Dokumentasi Asuhan Kebidanan

Pada Ibu hamil

1. Identitas Klien
Nama klien : Ny. N Nama suami : Ny. M
Umur : 25 tahun Umur : 28 tahun
Kebangsaan: indonesia Kebangsaan : indonesia
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Guru
Alamat : Amplas Alamat : Amplas

S : - Ibu mengatakan mengeluh terlambat haid 7 hari

- Ibu mengatakan tidak memakai KB
- Ibu mengatakan ini kehamilan pertama
- Ibu mengatakan sudah test kehamilan menggunakan test peck hasilya positif
- ibu mengatakan sudah menika selama 1, 5 tahun
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga
- HPHT 28 February 2020

O : 1. Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : CM

2. Tanda Tanda vital

TD : 120/80 mmHg

RR : 20x/i

P : 80x/i
 T : 36ºc

3. Tinggi Badan ibu : 155 cm

Berat badan sebelum hamil : 65 kg

LILA : 24 cm
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Rambut : besih, tidak rontok dan tidak berketombe
Muka : Simetris Cloasma : Tidak ada Oedema : Tidak ada

Mata : Simetris Conjungtiva: Merah muda Sclera: Tidak ikterik

Mulut/bibir: bersih, tidak ada stomatitis

Hidung : Polip : Tidak meradang

b. Leher : Tidak ada pembengkakan tyroid

c. Payudara

Bentuk Simetris: Ya

Keadaan putting susu: Menonjol

Areola mamae : Hiperpigmentasi

Colostrum : sedikit

d. Abdomen

Di sini perut terlihat simetris,tidak ada bekas operasi dan juga disini rahim masih kecil.

Belum dapat diraba.

 - TFU : tidak di lakukan

- DJJ : tidak dilakukan

e. Ekstremitas

Atas : Tidak ada oedema, Tidak ada pucat, lengkap

Bawah : Tidak ada oedema, Tidak ada pucat, Tidak ada

f. Pemeriksaan panggul

Lingkar Panggul : 26 cm

A: Diagnosa : Ny. N usia 25 tahun, GIP0, usia kehamilan 4 minggu 2 hari dengan keluhan terlambat

haid 7 hari.

Masalah : Tidak ada

Tindakan Segera : Tidak ada

Kebutuhan : kebutuhan akan konseling untuk ibu pada trimester 1

P : 1. Menginfornasikan kepada pasien dan keluarga tentang keadaaan pasien dan hasil pemeriksaan
yang telah dilakukan

2. memberitahu ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bernutrisi seperti:

Karbohidrat ditemukan pada nasi, umbi-umbian, kentang, singkong, serta aneka makanan

manis, Protein  diperoleh pada daging merah, unggas, olahan susu, dan makanan laut,

sedangkan sumber protein non-hewani paling banyak berasal dari kacang-kacangan semisal
 tahu, tempe dan polong-polongan, Lemak  bersumber dari kacang kedelai, minyak jagung,

minyak bunga matahari, sayuran hijau, dan aneka kacang-kacangan,  Zat besi  Beberapa sumber

makanan yang mengandung zat besi diantaranya, sayuran berwarna hijau tua, gandum , buah

serta daging merah, Vitamin C, yang dapat ditemukan pada aneka buah dan sayur, dapat

membantu penyerapan zat besi yang bersumber dari sayuran.1,2, Asam folat ditemukan pada

sayuran hijau,kacang-kacangan, buah sitrus, roti, sereal, pasta, nasi dan tepung 

3. menganjurkan ibu mengkonsumsi tablet Fe

4. Menganjurkan ibu untuk tetap istirahat

5. Memberitahu kepada ibu yang tidak boleh di konsumsi seperti: makanan yang setengah matang

6. Memberitakan kepada ibu yang tidak bisa dilakukan seperti: dilarang merokok atau menghirup

asap rokok secara terus menerus, dilarang minum alkohol, dilarang berinteraksi dengan hewan2 berbulu

7. Anjurkan ibu datang kembali untuk kunjungan ulang Bisa datang lagi sewaktu kehamilan 20

minggu , kunjungan minimal 4 kali selama kehamilan.