DATA LAPORAN PEMANTAUAN WARGA PERANTAU

YANG DATANG / PULANG KE DUSUN DEMANGAN

DESA : SELOMARTANI
PADUKUHAN : DEMANGAN
RW : 03
RT :
NO NAMA NO NIK ALAMAT TANGGAL TIBA NAMA & RENCANA FASKES di DIY YANG RESUME HASIL
ASAL DI DEMANGAN STATUS YANG LAMA MENGELUARKAN PEMERIKSAAN DOKTER
LENGKAP TLP/WA KEDATANGA DI DATANGI TINGGAL RESUME HASIL
N PEMERIKSAAN

Cnth Andi Rusman 08768822777 134 005553 Depok Jawa 30 Maret Suparmin 1 bulan RSU Mitra Dinyatakan sehat dan
777 Barat (Kakek) Paramedika isolasi mandiri 14 hari

Mengetahui, Demangan, …………………..2020

Kepala Dusun Ketua RW 03 Ketua RT …

Jumari Ali Roo’in Mas’uul, S.SI ( )

 DATA LAPORAN PEMANTAUAN WARGA YANG SAKIT
(DEMAM, BATUK, SAKIT TENGGOROKAN, DAN ATAU SETELAH BEPERGIAN KE LUAR KOTA)

DESA : SELOMARTANI
PADUKUHAN : DEMANGAN
RW : 03
RT :
NO NAMA LENGKAP NO TLP/WA USIA Gejala LAMA SAKIT FASKES TEMPAT PERIKSA RESUME HASIL
PEMERIKSAAN
(tahun)

Cnth Tri Sukarjo 08768822777 56 Demam, 3 hari RSIY PDHI DBD / Demam berdarah
Muntah

Mengetahui, Demangan, …………………..2020

Kepala Dusun Ketua RW 03 Ketua RT …

Jumari Ali Roo’in Mas’uul, S.SI ( )