Anda di halaman 1dari 13

JURUSAN

KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS
BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN


Nama Mahasiswa : Departemen : KMB
NIM : Jadwal : 28 Peb 2018

A. Identitas Klien
Nama : Tn.W ................................ No. RM : 10615197 .......................
Usia : 58 ....... tahun Tgl. Masuk : 1 Agustus 2017 ..............
Jenis kelamin : Perempuan ...................... Tgl. Pengkajian : 9 Agustus 2017 ..............
Alamat : Jl.Gilimanuk Samaan ....... Sumber informasi : Istri px ............................
No. telepon : Tidak terkaji...................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. S .....
Status pernikahan : Menikah ........................... .........................................
Agama : Islam ................................ Status : Ny S ...............................
Suku : Jawa ................................ Alamat : Jl.Gilimanuk Samaan .....
Pendidikan : SMP ................................. No. telepon : Tidak terkaji....................
Pekerjaan : Buruh tani ....................... Pendidikan : Tidak terkaji....................
Lama berkerja : -........................................ Pekerjaan : Buruh
tani.......................

B. Status kesehatan Saat Ini


1. Keluhan utama : Px mengeluh nyeri pada kaki kiri dan kanan ..........................................
2. Lama keluhan : 3 minggu yang lalu ................................................................................
3. Kualitas keluhan : Terasa nyeri sehabis berjalan, skala nyeri 4 ...........................................
4. Faktor pencetus : Adanya luka di kaki kiri dan mata ikan di kaki kanan yang diobati
sendiri
5. Faktor pemberat : Diabetes Melitus tipe 2............................................................................
6. Upaya yg. telah dilakukan : Dilakukan perawatan luka gangren...........................................
7. Diagnosa medis :
a. Diabetes Melitus tipe 2............................................... Tanggal 01 Agustus 2017 ..........
b. Diabetic foot D/S Wagner III....................................... Tanggal 01 Agustus 2017 ..........
c. Hipoalbuminemia ....................................................... Tanggal 02 Agustus 2017 ..........
d. Hipokalemia............................................................... Tanggal 02 Agustus 2017 ..........
f. Dyslipidemia .............................................................. Tanggal 03 Agustus 2017 ..........
g. Fraktur os.metacarpal dan phalanx pedis D............... Tanggal 03 Agustus 2017 ......... \
h. Hipoglikemia .............................................................. Tanggal 07 Agustus 2017 ..........

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini


3 minggu sebelum MRS, px mengeluhkan ada luka kecil di kaki kirinya dan semakin lama semakin
parah hingga mengeluarkan nanah dan darah. Px mengatakan lukanya diberi salep, tetapi lupa
namanya. Kemudian di kaki kanan ada mata ikan, oleh px mata ikan tersebut dicoba diangkat
oleh px sendiri hingga menimbulkan luka baru. Luka tersebut diobati menggunakan obat merah.
Karena luka di kaki semakin meluas dan menimbulkan nyeri, 2 minggu setelah timbul luka baru
dibawa ke RS oleh px. Kondisi balutan saat ini basah oleh drainase berwarna kucing kecoklatan
di kaki kanan dan kiri (telapak dan punggung kaki). Px tampak meringis ketika dilakukan penekanan
pada area balutan luka kakinya. Px juga mengeluhkan perutnya terasa penuh dan tidak enak makan
karena tidak bisa BAB selama 3 hari ini. Px merasa pusing setelah makan buah melon tadi siang.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu


1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Px mengatakan ½ tahun yang lalu pernah jatuh
terpeleset di kamar mandi hingga tangan kirinya tidak bisa digerakan karena keseleo...............
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya ....
c. Penyakit:
 Kronis : DM sejak 6 tahun yang lalu..................................................................
 Akut : Tidak ada riwayat penyakit akut ...........................................................
Px mengatakan sudah terdiagnosis DM sejak 6 tahun yang lalu, namun px tidak rutin cek
gula darah dan kadang periksa setiap 4 bulan sekali. Keluarga mengatakan kadang px
mencuri-curi untuk makan makanan yang manis atau makanan yang menjadi pantangannya
d. Terakhir masuki RS : Sebelumnya tidak pernah MRS.......................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Ikan laut ..................................... Gatal .................................... Tidak mengkonsumsi ..............
Telur .......................................... Gatal .................................... Tidak mengkonsumsi ..............
3. Imunisasi: Px mengatakan sudah lupa

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok merokok ................... 1 pak/hari ....................... 20 tahun ........................
Kopi minum kopi ................ ....................................... .......................................
Alkohol tidak minum alkohol... ....................................... .......................................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Asam mefenamat ....................... 6 tahun ................................. ................................................
Dexametasone ........................... 6 tahun ................................. ................................................
Glibenclamide ............................ 6 tahun ................................. ................................................
Px mengatakan minum asam mefenamat setiap hari sekali atau ketika px merasakan badannya
pegel-pegel dan minum dexametasone kalau timbul luka borok di kakinya. Px mengatakan obat
tersebut dibeli sendiri tanpa menggunakan resep dari dokter. Px mengatakan minum obat
glibenclamide 1x/hari yang diperoleh dari Puskesmas.

E. Riwayat Keluarga
Px mengatakan ayah kandungnya menderita DM..................................... ...................................... ..
GENOGRAM
F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan selalu dibersihkan setiap hari......... bekerja di lahan pertanian .............
 Bahaya kecelakaan minimal karena di perkampungan .. - ....................................................
 Polusi asap kendaraan bermotor .............. - ....................................................
 Ventilasi ada jendela di setiap ruangan ........ - ....................................................
 Pencahayaan pencahayaan baik.......................... - ....................................................

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0.....................................................0.................................................
 Mandi 0......................................................2.................................................
 Berpakaian/berdandan 0......................................................2.................................................
 Toileting 0......................................................2.................................................
 Mobilitas di tempat tidur 0......................................................2.................................................
 Berpindah 0......................................................4.................................................
 Berjalan 0......................................................4.................................................
 Naik tangga 0......................................................4.................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain lebih dari 1 orang, 4 = tidak
mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik


Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan padat .................................... DM TP 1700 ............................
 Frekuensi/pola 3x/hari .................................. 3x/hari .....................................
 Porsi yg dihabiskan 1 piring habis ........................ kadang habis ½ porsi............
 Komposisi menu nasi, tahu, tempe, sayur ....... nasi, sayur, lauk, buah.............
 Pantangan tidak ada pantangan............. tidak ada .................................
 Napsu makan baik ...................................... menurun.................................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir sebelum MRS turun
dari 53 menjadi 50kg ............ -...............................................
 Jenis minuman air putih, teh ......................... air putih, susu DM ...................
 Frekuensi/pola minum <1 lt ...................................... < 1 lt ........................................
 Gelas yg dihabiskan <1 lt ...................................... < 1 lt ........................................
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada............................... tidak ada .................................
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada............................... tidak ada .................................
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada............................... tidak ada .................................

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x/hari ........................................ terakhir BAB 3 hari yang lalu ....
- Konsistensi padat .......................................... padat ........................................
- Warna & bau kuning, bau khas feses............... kuning, khas feses....................
- Kesulitan tidak ada kesulitan...................... tidak bisa BAB ........................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... makan sayur .............................
 BAK:
- Frekuensi/pola >10x/hari .................................... BAK > 5x/ hari ..........................
- Konsistensi cair ............................................. cair ...........................................
- Warna & bau kuning jernih, bau khas urin........ kuning jernih, khas urin.............
- Kesulitan tidak ada kesulitan...................... .................................................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... minum air putih .........................

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 2 jam .................................... sering terlihat tidur......................
- Jam …s/d… 10.00-12.00.......................... di siang hari ..............................
- Kenyamanan stlh. tidur badan terasa segar .............. kadang lemes ...........................
 Tidur malam: Lamanya 5-6 jam ................................. 7-8 jam .......................................
- Jam …s/d… 22.00-03.00.......................... tidak menentu ...........................
- Kenyamanan stlh. tidur badan terasa segar .............. badan terasa segar ...................
- Kebiasaan sblm. tidur menonton TV ....................... tidak ada ...................................
- Kesulitan tidak ada kesulitan ............... mudah terbangun dan sulit untuk
memulai tidur lagi......................
- Upaya mengatasi tidak ada .............................. diam dan mencoba tidur lagi .....

K. Pola Kebersihan Diri


Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x/hari ..................................... 2x/hari (diseka pagi dan sore) .
- Penggunaan sabun ya........................................... ya ...........................................
 Keramas: Frekuensi 2x/minggu ............................... belum keramas........................
- Penggunaan shampoo ya........................................... - ..............................................
 Gosok gigi: Frekuensi 1x/hari ..................................... 1x/hari .....................................
- Penggunaan odol ya........................................... ya ...........................................
 Ganti baju:Frekuensi 2x/hari ..................................... 1x/hari .....................................
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu ............................... belum potong kuku ...............
 Kesulitan tidak ada kesulitan................... butuh bantuan .........................
 Upaya yg dilakukan tidak ada ................................. dibantu oleh suaminya.............

L. Pola Toleransi-Koping Stres


1. Pengambilan keputusan: (√) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan, ......................................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tidak
ada masalah .....................................................................................................................................
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: px mengatakan sering curhat dengan
istri dan anaknya yang tinggal serumah ............................................................................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: bisa beraktivitas sepertinya biasanya...................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasanya ................

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: px merasa puas dengan tubuhnya ............................................................................
2. Ideal diri: px ingin segera sembuh dan pulang ke rumah...................................................................
3. Harga diri: px mengatakan ikhlas dengan apa yang sedang menimpanya ........................................
4. Peran: sebagai suami........................................................................................................................
5. Identitas diri sebagai suami dari 4 orang anak ..................................................................................

N. Pola Peran & Hubungan


1. Peran dalam keluarga istri dan ibu rumah tangga .............................................................................
2. Sistem pendukung: istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: ......................
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, tidak ada kesulitan ..................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada masalah....
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada................................................................................
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( √ ) Normal ( )Bahasa utama: jawa.............................
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: jawa .........................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: ............................
(√ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:
..................................................
2. Tempat tinggal: (√ ) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:................................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: jawa .......................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: tidak ada ...................................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ...........................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan


1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu, setiap
minggu mengikut pengajian, yasinan, dan tibakan ..........................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat....................................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak ada.....................................
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: px tampak lemah, terpasang IV line di tangan kiri, kedua telapak kaki dibalut
 Kesadaran: compos mentis ..........................................................................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah: 120/80 mmHg - Suhu : 36oC
- Nadi : 102x/menit - RR : 22x/menit
 Tinggi badan: 160..............................cm Berat Badan: 50 .................. kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk simetris, penyebaran rambut merata, rabut banyak yang beruban, tidak ada lesi, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, kondisi rambut tampak kotor ..............................................
b. Mata:
Bentuk simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya
(+), tidak menggunakan alat bantu pengelihatan, mata tidak cowong, kondisi bersih, kadang
kabur
c. Hidung:
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, kondisi bersih ............
d. Mulut & tenggorokan:
Mukosa bibir kering, tidak ada sianosis, ada gigi yang sudah tanggal, tidak ada gigi palsu, tidak
ada peradangan pada gusi, lidah kotor .......................................................................................
e. Telinga:
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, tidak ada cairan atau serumen .............................................................................
f. Leher:
Tidak ada deviasai trakea, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada
distensi vena jugularis, tidak ada kekakuan ................................................................................
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: pulsasi tidak tampak................................................................................................
- Palpasi: nadi teraba kuat dan teratur, ictus cordis teraba di kiri ICS 5 MCL sinistra................
- Perkusi: dullness, terdapat pembesaran jantung ....................................................................
- Auskultasi: suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan ..............................
 Paru
- Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada penggunaan otot bantu napas ........
- Palpasi: taktil fremitus normal.................................................................................................
- Perkusi: resonan ....................................................................................................................
- Auskultasi: tidak ada ronchi, tidak ada wheezing .....................................................................
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan ..................................................................
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan ..................................................................
6. Abdomen
 Inspeksi: perut membesar, tidak ada lesi ......................................................................................
 Auskultasi: BU=5x/menit..............................................................................................................
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan, terasa massa (skibala) pada regio abdomen kiri bawah .............
 Perkusi: timpani ............................................................................................................................
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: tidak terpasang kateter ..................................................................................................
 Palpasi: ada penegangan dibagian VU, tidak ada nyeri tekan ....................................................
8. Ekstermitas
 Atas: terpasang IV line, tangan kiri ada luka memar bekas tusukan jarum, CRT < 3 detik, akral
hangat, kekutan otot 5/5, tidak ada kontraktur, tidak ada deformitas, tidak ada edema, turgor
kulit kembali dalam 2 detik..........................................................................................................
 Bawah: kedua telapak kaki sampai punggung kaki dibalut, ada rembesan berwarna
kuning kecoklatan, ada bekas luka borok di kaki kanan kiri sampai lutut, total luas luka
35 cm2, luka pada kaki kiri terlihat granulasi, luka pada kaki kanan terdapat pus di
punggung dan telapak kaki, batas luka tegas, jaringan nekrotik keabuan dan kekuningan
lengket, menutupi 50% luka, tipe eksudat purulen berbau dan serosanguineous
merembes 50% pada balutan, warna sekitar luka pucat, tidak ada edema dan indurasi,
nadi dorsalis pedis teraba lemah, kekuatan otot 5l5, Grade Wagner-Meggit (kanan 4, kiri
3). ABI kanan= 0.8; ABI kiri= 1.0
9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis (+), reflek patologis (-), tes monofilament tidak terkaji karena terbalut .........
10. Kulit & Kuku
 Kulit: kering, telapak kaki pucat, akral hangat, bekas luka borok ada yang mengelupas
 Kuku: CRT < 3 detik, kondisi kuku panjang, bentuk normal
S. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal
01/08/2017 jam 18:11 Kimia klinik elektrolit
Elektrolit serum
Na 138 136-145
K 2,8 3,5-5
Cl 105 98-106
01/08/2017 jam 18:11 Hematologi
Hb 9,7 13,4-17,7
Eritrosit 3,84 4,0-5,5 . 106
Leukosit 16,1 4,3-10,3 . 103
Hematokrit 30,2 40-47
Trombosit 477 142-424
MCV 78,6 80-93
MCH 25,3 27-31
MCHC 32,1 32-36
RDW 14,6 11,5-14,5
PDW 9,6 9-13
MPV 9,2 7,2-11,1
P-LCR 18 15,0-25,0
PCT 0,44 0,15-0,40
NRBC Absolute 0,01
NRBC Percent 0,1
Hitung Jenis

Eosinofil 1,4 0-4


Basofil 0,2 0-1
Neutrofil 81 51-67
Limfosit 12 25-33
Monosit 5,4 2-5
Immature granulosit 0,21
Immature granulosit (%) 1,3
Kimia klinik
Faal hati
Albumin 2,5 3,5-5,5
Faal ginjal
Ureum 29,8 16,6-48,5
Kreatinin 0,87 <1,2
01/08/2017 jam 19:18 Kimia klinik
Metabolisme karbohidrat
Glukosa (PCOT) 234
02/08/2017 jam 10:37 Kimia klinik
Metabolisme karbohidrat
Glukosa darah 2 PP 499 <130
02/08/2017 jam 11:36 Kimia klinik
Metabolisme karbohidrat
Glukosa darah puasa 324 60-100
Lemak darah
Kolestrol total 158 <200
Trigliserida 168 <150
Kolestrol HDL 28 >50
Kolestrol LDL 105 <100
03/08/2017 jam 10:52 Hematologi
Hb 10,1 13,4-17,7
Eritrosit 3,94 4,0-5,5 . 106
Leukosit 22,38 4,3-10,3 . 103
Hematokrit 32 40-47
Trombosit 403 142-424
MCV 81,2 80-93
MCH 25,6 27-31
MCHC 31,6 32-36
RDW 14,4 11,5-14,5
PDW 9,9 9-13
MPV 9,4 7,2-11,1
P-LCR 19,7 15,0-25,0
PCT 0,38 0,15-0,40
NRBC Absolute 0
NRBC Percent 0
Hitung Jenis

Eosinofil 0,3 0-4


Basofil 0,2 0-1
Neutrofil 88,5 51-67
Limfosit 6,5 25-33
Monosit 4,5 2-5
Immature granulosit 0,28
Immature granulosit (%) 1,3
04/08/2017 jam 09:40 Kimia klinik
Metabolisme karbohidrat
Glukosa darah puasa 87 60-100
04/08/2017 jam 10:02 Kimia klinik
Metabolisme karbohidrat
Glukosa darah 2 PP 189 <130
06/08/2017 jam 08:31 Kimia klinik elektrolit
Elektrolit serum
Na 134 136-145
K 5,13 3,5-5
Cl 105 98-106
07/08/2017 jam 10:31 Kimia klinik
Metabolisme karbohidrat
Glukosa (POCT) 78
07/07/2017 jam 18:19 Kimia klinik
Metabolisme karbohidrat
Glukosa (POCT) 88
08/08/2017 jam 10:45 Hematologi
Hb 9,2 13,4-17,7
Eritrosit 3,49 4,0-5,5 . 106
Leukosit 18,76 4,3-10,3 . 103
Hematokrit 28,2 40-47
Trombosit 367 142-424
MCV 80,8 80-93
MCH 26,4 27-31
MCHC 32,6 32-36
RDW 15,8 11,5-14,5
PDW 10 9-13
MPV 9,5 7,2-11,1
P-LCR 20,3 15,0-25,0
PCT 0,35 0,15-0,40
NRBC Absolute 0,02
NRBC Percent 0,2
Hitung Jenis
Eosinofil 0,4 0-4
Basofil 0,2 0-1
Neutrofil 81,4 51-67
Limfosit 9 25-33
Monosit 9 2-5
Immature granulosit 2,1
Immature granulosit (%) 0,4
Kimia klinik
Metabolisme karbohidrat
GDP 15 60-100
Faal ginjal
Ureum 49,7 16,6-48,5
Kreatinin 01,47 <1,2
08/08/2017 jam 11:20 Kimia klinik
Metabolisme karbohidrat
Glukosa darah 2 PP 80 <130

 Hasil pemeriksaan radiologi (02/08/2017):


Foto thorax AP:
Cor : ukuran membesar ±64%
Aorta : tidak tampak eelongasi/kalsifikasi/dilatasi
Trakea : ditengah
Pulmo : corakan vaskular normal, hallus D/S normal, tidan tampak infiltra/cavitas/nodul
Sudut phrenicocostalis D/S :tajam
Hemidiafragma D/S : domeshapped
Skeleton : intak, tidak tampak lesi litik/blastik/garis fraktur
Soft tissue : normal
Kesimpulan : cardiomegaly
Foto pelvis
Alignment : disalignment (-)
Bone : tampak garus fraktur os.metacarpal V kanan 1/3 tengah, distal, dan proksimal
dari os.phalank proksimal II kanan. tampak lesi multiple pada phalank
proksimal II, III kanan dan metatarsal kiri
Celah sendi : penyempitan (-)
Soft tissue : tampak penebalan soft tissue regio pedis kanan kiri dengan lusensi di
dalamnya
Kesimpulan : selulitis pedis bilateral disertai osteomyelitis, fraktur os.metacarpal V
kanan 1/3 tengah, distal, dan proksimal dari os.phalank proksimal II kanan
 Hasil pemeriksaan mikrobilogi klinik (04/08/2017): biakan/kultur Streptococcus agalactiae

T. Terapi
RL 20tpm, KCl 25 meg dalam 500 cc NS 3 siklus, NS 20 tpm, IV ciprofloxacin 2x400 mg, IV
metronidiazol 3x500 mg, PO codein 3x10 mg, PO paracetamol 3x500 mg, PO KSR (potassium
chlorida) 2x600 mg, PO ASA (asam asetil salisilat) 1x80 mg, PO amoxicilin 3x500 mg, SC levemir 0-
10, PO simvastatin 20 mg....................................................................................................................

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya


Px menerima penyakitnya dengan ikhlas dan ingin segera sembuh. Px menyadari kalau luka di
kakinya disebabkan karena tidak segera diobati ke RS dan keliru saat menanganinya sendiri. ...........
V. Kesimpulan
Ny. W jenis kelamin perempuan usia 58 tahun dengan diagnosis DM 2 dan diabetic foot, keluhan
saat ini nyeri pada kaki kanan dan kiri dengan skala 4, rasa tidak enak di perut karena tidak bisa
BAB selama 3 hari dan sulit untuk BAK. Kedua telapak kaki sampai punggung kaki dibalut, ada
rembesan berwarna kuning kecoklatan, ada bekas luka borok di kaki kanan kiri sampai lutut, total
luas luka 35 cm2, luka pada kaki kiri terlihat sampai tendon, luka pada kaki kanan terdapat pus di
punggung dan telapak kaki, batas luka tegas, jaringan nekrotik keabuan dan kekuningan lengket,
menutupi 50% luka, tipe eksudat purulen berbau dan serosanguineous merembes 50%
pada balutan, warna sekitar luka pucat, tidak ada edema dan indurasi, nadi dorsalis pedis
teraba lemah. Px terpasang IV line, TD 120/80 mmHg, nadi 102x/menit, RR 22x/menit, suhu
36oC. Px menderita DM sejak 6 tahun yang lalu, rutin minum obat dari puskesmas namun
tidak rutin cek gula darah. Dari anggota keluarga ada yang menderita DM yaitu ayah
kandungnya. ....................................................

W.Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: rumah
.......................................................................................................................
 Transportasi pulang: sepeda motor
...................................................................................................
 Dukungan keluarga: keluarga bergantian menunggu px di RS dan berharap px segera
sembuh pulang ke rumah
...............................................................................................................................
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: px memiliki KIS
.................................................................
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: perawatan luka kaki dan perawatan diri
..............
 Pengobatan: belum ada rencana
......................................................................................................
 Rawat jalan ke: belum ada rencana
..................................................................................................
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: rutin melakukan perawatan luka, menjaga
kondisi balutan tetap bersih, jadwal minum obat, memperhatikan diet DM, kontrol gula
darah, penggunaan alas kaki untuk mencegah timbulnya luka
baru.............................................................
 Keterangan lain:
-..............................................................................................................................
Klaster (Pengelompokan)

Organize (Sebab Akibat)

Interpretasi (Masalah)