.5
lengkap)
3.Penanganan komplikasi 80%
bayi 84 67.2 59 70.2 8.3 29.8 70.2
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi 97%
bayi 556 539.32 571 102.7 7.7 51.1 102.7
29 hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak 85%
balita (12 - 59 bulan) balita 2302 1956.7 2304 100.1 7.1 48.2 100.1
2. Pelayanan kesehatan 100%

balita (0 - 59 bulan) balita 2858 2858 2832 99.1 8.9 58.7 99.1
81%
3.Pelayanan kesehatan Anak
anak 573 464.13 583 101.7 8.6 51.8 101.7
pra sekolah (60 - 72 bulan)
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
100% sekolah 0 0 0 #DIV/0!
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
SD/MI/SDLB yang
100% sekolah 0 0 0 #DIV/0!
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 92.50% sekolah 0 0 0 #DIV/0!
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4.Pelayanan Kesehatan pada
Usia Pendidikan Dasar kelas
I setingkat SD/MI/SDLB 100% orang 0 0 0 #DIV/0!
5.Pelayanan Kesehatan pada

Usia Pendidikan Dasar kelas
VII setingkat 100% orang 0 0 0 #DIV/0!
SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada usia

pendidikan dasar
mendapatkan skrining 100% orang 0 0 0 #DIV/0!
kesehatan sesuai standar
7. Murid kelas X setingkat

SMA/MA/SMK/SMALB
yang diperiksa penjaringan 92.50% orang 0 0 0 #DIV/0!
kesehatan
8.. Pelayanan kesehatan

remaja 68% 0 #DIV/0!
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif (Contraceptive
70% PUS 6867 4806.9 5035 73.3 71.6 73.2 73.3
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% PUS 6867 686.7 775 11.3 0.7 5.8 11.3
KB
3. Akseptor KB Drop Out <3.5 % 5035 176.225 651 12.9 0.8 12.9
AKTIF
4. Peserta KB mengalami KB
< 3.5 % 5035 176.225 1 0.02 0.0 0.0
komplikasi AKTIF
TIDAK
5. Peserta KB mengalami KB DILAKSANA
< 12.50% 5035 629.375 152 3.0 62 33 29 0 0 8 1 4 3 1 0 3
efek samping AKTIF KAN
KARENA
ADA ORI
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% PUS 4T 2619 2095.2 1815 69.3 70.5 70.7 69.3
7. KB pasca persalinan 60% KB BARU 775 465 627 80.9 46 47 55 53 60 47 58 60 61 41 56 43

8. Ibu hamil yang diperiksa
95% BUMIL 617 586.15 503 81.5 81.5
HIV
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin

A dosis tinggi pada bayi 85% bayi 0 0 600 #DIV/0!
umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin

A dosis tinggi pada balita
85% balita 0 0 0 #DIV/0!
umur 12-59 bulan 2 (dua)
kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi
95% bumil 0 0 0 #DIV/0!
pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet Tambah
Darah pada Remaja Putri 25% 0 0 0 0 #DIV/0!
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada
85% Balita 0 0 0 #DIV/0!
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang

80% Bumil 0 0 0 #DIV/0!
mendapat PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk mendapat

perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk 100% Balita 0 #DIV/0!
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita 0 0 0 #DIV/0!
2.Balita naik berat badannya 60%
(N/D) balita 0 0 0 #DIV/0!
3.Balita Bawah Garis Merah < 1.8%
(BGM) Balita 0 0 0 #DIV/0!
4.Rumah Tangga 90%
mengkonsumsi garam RT 0 0 0 #DIV/0!
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi < 19.7%
Kronis (KEK) Bumil 0 #DIV/0!
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 47
mendapat ASI Eksklusif Bayi 0 #DIV/0!
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
7. Bayi yang baru lahir 47
mendapat IMD (Inisiasi bayi 0 #DIV/0!
Menyusu Dini )
8 Balita pendek (Stunting ) < 25.2 balita 0 #DIV/0!
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 0 0 0 #DIV/0!
2. Penggunaan oralit pada 100%
balita diare Balita 0 0 0 #DIV/0!
3. Penggunaan Zinc pada 100%
balita diare Balita 0 0 0 #DIV/0!
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral Aktif 0 #DIV/0!
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Pemuan penderita
Pneumonia balita 85% 0 0 0 0 #DIV/0!
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari 80%
kasus Kusta baru 0 0 0 0 #DIV/0!
2. Kasus Kusta yang lebih dari 95%
dilakukan PFS secara rutin 0 0 0 0 #DIV/0!
3. RFT penderita Kusta lebih dari 90%

0 0 0 0 #DIV/0!
4. Penderita baru pasca lebih dari 97%
pengobatan dengan score
kecacatannya tidak 0 0 0 0 #DIV/0!
bertambah atau tetap
5. Kasus defaulter Kusta Kurang dari

5% 0 0 0 0 #DIV/0!
6. Proporsi tenaga kesehatan lebih dari 95%
Kusta tersosialisasi 0 0 0 0 #DIV/0!
7. Kader kesehatan Kusta lebih dari 95%

tersosialisasi 0 0 0 0 #DIV/0!
8. SD/ MI telah dilakukan 100%
screening Kusta 0 0 0 0 #DIV/0!
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1.Semua kasus TB yang 100%
ditemukan dan diobati 0 0 0 #DIV/0!
2.Penemuan terduga kasus 100%
TB 0 0 0 #DIV/0!
3.Angka Keberhasilan 90%
pengobatan semua kasus TB 0 0 0 #DIV/0!
( Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 100% anak 0 0 0 #DIV/0!
HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko

terinfeksi HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV 100% orang 0 0 0 #DIV/0!
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari 95% rumah 0 0 0 #DIV/0!
2. Penderita DBD ditangani 100% 0 0 0 0 #DIV/0!
3.PE kasus DBD 100% 0 0 0 0 #DIV/0!

sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
100% 0 0 0 0 #DIV/0!
dilakukan pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria
yang diobati sesuai standar 100% 0 0 0 0 #DIV/0!
(ACT)
3.Penderita positif Malaria
100% 0 0 0 0 #DIV/0!
yang di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus
100% 0 0 0 0 #DIV/0!
gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus

100% 0 0 0 0 #DIV/0!
gigitan HPR yang berindikasi
0 0
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0 0
1.IDL (Imunisasi Dasar
Lengkap) 95% 0 556 528.2 569 102.3 102.3
2. UCI desa 95% 0 17 16.15 17 100.0 100.0
3.Imunisasi Lanjutan Baduta
( usia 18 sd 24 bulan) 80% 560 448 610 108.9 108.9
4. Imunisasi DT pada anak

kelas 1 SD 98% 0 583 571.34 620 106.3 106.3
5. Imunisasi Campak pada
anak kelas 1 SD 98% 0 583 571.34 0 0.0 0.0
6. Imunisasi TT pada anak
SD kelas 2 dan 3 98% 0 601 588.98 585 97.3 97.3
7. Imunisasi TT5 pada WUS
(15-49 th) 85% 0 10662 9062.7 3061 28.7 28.7
8.Imunisasi TT2 plus bumil
(15-49 th) 85% 0 617 524.45 480 77.8 77.8
9. Pemantauan suhu lemari es
vaksin 100% 0 12 12 12 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
10..Ketersediaan catatan stok
vaksin 100% 0 12 12 12 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
11. Laporan KIPI Zero
reporting / KIPI Non serius 90% 0 12 10.8 12 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat >80%
waktu 0 0 0 0 #DIV/0!
2.Kelengkapan laporan STP > 90%
0 0 0 0 #DIV/0!
3.Laporan C1 tepat waktu >80% 0 0 0 0 #DIV/0!
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% 0 0 0 0 #DIV/0!
5.Laporan W2 (mingguan) >80%
yang tepat waktu 0 0 0 0 #DIV/0!
6.Kelengkapan laporan W2 > 90%
(mingguan) 0 0 0 0 #DIV/0!
7.Grafik Trend Mingguan 100%
Penyakit Potensial Wabah 0 0 0 0 #DIV/0!
8.Desa/ Kelurahan yang 100%
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu
0 0 0 0 #DIV/0!
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30% 0 0 0 0 #DIV/0!
Posbindu PTM
2.Sekolah yang ada di
wilayah Puskesmas 30% 0 0 0 0 #DIV/0!
melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara
Indonesia usia 15 - 59 tahun
mendapatkan skrining
30% 0 0 0 0 #DIV/0!
kesehatan sesuai standar
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata
81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata
< 80%
Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Hambatan/ Rencana
Satuan Total (dalam %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Sasaran Analisa Permasalah Tindak
sasaran (S) Sasaran satuan n Riil
Program dalam % (Tx S) an Lanjut
1 2 3 4 5 6 sasaran)
7 8 12 13 14
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS
PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Total Target Hambatan/ Rencana
Tahun Satuan (dalam %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Sasaran Variabel/ Analisa Permasalah Tindak
2018 (T) sasaran satuan n Riil Rata2
Program (S) (Tx S) Sub Variabel Rata2 an Lanjut
dalam % sasaran) Program
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan Program #DIV/0!
2.1.1.1.Tatanan Sehat Variabel #DIV/0!
1.Rumah Tangga
Sehat yang
Subvariabel 59% RT 0 190 #DIV/0! #DIV/0!
memenuhi 10
indikator PHBS
2. Institusi
Pendidikan yang
memenuhi 7-8 69% IP 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan
yang memenuhi 6
100% IK 0 1 #DIV/0! #DIV/0!
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
4. TTU yang
memenuhi 6
64% TTU 0 75 #DIV/0! #DIV/0!
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS
49% TK 0 42 #DIV/0! #DIV/0!
Tempat-Tempat
Kerja (klasifikasi IV)
6.Pondok
Pesantren yang
memenuhi 16-18
29% Ponpes 0 2 #DIV/0! #DIV/0!
indikator PHBS
Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan #DIV/0!
1.Kegiatan intervensi
pada Kelompok 100% Posyandu 0 120 #DIV/0! #DIV/0!
Rumah Tangga
2. Kegiatan
intervensi pada 100% Sekolah 0 3 #DIV/0! #DIV/0!
Institusi Pendidikan
3. Kegiatan
intervensi pada 100% IK 0 12 #DIV/0! #DIV/0!
Institusi Kesehatan
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
4. Kegiatan
100% TTU 0 6 #DIV/0! #DIV/0!
intervensi pada TTU
5. Kegiatan
intervensi pada 100% TK 0 8 #DIV/0! #DIV/0!
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi
pada Pondok 100% PP 0 1 #DIV/0! #DIV/0!
Pesantren
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.1.3.Pengembangan UKBM #DIV/0!
1. Posyandu PURI
( Purnama Mandiri ) 72% Posyandu 0 15 #DIV/0! #DIV/0!
2.Poskesdes
beroperasi dengan
strata Madya,
97% Poskesdes 0 5 #DIV/0! #DIV/0!
Purnama dan
Mandiri
2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) #DIV/0!

1. Penyuluhan Napza 24% kali 0 12 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif #DIV/0!

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 0 5 #DIV/0! #DIV/0!
2.Desa Siaga Aktif
PURI ( Purnama 13% Desa 0 1 #DIV/0! #DIV/0!
Mandiri )
3.Pembinaan Desa
100% Desa 0 5 #DIV/0! #DIV/0!
Siaga Aktif
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.1.6. Promosi Kesehatan #DIV/0!
1.Promosi kesehatan
untuk program
prioritas di dalam
gedung Puskesmas Puskesmas
dan jaringannya &
100% 0 7 #DIV/0! #DIV/0!
(Sasaran masyarakat Jaringanny
) a
2..Promosi kesehatan
untuk program
prioritas melalui
pemberdayan
masyarakat di bidang
kesehatan ( kegiatan
100% kali 0 11 #DIV/0! #DIV/0!
di luar gedung
Puskesmas)
2.1.1.7 Program Pengembangan #DIV/0!

perkembangan
Poskestren 95% Poskestren 0 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2..Poskestren Aktif
29% Poskestren 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
perkembangan Pos
UKK 95% Pos UKK 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
perkembangan
Posbindu PTM 95% Posbindu 0 4 #DIV/0! #DIV/0!
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0!
2.1.2.1.Penyehatan Air 100.00
1.Pengawasan 45%
Sarana Air Bersih SAB 340 153 340 100.0 100.0
( SAB )
2.SAB yang
memenuhi syarat 84% SAB 340 285.6 340 100.0 100.0
kesehatan
3.Rumah Tangga
yang memiliki akses 86% RT 340 292.4 340 100.0 100.0
terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 50.95

82%
1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan TPM 30 24.6 17 56.7 69.1
Makanan ( TPM )
2.TPM yang 61%

memenuhi syarat TPM 30 18.3 6 20.0 32.8
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Variabel 70.49

1..Pembinaan 87.50%
RT 340 297.5 340 100.0 100.0
sanitasi perumahan
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.Rumah yang 61%
memenuhi syarat RT 340 207.4 85 25.0 41.0
kesehatan
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( Variabel 44.77

1.Pembinaan sarana
88% TTU 87 76.125 28 32.2 36.8
TTU
2.TTU yang
memenuhi syarat 61% TTU 87 53.07 28 32.2 52.8
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) #DIV/0!

10%
1.Konseling Sanitasi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Inspeksi Sanitasi 40%

0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
PBL
3.Intervensi terhadap 40%
pasien PBL yang di 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 68.22

1.Rumah Tangga 78%
memiliki Akses
RT 11340 8845.2 6448 56.9 72.9
terhadap jamban
sehat
2.Desa/kelurahan 50%
Desa/kel 17 8.5 0 0.0 0.0
yang sudah ODF
3.Jamban Sehat 83% KK 4710 3885.75 4710 100.0 100.0
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
4.Pelaksanaan 75%
Kegiatan STBM di Desa/kel 7 5.25 7 100.0 100.0
Puskesmas
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana #DIV/0!

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 97.97
1.Pelayanan
kesehatan untuk ibu 100% ibu hamil 617 617 645 104.5 100.0
hamil (K1)
2.Pelayanan
kesehatan untuk ibu 100% ibu hamil 617 617 542 87.8 87.8
hamil (K4)
3.Pelayanan
Persalinan oleh
100% orang 589 589 665 112.9 100.0
tenaga kesehatan
(Pn)
4.Pelayanan
Persalinan oleh
100% orang 589 589 663 112.6 100.0
tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan
5.Pelayanan Nifas
oleh tenaga 97% orang 589 571 647 109.8 100.0
kesehatan (KF)
6.Penanganan
komplikasi 80% orang 123 98 207 168.3 100.0
kebidanan (PK)
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 96.95 0
100%
1.Pelayanan
Kesehatan neonatus bayi 560 560 665 118.8 100.0
pertama ( KN1)
2.Pelayanan 100%
Kesehatan Neonatus
bayi 560 560 663 118.4 100.0
0 - 28 hari (KN
lengkap)
80%
3.Penanganan
bayi 84 67 59 70.2 87.8
komplikasi neonatus
4.Pelayanan 97%
kesehatan bayi 29 bayi 556 539 571 102.7 100.0
hari - 11 bulan
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 99.70
1. Pelayanan 85%
kesehatan anak balita
(12 - 59 bulan) balita 2302 1957 2304 100.1 100.0
2. Pelayanan 100%
kesehatan balita (0 - balita 2858 2858 2832 99.1 99.1
59 bulan)
3.Pelayanan 81%
kesehatan Anak pra
anak 573 464 583 101.7 100.0
sekolah (60 - 72
bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja #DIV/0!
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan
100% sekolah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan
100% sekolah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
SMA/MA/SMK/SM
ALB yang
melaksanakan 92.50% sekolah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
4.Pelayanan
Kesehatan pada Usia
Pendidikan Dasar
kelas I setingkat 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
SD/MI/SDLB
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
5.Pelayanan
Kesehatan pada Usia
Pendidikan Dasar
kelas VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
6.Setiap anak pada

usia pendidikan
dasar mendapatkan
skrining kesehatan 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
sesuai standar
7. Murid kelas X
setingkat
SMA/MA/SMK/SM
ALB yang diperiksa
penjaringan 92.50% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan
8.. Pelayanan
kesehatan remaja 68% 0 #DIV/0! #DIV/0!
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 84.06
1.KB aktif
(Contraceptive
70% orang 6867 4807 5035 73.32 100.0
Prevalence Rate/
CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 6867 687 775 11.29 100.0
3. Akseptor KB Drop
<3.5 % orang 5035 176 651 12.93 0.0
Out
4. Peserta KB
mengalami < 3.5 % orang 5035 176 1 0.02 100.0
komplikasi
5. Peserta KB
mengalami efek < 12.50% orang 5035 629 152 3.02 100.0
samping
6. PUS dengan 4 T
80% orang 2619 2095 1815 69.30 86.6
ber KB
7. KB pasca persalina 60% orang 775 465 627 80.90 100.0
8. Ibu hamil yang
95% orang 617 586 503 81.52 85.8
diperiksa HIV
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!
1. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
85% bayi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
tinggi pada bayi
umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
tinggi pada balita 85% balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
umur 12-59 bulan 2
(dua) kali setahun
3. Pemberian 90
tablet Besi pada ibu 95% bumil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
hamil
4.Pemberian Tablet
Tambah Darah pada
Remaja Putri 25% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi #DIV/0!
1.Pemberian PMT-P
85% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pada balita kurus
2. Ibu Hamil KEK

yang mendapat 80% Bumil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk
mendapat perawatan
sesuai standar
100% Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
tatalaksana gizi
buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi #DIV/0!

1.Penimbangan 80%
balita D/S balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Balita naik berat 60%
badannya (N/D) balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.Balita Bawah Garis < 1.8%
Merah (BGM) Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
4.Rumah Tangga 90%

mengkonsumsi RT 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
garam beryodium
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
5.Ibu Hamil Kurang < 19.7%
Energi Kronis (KEK) Bumil 0 #DIV/0! #DIV/0!
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
6. Bayi usia 6 47
(enam ) bulan
mendapat ASI Bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
Eksklusif
7. Bayi yang baru 47

lahir mendapat IMD
(Inisiasi Menyusu bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
Dini )
8 Balita pendek < 25.2

(Stunting ) balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #DIV/0!
2.1.5.1. Diare #DIV/0!
1.Pelayanan Diare
Balita 100% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Penggunaan oralit 100%
pada balita diare Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Penggunaan Zinc 100%

pada balita diare Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Pelaksanaan 100%
kegiatan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif 0 #DIV/0! #DIV/0!
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) #DIV/0!

Pemuan penderita
Pneumonia balita 85% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.5.3.Kusta #DIV/0!
1. Pemeriksaan lebih dari
kontak dari kasus 80% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kusta baru
2. Kasus Kusta yang lebih dari
dilakukan PFS secara 95% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
rutin
3. RFT penderita lebih dari
Kusta 90% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Penderita baru lebih dari
pasca pengobatan 97%
dengan score
kecacatannya tidak 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
bertambah atau tetap
5. Kasus defaulter Kurang

Kusta dari 5% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Proporsi tenaga lebih dari
kesehatan Kusta 95% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
tersosialisasi
7. Kader kesehatan lebih dari
Kusta tersosialisasi 95% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
8. SD/ MI telah 100%
dilakukan screening 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kusta
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru #DIV/0!
1.Semua kasus TB 100%
yang ditemukan dan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
diobati
2.Penemuan terduga 100%
kasus TB 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.Angka 90%
Keberhasilan
pengobatan semua
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kasus TB ( Success
Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS #DIV/0!

1.Anak sekolah
(SMP dan
SMA/sederajat) yang
sudah dijangkau
penyuluhan 100% anak 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
HIV/AIDS
2. Orang yang
beresiko terinfeksi
HIV mendapatkan 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksaan HIV
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) #DIV/0!
1. Angka Bebas lebih dari
rumah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Jentik (ABJ) 95%
2. Penderita DBD
100% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
ditangani
3.PE kasus DBD 100% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.5.7. Malaria #DIV/0!
1.Penderita Malaria
yang dilakukan 100% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksaan SD
2.Penderita positif
Malaria yang diobati 100% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
sesuai standar (ACT)
3.Penderita positif
Malaria yang di 100% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
follow up
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0!
1.Cuci luka terhadap

100% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap
kasus gigitan HPR 100% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang berindikasi
0 0
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0 0 84.06
1.IDL (Imunisasi
Dasar Lengkap) 95% BAYI 556 528 569 102.34 100.0
2. UCI desa 95% DESA 17 16 17 100.00 100.0
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd
24 bulan) 80% BADUTA 560 448 610 108.93 100.0
4. Imunisasi DT pada
anak kelas 1 SD 98% KELAS I 583 571 620 106.35 100.0
5. Imunisasi Campak
pada anak kelas 1 SD 98% KELAS I 583 571 0 0.00 0.0
6. Imunisasi TT pada
anak SD kelas 2 dan 98% KELAS 2 601 589 585 97.34 99.3
3
7. Imunisasi TT5
pada WUS (15-49 85% WUS 10662 9063 3061 28.71 33.8
th)
8.Imunisasi TT2 plus
bumil (15-49 th) 85% BUMIL 617 524 480 77.80 91.5
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
9. Pemantauan suhu
lemari es vaksin 100% BULAN 12 12 12 100.00 100.0
10..Ketersediaan
catatan stok vaksin 100% BULAN 12 12 12 100.00 100.0
11. Laporan KIPI
Zero reporting / KIPI 90% BULAN 12 11 12 100.00 100.0
Non serius
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) #DIV/0!
1. Laporan STP yang >80%
tepat waktu 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Kelengkapan > 90%
laporan STP 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.Laporan C1 tepat >80%
waktu 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
4.Kelengkapan > 90%
laporan C1 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
5.Laporan W2 >80%
(mingguan) yang 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
tepat waktu
6.Kelengkapan > 90%
laporan W2 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(mingguan)
7.Grafik Trend 100%
Mingguan Penyakit 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan 100%
yang mengalami
KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang
dari 24 (dua puluh 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
empat) jam
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #REF!
1. Desa/ Kelurahan
yang melaksanakan
kegiatan Posbindu
30% 0 0 0 0 #DIV/0! #REF! ,,
PTM
2.Sekolah yang ada

di wilayah
Puskesmas
30% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
melaksanakan KTR
3. Setiap warga
negara Indonesia
usia 15 - 59 tahun
mendapatkan 30% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
skrining kesehatan
sesuai standar
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:
1. Baik bila nilai
rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai
rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai
rata-rata < 80%

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Hambatan/ Rencana
Tahun Satuan Total (dalam %Cakupa Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Rata2 Analisa Permasalah Tindak
2018 (T) sasaran (S) Sasaran satuan n Riil Sub Variabel Rata2
Program (Tx S) Program an Lanjut
dalam % sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Kolom ke Keterangan:
Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2
Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan
2 yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
% Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaia
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Hambatan/ Rencana
Tahun Sasaran n (dalam %Cakupan
No Program/Variabel/Sub sasaran Sasara Sub Variabel/Rat Rata2 Analisa Permasalah Tindak
2018 (T) (Tx satuan Riil
Variabel Program (S) n Variabel a2 variabel Program an Lanjut
dalam % S) sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat #DIV/0!
( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan
80% 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Rumah (RKR)
2.Individu dan
keluarganya dari
keluarga rawan yang
mendapat
70% 0 #DIV/0! - #DIV/0!
keperawatan
kesehatan
masyarakat ( Home
care)
3. Kenaikan tingkat
kemandirian
50% 0 #DIV/0! - #DIV/0!
keluarga setelah
pembinaan
% Kinerja Puskesmas
dalam % S) sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
% Kinerja Puskesmas
dalam % S) sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!
1.Pemberdayaan
kelompok 25% 0 #DIV/0! - #DIV/0!
masyarakat terkait
2.Setiap
program orang
kesehatan
dengan
jiwa gangguan 100% 0 #DIV/0! - #DIV/0!
jiwa (ODGJ) berat
mendapat pelayanan
3.Penanganan kasus
kesehatan sesuai
kesehatan
standar jiwa
melalui rujukan ke
15% 0 #DIV/0! - #DIV/0!
RS / Specialis
4.Kunjungan rumah
pasien jiwa 30% 0 #DIV/0! - #DIV/0!
% Kinerja Puskesmas
dalam % S) sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
5.Setiap Orang
Dengan Gangguan
Jiwa ( ODGJ) ringan
atau Ganguan
Mental Emosional
(GME) mendapat
pelayanan kesehatan 100% 0 #DIV/0! - #DIV/0!
sesuai standar
% Kinerja Puskesmas
dalam % S) sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat #DIV/0!

1.PAUD/TK yang 50%
mendapat 0 #DIV/0! - #DIV/0!
penyuluhan/pemeriks
2.Kunjungan ke
aan gigi dan mulut 30%
Posyandu terkait
kesehatan gigi dan 0 #DIV/0! - #DIV/0!
mulut
% Kinerja Puskesmas
dalam % S) sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.4.Pelayanan Kesehatan
#DIV/0! Cukup
Tradisional
1.Penyehat 10%
Tradisional Ramuan
yang memiliki STPT orang 10 1 1 10.0 - 100.0
Tercapai
2.Penyehat 10%
Tradisional
Keterampilan yang orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
memiliki STPT
3.Kelompok Asuhan 10%

Mandiri yang desa 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
terbentuk
4.Panti Sehat 10%

berkelompok yang panti
0 #DIV/0! - #DIV/0!
berijin sehat
5. Fasilitas 10%
Pelayanan Kesehatan
Tradisional
berkelompokyang Fasyank
0 #DIV/0! - #DIV/0!
berijin estrad
% Kinerja Puskesmas
dalam % S) sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
6.Pembinaan ke 35%
Penyehat Tradisional orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
% Kinerja Puskesmas
dalam % S) sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.4.Pelayanan Kesehatan
#DIV/0!
Olahraga
1.Kelompok /klub
30% 0 #DIV/0! - #DIV/0!
olahraga yang dibina
2.Pengukuran
Kebugaran Calon 70% 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Jamaah Haji
3.Pengukuran
Kebugaran jasmani 25% 0 #DIV/0! - #DIV/0!
pada anak sekolah
% Kinerja Puskesmas
dalam % S) sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!
2.2.6.1.Mata #DIV/0!
1.Penemuan dan 60% 0 #DIV/0! #DIV/0!
penanganan Kasus
refraksi.
2.Penemuan kasus 50%
penyakit mata di 0 #DIV/0! #DIV/0!
Puskesmas
3.Penemuan kasus 30%
0 #DIV/0! #DIV/0!
katarak pada usia
diatas 45 tahun
4.Pelayanan rujukan 25% 0 #DIV/0! #DIV/0!
mata
% Kinerja Puskesmas
dalam % S) sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.6.2.Telinga #DIV/0!
1.Penemuan kasus
yang rujukan ke
spesialis di
Puskesmas melalui 12% #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksaan fungsi
pendengaran
2.Penemuan kasus
penyakit telinga di 40% #DIV/0! #DIV/0!
puskesmas
3.Penemuan Kasus
Serumen prop 60% #DIV/0! #DIV/0!
% Kinerja Puskesmas
dalam % S) sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!
Setiap warga negara 100%
Indonesia usia 60
tahun ke atas
mendapatkan #DIV/0! - #DIV/0!
skrining kesehatan
sesuai standar.
% Kinerja Puskesmas
dalam % S) sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
1.Pekerja formal 30%
yang mendapat #DIV/0! - #DIV/0!
konseling
2.Pekerja informal 30%
yang mendapat #DIV/0! - #DIV/0!
konseling
3. Promotif dan 30%
preventif yang
dilakukan pada
#DIV/0! - #DIV/0!
kelompok kesehatan
kerja
% Kinerja Puskesmas
dalam % S) sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.9. Kesehatan Matra #DIV/0!
1.Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah
75% #DIV/0! - #DIV/0!
haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim
TRC [Tim Reaksi 100% #DIV/0! - #DIV/0!
Cepat]
% Kinerja Puskesmas
dalam % S) sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai
rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai
rata-rata < 80%
Target Target Pencapaia % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total
No Program/Variabel/Sub sasaran Sasara Sub Variabel/Rat Rata2 Analisa
Variabel Program (S) n Variabel a2 variabel Program
dalam % S) sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kolom Keterangan:
ke
Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan
2 Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel Pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga
Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit
2 mata di Puskesmas dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
% Kinerja Puskesmas
dalam % S) sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
% cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran)
8 dikali 100%
% Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom
9 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
Lampiran 10
4. PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target
Satuan (dalam %Cakupan Hambatan/Perm Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Total Sasaran Sasaran Variabel/Rat Rata2 Analisa
sasaran (S) satuan Riil Sub Variabel asalahan Lanjut
Program dalam % (Tx S) a2 variabel Program
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 72.8
1. Angka Kontak
kurangnya pembuatan SK
150 per mil orang 27018 4053 17629 65.2 - 100.0 kunjungan sakit pelayanan
di desa, Berjenjang
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan
Non Spesialistik < 5% kasus 1709 85 16 0.936 - 100.0
3.Rasio Peserta Prolanis

Rutin Berkunjung ke FKTP 50% orang 50 25 48 96.0 - 100.0
(RPPB)
4. Setiap penderita hipertensi
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar Kurang
maksimal
100% orang 7742 7742 1644 21.2 - 21.2 petugas Desa
dalam Memaksimalkan
pengisian Petugas Desa
laporan dalam Pendataan
5. Setiap penderita diabetes
mellitus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai 100% orang 2818 2818 1325 47.0 - 47.0
standar
MOU ulang
6.Kelengkapan pengisian Pengadaan RM dengan pihak ke 3
rekam medik rawat jalan 100% berkas 17629 17629 17432 98.9 - 98.9 rawat jalan dalam pengadaan
terhambat RM
7.Pelayanan Persalinan
normal satu hari ( one day 100% orang 218 218 218 100.0 - 100.0
care )
8. Rasio gigi tetap yang

ditambal terhadap gigi tetap Kurang Pengusulan
100% gigi 129 129 55 42.6 - 42.6 berfungsinya pengadaan alat
yang dicabut >1
alat Baru
9.Bumil yang mendapat
pemeriksaan kesehatan gigi 100% bumil 196 196 196 100.0 - 100.0
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
10.Pelayanan konseling gizi Pengusulan
5% orang 17629 881 159 0.9 - 18.0 Kurangnya petugas melalui
petugas BLUD
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 27.3
1.Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Unit Gawat Darurat Belum ada Pengusulan
100% orang 13 13 2 15.4 - 15.4 Pengusulan latihan Petugas
Pelatihan memlalui RUK
2. Standar fasilitas, peralatan,
sarana, prasarana dan obat Tidak ada
emergensi di UGD 80% 141 113 68 48.2 - 60.3
pengadaan Pengusulan Alkes
Alkes melalui RUK
3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24 Kurang fasilitas
jam setelah selesai pelayanan 100% berkas 220 220 14 6.4 - 6.4 serta Pemenuhan
pengadaan fasilitas berupa
yang terhambat laptop dan printer
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 91.2

1.Kesesuaian item obat yang
tersedia dalam Fornas 90% item obat 256 230 241 94.1 - 100.0
2 . Ketersediaan obat dan

vaksin terhadap 20 obat 85% obat 20 17 20 100.0 - 100.0
indikator
3. Penggunaan obat rasional 68% obat 4 3 2 50.0 - 73.5
2.3.4.Pelayanan laboratorium 72.4

1.Kesesuaian jenis pelayanan
laboratorium dengan standar
60% jenis 50 30 16 32.0 - 53.3 Memaksimalkan
kinerja petugas
Tidak ada dalam
pengusulan penyusunan RUK
2.Ketepatan waktu tunggu
penyerahan hasil pelayanan 100% menit 17629 17629 1525 8.7 - 8.7
laboratorium
3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% ,- 17629 17629 17629 100.0 - 100.0
internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin
pada ibu hamil K1 100% orang 174 174 174 100.0 - 100.0
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
5. Pengambilan sputum BTA
20% orang 144 29 144 100.0 - 100.0
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 63.5
1.Bed Occupation Rate(BOR)
10% - 40% .-
4511
1804
1583
35.1 - 100.0
2.Kelengkapan pengisian
rekam medik rawat inap 100% berkas 1583 1583 426 26.9 - 26.9 pengadaan RM MOU ulang
dalam 24 jam
yang terhambat dengan pihak ke 3
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
JUMLAH JUMLAH
HARI DLM 1 HARI
BULAN X PERAWATA
Interprettasi Kinerja rata2 program: jumlah TT N
1. Baik bila nilai rata- > 91%
rata
2. Cukup bila nilai rata- 81 - 90 %
rata
3. Rendah bila nilai rata- < 80%
rata

sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Keterangan:
Kolom ke
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2018
PUSKESMAS :
KAB//KOTA :
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa Hambatan/Per RTL
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 masalahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Tidak ada ada , tidak ada , sesuai ada , sesuai 4
(lima) tahunan Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan rencana 5 sesuai visi, misi, visi, misi, visi, misi,
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya (lima) tugas pokok dan tugas pokok tugas pokok
untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara tahunan fungsi dan fungsi dan fungsi
optimal Puskesmas,tidak Puskesmas, Puskesmas
berdasarkan tidak bedasarkan
pada analisis berdasarkan pada analisis
kebutuhan pada analisis kebutuhan
masyarakat kebutuhan masyarakat
masyarakat
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada ada , tidak ada , sesuai ada , sesuai 4
(n+1) yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan sesuai visi, misi, visi, misi, visi, misi,
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, tugas pokok dan tugas pokok tugas pokok
prioritas serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data fungsi dan fungsi dan fungsi
survei, disahkan oleh Kepala Puskesmas Puskesmas,tidak Puskesmas, Puskesmas,
berdasarkan tidak bedasarkan
pada analisis berdasarkan pada analisis
kebutuhan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kebutuhan masyarakat
kinerja masyarakat dan dan kinerja ,
kinerja ada
pengesahan
kapusk
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) program Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK
bulanan/tahunan UKM, sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program yang Ada tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK,
akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM dan PL dokumen RUK, Tidak ada tidak ada ada
UKM, ada jadwal, dilaksanakan dengan memperhatikan RPK pembahasan pembahasan pembahasan
visi misi, dalam menentukan jadwal ada pembahasan dengan LP dengan LP dengan LP
dengan LP/LS maupun LS, maupun LS maupun LS 0
dalam dalam dalam
penentuan penentuan penentuan
jadwal jadwal jadwal
,K 4.Lokakarya Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen 7
Mini bulanan permasalahan LP,rencana tindak lanjut ( Corrective dokumen tidak memuat corrective yang
(lokmin bulanan) action) , beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. evaluasi bulanan action,dafar menindaklanju
Dokumen lokmin awal tahun memuat penyusunan POA, pelaksanaan hadir, notulen ti hasil lokmin
briefing penjelasan program dari Kapus dan detail kegiatan dan hasil bulan
pelaksanaan program ( target, strategi pelaksana) dan langkah koreksi lokmin,undang sebelumnya
kesepakatan pegawai Puskesmas. Notulen memuat an rapat
evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah lokmin tiap
koreksi. bulan lengkap
5.Lokakarya Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen 7
Mini tribulanan review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, dokumen tidak memuat corrective yang
(lokmin beserta tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. evaluasi bulanan action,dafar menindaklanju
tribulanan) Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan pelaksanaan hadir, notulen ti hasil lokmin
peran LS kegiatan dan hasil yang
langkah koreksi lokmin,undang melibatkan
an rapat peran serta LS
lokmin lengkap
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
6.Pembinaan Pembinaan Pustu , Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh tidak ada adanya adanya Adanya
wilayah dan Ka Pusk, dokter dan Penanggung Jawab UKM pembinaan/ monitoring monitoring dan Tindak lanjut
jaringan monitoring tetapi tidak ada evaluasi hasil monitoring 0
Puskesmas evaluasi monitoring
7. Survei Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. Bayi Belum ada Ada bukti survei Bukti survei, ada bukti 4
Keluarga Sehat dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI survei dan entry data entri data survei lengkap,
(12 Indikator eksklusif 4. Balita ditimbang 5. Penderita TB, hipertensi ke aplikasi tapi diaplikasi, entri data di
Keluarga Sehat) dan gangguan jiwa mendapat pengobatan, tidak merokok, belum ada analisis data aplikasi,
JKN, air bersih dan jamban sehat yang dilakukan oleh analisis data dan dan rencana analisis,
Puskesmas dan jaringannya ,ada bukti survei, laporan, rencana tindak tindak lanjut rencana tindak
analisa dan rencana tindak lanjut lanjut tapi belum ada lanjut serta
intervensi intervensi
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 3.71429
2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.Survei Mawas Identifikasi kebutuhan dan masyarakat terhadap program, Tidak Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada 0
Diri (SMD) sebelum menetapkan upaya, hasil identifikasi dianalisis dilakukan dokumen dokumen dokumen
untuk menyusun upaya. Dokumen yang harus dilengkapi Kerangka acuan Kerangka Kerangka
adalah Kerangka Acuan Identifikasi Kebutuhan SMD, rencana acuan SMD, acuan SMD,
Masyarakat, kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi kegiatan, tidak rencana rencana
ada analisis kegiatan, kegiatan,
masalah/kebutu analisis analisis
han masyarakat, masalah/kebut masalah/kebut
rencana tindak uhan uhan
lanjut dan masyarakat, masyarakat,
tindak lanjut rencana tindak rencana tindak
serta evaluasi lanjut, tidak lanjut dan
ada tindak tindak lanjut
lanjut serta serta evaluasi
evaluasi
2. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka Tidak ada Ada 1 kali Ada 2-3 kali Ada 4 kali 0
dengan pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pertemuan pertemuan pertemuan pertemuan
masyarakat pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dalam 1 tahun, dalam 1 tahun, dalam 1 tahun,
dalam rangka dan Kelompok. lengkap dengan lengkap lengkap
pemberdayaan dokumen dengan dengan
Individu, dokumen dokumen
Keluarga dan
Kelompok
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) 0
2.4.3.Manajemen Peralatan
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.Data Inventarisasi peralatan medis dan non medis dan non tidak ada Data tidak Data Data ada, 4
peralatan kesehatan, data kalibrasi alat, KIR dan laporan seluruh data lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa
,analisa, rencana inventaris alat kesehatan. Analisa pemenuhan standar rencana tindak sebagian ada , lengkap
tindak lanjut, peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah alat di lanjut , tindak rencana tindak dengan
tindak lanjut dan Puskesmas dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan lanjut dan lanjut, tindak rencana tindak
evaluasi evaluasinya evaluasi belum lanjut dan lanjut, tindak
ada evaluasi belum lanjut dan
ada evaluasi
2.Rencana Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan alat, Tidak ada ada rencana ada rencana ada rencana 0
Perbaikan, termasuk tindak lanjut dan evaluasi rencana perbaikan, perbaikan, Perbaikan,
kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
alat alat tidak alat alat ada,
dilaksanakan, dokumentasi dilaksanakan,
dokumentasi tidak lengkap dokumen
tidak lengkap lengkap
3. Jadwal Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi alat di Tidak ada adaJadwal adaJadwal Dokumen 0
pemeliharaan , Puskesmas, telah dilaksanakan dan didokumentasikan dokumen pemeliharaan , pemeliharaan , lengkap
perbaikan dan lengkap perbaikan dan perbaikan dan
kalibrasi alat kalibrasi alat kalibrasi alat
dan jdan tidak jdan tidak
pelaksanaannya dilaksanakan, dilaksanakan,
tidak ada tidak ada
dokumen dokumentasi
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) 1.33333
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
Data sarana Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas ( data tidak ada Data tidak Data Data ada, 7
prasarana,analisa bangunan/ gedung, listrik, air, IPAL, laundry dan data lengkap,analisa , lengkap,ada analisa
, rencana tindak kendaraan pusling/ambulans ) meliputi, Jadwal rencana tindak analisa , lengkap
lanjut, tindak pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan pemeliharaan lanjut , tindak rencana tindak dengan
lanjut dan sarana prasarana berkala (sesuai dengan tata graha /5R lanjut dan lanjut, tidak rencana tindak
evaluasi resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat), analisa, rencana evaluasi belum ada tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi ada lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 7
2.4.5. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi realisasi capaian keuangan yang disertai bukti tidak ada Data/laporan Data/laporan Data /laporan 10
keuangan data tidak lengkap,analisa ada, analisa
lengkap,analisa , sebagian ada , lengkap
rencana tindak rencana tindak dengan
lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
lanjut dan lanjut dan lanjut, tindak
evaluasi belum evaluasi belum lanjut dan
ada ada evaluasi
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban tidak ada Data dan Data/laporan Data /laporan 10
dan laporan keuangan ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan data laporan tidak lengkap,analisa ada, analisa
pertanggung pengeluaran , realisasi capaian keuangan yang disertai lengkap,analisa , sebagian ada , lengkap
jawaban,analisa, bukti rencana tindak rencana tindak dengan
rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan lanjut dan lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi belum evaluasi belum lanjut dan
evaluasi ada ada evaluasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) 10
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.SK, uraian Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada ada ada ada 4
tugas pokok pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan SK ttg SO SKPenanggung SKPenanggung SKPenanggun
( tanggung jawab dan uraian Jawab dan Jawab dan g Jawab dan
dan wewenang ) tugas tidak uraian tugas uraian tugas uraian tugas
serta uraian tugas lengkap 50% karyawan 75% karyawan seluruh
integrasi seluruh karyawan
pegawai
Puskesmas
2.SOP SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai, penilaian tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP 0
manajemen kinerja pegawai
sumber daya
manusia
3. Penilaian Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing untuk tidak ada 50% pegawai 75% pegawai lengkap 4
kinerja pegawai penilaian kinerja tenaga honorer ada ada
dokumentasi dokumentasi
4. Data data kepegawaian meliputi dokumentasi tidak ada Data tidak Data Data lengkap, 7
kepegawaian, STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan data lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa
analisa SDM ( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a rencana tindak sebagian ada , lengkap
pemenuhan nalisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM lanjut , tindak rencana tindak dengan
standar jumlah di Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan lanjut dan lanjut, tindak rencana tindak
dan kompetensi evaluasi nya evaluasi belum lanjut dan lanjut, tindak
SDM di ada evaluasi belum lanjut dan
Puskesmas , ada evaluasi
rencana tindak
lanjut dan tindak
lanjut serta
evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) 3.75

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin,

reagen dan bahan habis
1.SDM pakai)
Ketentuan: 1. Ada apoteker 0 item 1 item terpenuhi 2 item 3 item ``````
kefarmasian penanggungjawab kefarmasian sesuai PMK 74 tahun terpenuhi terpenuhi terpenuhi
2016. 2.. Apoteker dibantu oleh tenaga
teknis kefarmasian3. Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek sesuai PP 51 tentang pekerjaan
kefarmasian dan PMK 31/2016.
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1.Luas ruang farmasi 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item 4 item ``````
sesuai dengan volume pekerjaan sejumlah tenaga terpenuhi terpenuhi
kefarmasian beserta peralatan dan sarana yang diperlukan
untuk menunjang pelaksanaan pelayanan kefarmasian
yaitu pengelolaan sediaan farmasi dan pelayanan farmasi
klinis 2. Adanya pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur sesuai dengan
persyaratan (25-28ᵒC) 4. Ruangan
bersih dan bebas hama
3.Peralatan Persyaratan: 1.Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item ``````
ruang farmasi obat 2.Lemari obat narkotika dan psikotropika di ruang terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
farmasi yang memenuhi permenkes No. 3 Tahun 2015 memenuhi
3.Tersedia plastik obat, kertas puyer, etiket sesuai standar
kebutuhan, label yang cukup untuk penandaan obat high
alert dan LASA .4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai
yang tercantum dalam Permenkes 75 Tahun 2014) yang
memadai 5.Tersedia thermohygrometer 6. Pendingin
udara (AC/kipas angin) 7. Tersedia kartu pengontrol suhu
dan kelembaban
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas gudang obat 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item
sesuai dengan volume obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
2. Adanya pencahayaan yang cukup memenuhi
3.Kelembaban dan temperatur ruangan memenuhi standar
syarat (25-28ᵒC) 4.Ruangan bersih dan
bebas hama 5. ruangan terkunci
dan berpengaman teralist serta korden
5.Sarana gudang Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item
obat obat sesuai jumlah obat 2.Jumlah palet terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
sesuai kebutuhan 3.Tempat memenuhi
penyimpanan obat khusus sesuai dengan perundang- standar
undangan [narkotika, psikotropika, prekursor, OOT dan
obat yang disimpan pada suhu rendah (vaksin, dll)]
4. Tersedia AC 5.Tersedia
thermohigrometer 6. Tersedia kartu
pengontrol suhu dan kelembaban
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 2.Ada 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item 4 item ``````
perencanaan tahunan 3. Ada sistem dalam perencanaan terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
4. Perencanaan dikirim ke dinkes Kab/Kota 5. ada memenuhi
evaluasi prosentase kesesuaian perencanaan obat yang standar
dihitung dengan rumus: kesesuaian perencanaan = jumlah
obat yang direncanakan/(penggunaan obat + sisa
persediaan) dikalikan 100%, jika diperoleh prosen
kesesuaian rata-rata =(100-80)% diberi nilai 10, (60-79)%
diberi nilai 7, (40-69)% diberi nilai 4, kurang dari 39%
diberi nilai 0
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
7.Permintaan/pe Persyaratan permintaan/pengadaan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item 4 item .....
ngadaan 1 Ada SOP Permintaan/Pengadaan terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
2.Ada jadwal permintaan/pengadaan obat memenuhi
3.Ada sistem dalam membuat standar
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 2.Penerimaan 0- 1 item 2-3 item 4 item 5 item
dilakukan oleh tenaga kefarmasian 3. Dilakukan terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
pengecekan kesesuaian jenis dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan 4.Dilakukan pengecekan dan
pencatatan tanggal kadaluarsa dan nomor batch barang
yang diterima 5.Dilakukan pengecekan kondisi barang
yang diterima (misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan: 1. Ada SOP 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item 4 item .....
distribusi obat dan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai) terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
2. Tersedia rencana dan jadwal memenuhi
distribusi ke sub unit pelayanan 3. standar
Tersedia Form Permintaan dari sub unit pelayanan
4. Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang
10.Pendistribusia Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item 4 item

n distribusi obat dan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai) terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
2.Tersedia rencana dan jadwal memenuhi
distribusi ke sub unit pelayanan standar ``````
3.Tersedia Form Permintaan dari sub unit pelayanan
4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: 1.Ada tidak ada 1- 2 item 3 item 4 item ``````
SOP Pengendalian obat dan BMHP terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
2.Dilakukan pengendalian persedian obat dan memenuhi
BMHP 3. Dilakukan pengendalian standar
penggunaan obat dan BMHP 4.
Ada catatan obat yang rusak dan kadaluwarsa
12.Pencatatan, Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item ``````
Pelaporan dan penerimaan dan pengeluaran obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
Pengarsipan 2. Ada catatan mutasi obat dan BMHP. memenuhi
3. Ada catatan penggunaan obat dan standar
BMHP. 4.Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan tepat waktu
5.Semua catatan dan laporan diarsipkan dengan
baik dan disimpan dengan rapi
13.Pemantauan Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan dan 0- 1 item 2 item 3 item 4 item ``````
dan Evaluasi evaluasi 2.Dilakukan pemantauan obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
dan BMHP di sub unit pelayanan memenuhi
3.Ada evaluasi hasil pemantauan standar
4.Hasil evaluasi dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian 0- 1 item 1- 2 item 3 item 4 item ``````
resep resep 2.Dilakukan pengkajian terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
persyaratan administratif memenuhi
3.Dilakukan pengkajian persyaratan Farmasetik resep. standar
4.Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep
15. Peracikan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan dan pengemasan. 0- 1 item 2 item 3 item 4 item ``````
dan Pengemasan 2.Semua obat yang dilayani sesuai dengan resep. 3.Semua terpenuhi terpenuhi terpenuhi semuanya
obat masing-masingdiberi etiket sesuai dengan ketentuan. terpenuhi
4. Dilakukan pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
16.Penyerahan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item 3-4 item 4 item ``````
dan Pemberian Penyerahan obat. 2.Obat terpenuhi terpenuhi semuanya
Informasi Obat diserahkan dengan disertai pemberian informasi obat terpenuhi
yang terdokumentasi 3.Informasi obat yang diberikan
sesuai dengan ketentuan .4.Obat
dapat dipastikan sudah diberikan pada pasien yang tepat
17.Pelayanan Persyaratan: 1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item ``````
informasi obat Pelayanan Informasi Obat. 2. terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
(PIO) Tersedia informasi obat di Puskesmas. memenuhi
3. Ada catatan pelayanan informasi obat. standar
4. Ada kegiatan penyuluhan kepada masyarakat
tentang kefarmasian tiap tahun .5.
Ada kegiatan pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya .6. Tersedia
sumber informasi yang dibutuhkan.
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP Konseling.2.Tersedia tempat tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item ``````
untuk melakukan konseling..3.Tersedia kriteria pasien terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
yang dilakukan konseling..4.Tersedia form memenuhi
konseling.5.Hasil konseling setiap pasien dapat ditelusuri standar
19.Visite pasien Persyaratan: 1.Ada SOP ronde/visite 0 item 1-2 item 3-4 item 5 item ``````
di puskesmas pasien. 2.Dilakukan visite terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
rawat inap mandiri. 3.Dilakukan visite memenuhi
bersama dokter. 4.Ada catatan hasil visite standar
.5.Ada evaluasi hasil visite
20.Pemantauan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1 item terpenuhi 2 item 3 item ``````
dan Pelaporan pemantauan dan pelaporan efek samping obat. terpenuhi terpenuhi dan
Efek Samping 2.Terdapat dokumen pencatatan efek samping memenuhi
Obat obat pasien.. 3.Ada pelaporan standar
efek samping obat pada dinas kesehatan
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
21.Pemantauan Persyaratan: .1.Ada SOP pemantauan tidak ada 1 item terpenuhi 2 item 3 item ``````
terapi obat terapi Obat. 2.Dilakukan terpenuhi terpenuhi dan
(PTO) PTO baik rawat inap maupun rawat jalan memenuhi
.3.Ada dokumen pencatatan PTO. standar
22.Evaluasi Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1-2 item 3 item 4 item ``````
penggunaan obat Evaluasi Penggunaan Obat. terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
(EPO) 2`Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat. memenuhi
3. Evaluasi dilakukan secara berkala. standar
4. Ada dokumen pencatatan EPO.
Administrasi obat
23.Pengelolaan Persyaratan: 1.Resep disimpan minimal 5 tahun. 2. Arsip tidak ada 1-2 item 3 item 4 item ``````
resep resep disimpan sesuai dengan urutan tanggal. 3.Resep terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
narkotika dan psikotropika disendirikan. 4. memenuhi
Resep yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat standar
dimusnahkan dengan disertai dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep.
24.Kartu stok Persyaratan: 1.Tersedia kartu tidak ada 1-2 item 3 item 4 item ``````
stock untuk obat yang disimpan di gudang obat, ruang terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
farmasi,ruang pelayanan, pustu dan polindes . memenuhi
2. Pencatatan kartu stock dilakukan setiap kali standar
transaksi (pemasukan maupun pengeluaran).
3. Sisa stok sesuai dengan fisik.
4. Kartu stok diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO tidak 1 item terpenuhi 2 item 3 item ``````
sesuai dengan kebutuhan. 2. dibuat terpenuhi terpenuhi dan
LPLPO semua sub unit pelayanan tersimpan dengan baik. LPLPO memenuhi
3. LPLPO dilaporkan sesuai dengan standar
ketentuan
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
26.Narkotika dan Persyaratan :1. Ada laporan narkotika tidak 1 item terpenuhi 2 item 3 item ``````
Psikotropika dan psikotropika 2. Ada dibuat terpenuhi terpenuhi dan
catatan harian narkotika sesuai dengan ketentuan. Laporan memenuhi
3. Laporan narkotika dan psikotropika standar
tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item obat yang Tidak ada Ada, tidak Ada labeling memenuhi ``````
obat high alert beresiko tinggi pada pasien jika penggunaan tidak sesuai label untuk lengkap obat high alert, standar
ketentuan obat high namun
alert penataan obat
high alert tidak
beraturan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) #DIV/0!
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan Pencatatan data dasar, data PKP (program UKM dan tidak ada Data tidak Data Data ada, ``````
informasi UKP, manajemen dan mutu), data 155 penyakit di data lengkap,analisa , lengkap,ada analisa
lengkap dengan Puskesmas,laporan KLB, laporan mingguan, bulanan, rencana tindak analisa , lengkap
analisa, rencana tahunan, laporan surveilans sentinel, laporan khusus, lanjut , tindak rencana tindak dengan
tindak lanjut, pelaporan lintas sektor terkait, umpan balik lanjut dan lanjut, tidak rencana tindak
tindak lanjut dan pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi data evaluasi belum ada tindak lanjut, tindak
evaluasi serta ada lanjut dan lanjut dan
dilaporkan ke evaluasi evaluasi
kab/kota
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana dan fasilitas , Tidak ada 50% pencatatan 75% Lengkap ``````
data progam UKM, UKP, mutu,data SIP, data surveillans program ada pencatatan pencatatan dan
dan PWS,PKP program ada pelaporan,
benar dan
dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota
3.Penyajian/ Penyajian/ updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap ``````
updating data program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data dan data 50% data75% pencatatan dan
dan informasi data kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan pelaporan pelaporan,
lingkungan, SPM, Standar Puskesmas benar
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) #DIV/0!
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial ``````

1. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai acuan tidak ada KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap ``````
masing-masing pelaksanaan kegiatan KAK untuk 2-3 untuk 4 untuk 5
UKM program program program
2. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun luar Indikator Pencatatan Pencatatan Pencatatan ``````
pelaporan gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes kab/Kota kinerja pelaporan pelaporan pelaporan
kegiatan yang lengkap untuk lengkap untuk lengkap untuk
lengkap 0- 2-3 program 4 program 5 program
1 indikator
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
3. Data program, Data program, analisa pelaksanaan program data data program ada data Ada data ``````
analisa UKMesensialn, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan program tidak lengkap , program, program,
pelaksanaan evaluasi tidak ada sebagian analisa analisa
program lengkap, analisa pelaksanaan pelaksanaan
UKMesensialn, tidak ada pelaksanaan program UKM program UKM
rencana tindak analisa program UKM pengembangan esensial n,
lanjut, tindak pelaksanaa esensial , , rencana rencana tindak
lanjut dan n program rencana tindak tindak lanjut, lanjut, tindak
evaluasi UKM lanjut, tidak ada tidak ada lanjut dan
esensial , tindak lanjut tindak lanjut evaluasi
rencana dan evaluasi dan evaluasi
tindak
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) #DIV/0!
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai acuan Tidak ada KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap ``````
masing-masing pelaksanaan kegiatan KAK untuk 2-3 untuk 4-7 untuk semua
UKM program program program
pengembangan
2.Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun luar Tidak ada Ada ,ttp belum Ada SK Ka Lengkap ``````
pelaporan gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes kab/Kota ada SK Ka Pusk Pusk, ttp belum pencatatan dan
kegiatan ada pelaporan,
pembahasan dg benar dan
LP dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
3.Data program, Analisa pelaksanaan program UKM pengembangan dan Data Data program Ada data Ada data ``````
analisa rencana tindak lanjutnya program tidak lengkap , program, program,
pelaksanaan tidak ada sebagian analisa analisa
program UKM lengkap, analisa pelaksanaan pelaksanaan
pengembangan, tidak ada pelaksanaan program UKM program UKM
rencana tindak analisa program UKM pengembangan pengembangan
lanjut, tindak pelaksanaa pengembangan, , rencana , rencana
lanjut dan n program rencana tindak tindak lanjut, tindak lanjut,
evaluasi UKM lanjut, tidak ada tidak ada tindak lanjut
pengemban tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi
gan, dan evaluasi dan evaluasi
rencana
tindak
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) #DIV/0!
2.4.11. Manajemen Program UKP

1. SOP SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, gawat darurat, tidak ada Kelengkapan Kelengkapan SOP lengkap ``````
pelayanan tindakan, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, SOP SOP 50% SOP 75%
laboratorium)
2. Daftar Daftar rujukan dengan bukti perjanjian kerjasama dengan tidak ada tidak ada daftar Ada, ada dokumen ``````
rujukan UKP fasilitas rujukan lain (contoh: limbah, laboratorium, dokumen rujukan dan ada sebagian MOU lengkap
dan MOU rujukan medis) sebagian MOU
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
3. Pencatatan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, pengisian Tidak ada 50% pencatatan 75% dokumen ``````
dan Pelaporan lengkap rekam medis, informed consent, lembar program ada pencatatan lengkap
program UKP observasi, register2/laporan2 di pelayanan serta laporan program ada
bulanan ke Dinkes Kab Kota, monitoring program UKP,
form pemeriksaan lab, form rujukan internal,lembar rawat
inap, lembar asuhan keperawatan.
4. Data UKP, Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan program UKP, tidak ada ada data UKP, ada data UKP, Ada data UKP, ``````
analisa membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi data UKP, belum dianalisa dianalisa dianalisa
pelaksanaan dianalisa pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
UKP, rencana pelaksanaa program UKP, program UKP, program UKP,
tindak lanjut, n program membuat membuat membuat
tindak lanjut dan UKP, rencana tindak rencana tindak rencana tindak
evaluasi membuat lanjut, tindak lanjut,belum di lanjut, tindak
rencana lanjut dan tindak lanjuti lanjut dan
tindak evaluasi dan dievaluasi evaluasi
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKP (XI) #DIV/0!
2.4.12. Manajemen Mutu

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri dari ketua Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim , Ada SK ``````
admin, UKM pokja UKM, UKP, manajemen, mutu, PPI, Peningkatan mutudan uraian uraian tugas Tim ,uraian
dan UKP , SK Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), Audit Internal. tugas serta tidak ada, serta tugas serta
Tim PPI, SK Tim yang bertanggung jawab terhadap implementasi evaluasi uraian evaluasi uraian evaluasi uraian
Tim kebijakan mutu Puskesmas. tugas tidak ada tugas tugas
Keselamatan
Pasien, uraian
tugas serta
evaluasi uraian
tugas
2.Rencana Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada ada rencana ada sebagian dokumen ``````
program mutu keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan dokumen pelaksanaan dokumenrenca rencana
dan keselamatan sumber daya, jadwal audit internal,kerangka acuan rencana kegiatan na pelaksanaan program mutu
pasien serta kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan serta program perbaikan dan kegiatan dan
pelaksanaan dan evaluasinya mutu dan peningkatan perbaikan dan keselamatan
evaluasinya keselamata mutu, tidak ada peningkatan pasien lengkap
n pasien bukti mut dan bukti dengan sumber
pelaksanaan dan pelaksanaan dana, sumber
evaluasinya dan evaluasi daya serta
belum bukti
dilakukan pelaksanaan
dan
evaluasinya
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
3.Pengelolaan Membuat register risiko admin, ukm dan UKP, membuat Tidak ada ada register ada register ada register ``````
risiko di laporan insiden KTD, KPC, KTC,KNC ,melakukan dokumen risiko admin, risiko admin, risiko admin,
Puskesmas analisa, melakukan tindak lanjut dan evaluasi ,ada ukm dan UKP, ukm dan UKP, ukm dan UKP,
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota laporan insiden laporan insiden laporan
KTD, KPC, KTD, KPC, insiden KTD,
KTC,KNC , KTC,KNC KPC,
tidak ada ,analisa, KTC,KNC
analisa, rencana rencana tindak ,analisa,
tindak lanjut, lanjut, tidak rencana tindak
tindak lanjut ada tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut , lanjut dan
serta pelaporan evaluasi dan evaluasi
ke Dinkes pelaporan ke sertapelaporan
Kab/Kota Dinkes ke Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota
4.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada Media dan data Media dan data Media dan ``````
Pengaduan pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, media tidak lengkap, ata data ada,
Pelanggan email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat pengaduan, ada analisa , lengkap,analisa analisa
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi data ada, rencana tindak sebagian ada , lengkap
analisa lanjut , tindak rencana tindak dengan
lengkap lanjut dan lanjut, tindak rencana tindak
dengan evaluasi belum lanjut dan lanjut, tindak
rencana ada evaluasi belum lanjut dan
tindak ada . evaluasi
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
5.Survei Survei Kepuasan didokumentasikan, dianalisa, dibuat tidak ada Data tidak Data Data ada, ``````
Kepuasan rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dievaluasi serta data lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa
Masyarakat dan dipublikasikan rencana tindak sebagian ada , lengkap
Survei Kepuasan lanjut , tindak rencana tindak dengan
Pasien lanjut dan lanjut, tindak rencana tindak
evaluasi serta lanjut dan lanjut, tindak
publikasi belum evaluasi serta lanjut dan
ada publikasi evaluasi serta
belum ada telah
dipublikasikan
6.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, ``````
UKM, UKP, audit input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada dilakukan dokumen dokumen dokumen
manajemen dan jadwal selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
mutu internal ada analisa, analisa, analisa,
rencana tindak rencana tindak rencana tindak
lanjut, tindak lanjut, tidak lanjut, tindak
lanjut dan ada tindak lanjut dan
evaluasi lanjut dan evaluasi hasil
evaluasi tindak lanut
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) dilakukan minimal Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 Dilakukan > 1 ``````
Manajemen 1x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, RTM, setahun, kali setahun, kali setahun,
dan kinerja pelayanan/upaya Puskesmas untuk dokumen dokumen dokumen dokumen
memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan dan notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan. rencana hadir lengkap, hadir lengkap, hadir lengkap,
Ada notulen, daftar hadir,ada analisa, rencana tindak pelaksanaa ada analisa, ada analisa, ada analisa,
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta menghasilkan n kegiatan rencana tindak rencana tindak rencana tindak
luaran rencana perbaikan, peningkatan mutu perbaikan lanjut lanjut lanjut
dan ( perbaikan/peni ( perbaikan/pen ( perbaikan/pe
peningkata ngkatan ingkatan ningkatan
n mutu mutu),belum mutu), tindak mutu), tindak
ada tindak lanjut dan lanjut dan
lanjut dan belum evaluasi
evaluasi dilakukan
evaluasi
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) #DIV/0!

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII) #DIV/0!
Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
Lampir
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHUN 2018
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target Tahun Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan (dalam %Cakupan Hambatan/Per
No 2018 (T) Total Sasaran Sasaran Variabel/Rat Rata2 Analisa
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S) satuan Riil Sub Variabel masalahan
dalam % (Tx S) a2 variabel Program
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2.5. MUTU
Indeks Kepuasan Masyarakat
2.5.1 (IKM) 100% - 0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % - 0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

Standar jumlah dan kualitas
2.5.3 tenaga di Puskesmas 80% - 0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
Standar ruang pelayanan

2.5.4 Puskesmas 80% - 0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
Standar peralatan Kesehatan di

2.5.5 Puskesmas 80% - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien #DIV/0!

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian 81%
melakukan identifikasi pasien
pada saat memberikan obat di - 0 #DIV/0! #DIV/0!
ruang farmasi
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan pelaksanaan SBAR
dan TBK di Unit Gawat Darurat 90% - 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan dan pelabelan
obat LASA dan high alert di
ruang farmasi dan gudang obat 90% - 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang
Kepatuhan benar,prosedur
terhadap pembedahan pada pasien
yang benar
Bedah minor (compliance rate)
di UGD/Tindakan/ Persalinan 90% - 0 #DIV/0! #DIV/0!
dan Poli Gigi
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan
hand hygiene 90% - 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat

terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen
jatuh pada pasien rawat inap 90% - 0 #DIV/0! #DIV/0!
dan rawat jalan
2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) #DIV/0!

1.Penggunaan APD saat
melaksanakan tugas 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
-
2. Desinfeksi Tingkat Tinggi
dan sterilisasi 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
-
3. Tindakan asepsis dan aspirasi
sebelum menyuntik 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
-
4. KIE etika batuk 100% - 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Pembuangan jarum suntik
memenuhi standar 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
-
Interpretasi rata2 kinerja Mutu :

2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Target Tahun Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan (dalam %Cakupan Hambatan/Per
No 2018 (T) Total Sasaran Sasaran Variabel/Rat Rata2 Analisa
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S) satuan Riil Sub Variabel masalahan
dalam % (Tx S) a2 variabel Program
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kolom Keterangan:
ke
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang
memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5(total sasaran)
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
Lampiran 10
Rencana Tindak
Lanjut
14
Rencana Tindak
Lanjut
14
Lampiran
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 20
Puskesmas:
Kabupaten / Kota :
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Interpreta Hambatan/Permasa

NO Rata2 Program Analisa
Manajemen dan Mutu Upaya si Rata2 lahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I Manajemen Puskesmas #DIV/0! ………… ………… …………
1. Manajemen Umum 3.7142857143
2. Manajemen Pemberdayaan
0
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan 1.3333333333
4. Manajemen Sarana Prasarana 7
5. Manajemen Keuangan 10
6. Manajemen Sumber Daya
3.75
Manusia
7. Manajemen Pelay Kefarmasian #DIV/0!
8. Manajemen Data dan Informasi #DIV/0!
9. Manajemen Program UKM

#DIV/0!
esensial
10. Manajemen Program UKM
#DIV/0!
Pengembangan
11. Manajemen Program UKP #DIV/0!
12. Manajemen Mutu #DIV/0!
II UKM Esensial #DIV/0!

1. Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
2. Kesehatan Lingkungan #DIV/0!
3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB #DIV/0!
4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!
5. Upaya Pencegahan dan
#DIV/0!
Pengendalian Penyakit
III UKM Pengembangan #DIV/0!

1. Perkesmas #DIV/0!
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!
3. Pelayanan Kesehatan Gigi
#DIV/0!
Masyarakat
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!

6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!
7. Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!
8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
9.Kesehatan Matra #DIV/0!
IV UKP 65.43075
1.Pelayanan Non Rawat Inap 72.781062696
2.Pelayanan gawat darurat 27.343979897
3.Pelayanan Kefarmasian 91.176470588
4. Pelayanan Laboratorium 72.396770473
5.Rawat inap 63.455464308
V Mutu #DIV/0!
1. Indeks Kepuasan Masyarakat #DIV/0!
(IKM)
2. Survei Kepuasan Pasien #DIV/0!
3. Standar jumlah dan kualitas #DIV/0!
tenaga di Puskesmas
4. Standar ruang pelayanan #DIV/0!
Puskesmas
5. Standar peralatan Kesehatan #DIV/0!
Puskesmas
6. Sasaran Keselamatan pasien #DIV/0!
7. PPI #DIV/0!
Interpretasi rata2 program:

2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
Lampiran 11
RJA PUSKESMAS TAHUN 2018
Rencana Tindak
Lanjut
(8)
…………
1. Manajemen Umum
12. Manajemen Mutu 2. Manajemen Pemberdayaan Mas
10
11. Manajemen Program UKP 3. Manajemen Peralatan
5
10. Manajemen Program UKM Pengembangan 4. 0Manajemen Sarana Prasarana Co
9. Manajemen Program UKM esensial 5. Manajemen Keuangan
8. Manajemen Data dan Informasi 6. Manajemen Sumber Daya Manus

7. Manajemen Pelay Kefarmasian
1. Upaya Promosi Kesehatan

10
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 5 2. Kesehatan Lingkungan

C
0
4.Upaya Pelayanan Gizi 3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB
1. Perkesmas
9.Kesehatan Matra 10 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
5
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3. Pelayanan Kesehatan G
0
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan Tr
6. Pelayanan
5.Pelayanan
KesehatanKesehatan
Indera Olahraga
1.Pelayanan Non Rawat Inap

100
5.Rawat inap 50 2.Pelayanan gawat darurat

Column C
0
4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian

5.Rawat inap 50 2.Pelayanan gawat darurat
Column C
0
4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian

n Umum
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
10
3. Manajemen Peralatan
5
0Manajemen Sarana Prasarana Column C
5. Manajemen Keuangan
6. Manajemen Sumber Daya Manusia

y Kefarmasian
osi Kesehatan
10
5 2. Kesehatan Lingkungan
Column C
0
3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB

3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

Column C
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
era
hatan Olahraga
gawat darurat
Column C
rmasian
gawat darurat
Column C
rmasian

4.instrumen PKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

4.instrumen PKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS

PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Kompilasi Capaian Kegiatan

2. Institusi Pendidikan yang

3.Institusi Kesehatan yang

5.Tempat Kerja yang

6.Pondok Pesantren yang

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

2..Promosi kesehatan untuk

2.SAB yang memenuhi

3.Rumah Tangga yang

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar Variabel

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )Variabel

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2.Desa/kelurahan yang sudah 60%

2.Pelayanan kesehatan untuk Selisih > Banyak K1

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2. Pelayanan kesehatan 100%

5.Pelayanan Kesehatan pada

6.Setiap anak pada usia

7. Murid kelas X setingkat

8.. Pelayanan kesehatan

7. KB pasca persalinan 60% KB BARU 775 465 627 80.9 46 47 55 53 60 47 58 60 61 41 56 43

1. Pemberian kapsul vitamin

2. Pemberian kapsul vitamin

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

2. Ibu Hamil KEK yang

3..Balita gizi buruk mendapat

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

3. RFT penderita Kusta lebih dari 90%

5. Kasus defaulter Kusta Kurang dari

7. Kader kesehatan Kusta lebih dari 95%

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari 95% rumah 0 0 0 #DIV/0!

2. Penderita DBD ditangani 100% 0 0 0 0 #DIV/0!

3.PE kasus DBD 100% 0 0 0 0 #DIV/0!

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

2.Vaksinasi terhadap kasus

4. Imunisasi DT pada anak

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan #DIV/0!

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) #DIV/0!

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif #DIV/0!

2.1.1.7 Program Pengembangan #DIV/0!

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 50.95

2.TPM yang 61%

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Variabel 70.49

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( Variabel 44.77

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) #DIV/0!

2. Inspeksi Sanitasi 40%

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 68.22

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana #DIV/0!

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja #DIV/0!

6.Setiap anak pada