FARMAKOTERAPI

TIROID

Seorang wanita Turki berusia 41 tahun di usia kehamilan 27 minggu kemudian

dirujuk ke bagian gawat darurat dengan diagnosis henti napas. Dia pingsan dan telah
diintubasi. Tekanan darahnya 160/90 mmHg dan denyut nadinya 120 denyut/menit.
Suhu tubuhnya 36,5 ° C. Dia juga memiliki kelenjar tiroid gondok penuh dengan
exophthalmos bilateral. Dari riwayat pasien, diketahui bahwa dia telah didiagnosis
menderita penyakit Graves satu tahun sebelumnya setelah berkonsultasi dengan ahli
bedah umum untuk kesulitan pernapasan karena pembengkakan leher (gondok) yang
membesar, tiroidektomi total direncanakan untuk perawatan bedah. Dia juga positif
terhadap gejala Pemberton. Dia mulai menggunakan obat antitiroid. Selain itu, dia
oligomenore dan tidak tahu bahwa dia sudah hamil. Dia terus menggunakan
propylthiouracil 50 mg setiap enam jam bersama dengan propranolol HCl 40 mg
/hari selama empat bulan pertama kehamilannya. Kesulitan pernapasannya mulai
sedikit teratasi setelah itu. Setelah dia tahu bahwa dia benar-benar hamil, dia tiba-
tiba berhenti minum obatnya tanpa berkonsultasi dengan dokter dan tidak
merawatnya setelah itu. Dia tidak diikontrol secara teratur oleh dokter kandungan
selama kehamilannya dan baik-baik saja pada trimester kedua meskipun ada
beberapa masalah pernafasan ringan. Namun, pada awal trimester ketiga, kesulitan
pernafasannya memburuk, dia mengunjungi dokter kandungan untuk konsultasi
mengenai gangguan pernafasannya. Dia diberi terapi oksigen dan dikirim pulang.
Keesokan harinya, dia kembali dengan henti napas yang parah bersamaan dengan
stridor di rumah sakit. Hasil laboratoriumnya kompatibel dengan tirotoksikosis. Dia
diintubasi dengan susah payah karena adanya edema pada jalan napas bagian atas.
Setelah resusitasi, dia dirujuk unit perawatan intensif dan bayinya ditemukan tidak
lagi hidup. Nilai triiodothyronine (T3) bebas ibu 17,6 pg / mL (1,80-4,71), hormon
tiroksin bebas (T4) 3,79 ng / dL (0,80-1,90), dan thyroid-stimulating hormone /
TSH), dan 0,07μ IU / mL (0,400-4,0). Thyroglobulini 184ng / mL (0,73-84)
sedangkan antibodi antitiroid peroksidase (TPO) adalah 420 IU / mL (10-40) dan
antibodi antithyroglobulin adalah 60 IU / mL (20-35). Pasien didiagnosis dengan
thyroid storm dan diberi pengobatan dengan propylthiouracil 150 mg setiap delapan
jam, propranolol HCl 40 mg / hari, deksametason 0,5 mg / hari, larutan jenuh kalium
iodida empat tetes setiap delapan jam.
A. ANALISIS SOAP
a. Subjektif

a. Wanita, umur 41 tahun

b. Usia kehamilan 27 minggu
c. Riwayat Penyakit : Graves disease
d. Kesulitan pernapasan karena pembengkakan leher (gondok) yang
membesar, adanya edema pada jalan napas bagian atas

b. Objektif

a. Tekanan darahnya 160/90 mmHg

b. Denyut nadinya 120 denyut/menit
c. Suhu tubuhnya 36,5 ° C
Tabel 5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien
Data Laboratorium Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Kategori
triiodothyronine
17,6 pg / Ml (1,80-4,71) Tinggi
(T3) bebas
tiroksin bebas (T4) 3,79 ng / dL (0,80-1,90) Tinggi

thyroid-stimulating
0,07μ IU / mL (0,400-4,0) Rendah
hormone / TSH),
Thyroglobulini 184ng / mL (0,73-84) Tinggi
 antibodi antitiroid
420 IU / mL (10-40) Tinggi
peroksidase (TPO)
Antibodi (20-35).
60 IU / mL Tinggi
antithyroglobulin

Riwayat Pengobatan :

a. propylthiouracil 150 mg setiap delapan jam

b. propranolol HCl 40 mg / hari

c. deksametason 0,5 mg / hari

larutan jenuh kalium iodida empat tetes setiap delapan jam

c. Assessment

Problem medis yang dialami pasien adalah thyroid storm

d. Plan

a. Operasi

Pengangkatan kelenjar tiroid adalah perawatan pilihan untuk cold nodule

yang sudah ada, goiter yang sangat besar, dan pasien yang
dikontraindikasikan untuk thionamide (yaitu, alergi atau efek samping) dan
RAI (yaitu, kehamilan).

b. Memberi saran kepada dokter agar penggunaan dexamethason diganti dengan

asetaminofen saja.
c. Melakukan monitoring penggunaan obat, kepatuhan penggunaan obat, jika
perlu dilakukan konseling oleh apoteker agar meningkatkan kepatuhan pasien
dalam meminum obat.
d. Memberikan saran kepada pasien

Menjaga pola makan, pola hidup, dan olahraga.

B. Analisis DRP (Drug Related Problem)

Indikasi tanpa obat

No Problem Medis Obat

Propylthiouracil, Propranolol, dexamethason, larutan

1. Tiroid storm
jenuh kalium iodida

Tidak ditemukan indikasi tanpa obat

Obat tanpa indikasi

No. Obat Indikasi

1. Propylthiouracil Hipertiroid

2. Propranolol HCl Terapi hipertensi/ untuk tambahan terapi tiroid

3. Deksametason Anti inflamasi

Menghalangi pelepasan hormon tiroid, inhibit
4. Larutan jenuh biosintesis hormon tiroid dengan menghalangi
Kalium iodida pengunaan iodida intratiroid, dan menurunkan
ukuran dan vaskularitas kelenjar.

Dosis Kurang

No Nama Obat Dosis dalam Resep Kesesuaian Dosis

1. Propylthiouracil 150 mg setiap 8 jam Po : 150-450 mg/hari dalam

dosis terbagi
= 450 mg/hari
Parah, awal : 600-1,200 mg/hari

Perawatan untuk pasien

euthyroid : 50-150mg/hari
 Dosis sesuai. Pasien tetap di kontrol selama 4-8 minggu
(untuk melihat penurunan abnormalitas), kemudian dosis
mulai diturunkan 50-300 mg. Penyesuaian dosis dilakukan
setiap bulan. Pengobatan dilanjutkan 1-2 tahun.
20 mg 3x/hari. Ditingkatkan
2. Propranolol 40 mg/hari
setelah 3 hari menjadi 40 mg 3-
HCl
4x/ hari untuk pasien dengan
denyut nadi < 90 denyut. Untuk
pasien lebih muda/ dalam
kondisi lebih toksisk butuh 240-
480 mg/ hari. Dosis sesuai

0,75-9 mg/hari dibagi 2-4 dosis

3. Deksametason 0,5 mg/hari
perhari

4. Larutan jenuh 4 tetes setiap 8 jam Dosis awal 3-10 tetes/hari (120-
kalium iodida
400 mg)
= 12 tetes/ hari (456
mg)
Dosis Berlebih dikonfirmasi kembali ke dokter mengenai dosis yang akan diberikan.
Tidak ditemukan dosis kurang

Dosis Lebih

Pada pengobatan ini ditemukan dosis berlebih yaitu pemberian kalium iodida.
Sehingga penggunaannya harus dikonfirmasi kembali ke pada dokter mengenai
dosia yang akan diberikan
Pemilihan obat yang kurang tepat

Dexamethason merupakan obat antiinflamasi dan alergi yang kuat, ada perhatian
khusus pada pasien hipertiroid. Sehingga Untuk terapi thyroid storm menurut guideline
ATA (American Thyroid Association) 2016 terapi pendukung yang dianjurkan
asetaminofen sebagai antipiretik (aspirin dan NSAID lain bisa menggantikan hormon
tiroid yang terikat), penggantian cairan dan elektrolit, sedatif, digitalis, antiaritmia,
insulin, dan antibiotik sebaiknya diberikan sesuai indikasi. Plasmapheresis (=
pemindahan plama dari darah) dan dialisis peritoneal telah digunakan untuk
mengeluarkan hormon berlebih pada pasien yang tidak merespon terapi konservatif.

Reaksi yang tidak dikehendaki (e.s)

No. obat Efek samping

1. propylthiouracil Efek samping minor termasuk pruritic maculopapular,
arthralgia (sakit pada persendian), demam, dan
lukopenia ringan (hitung darah putih <4000/mm3).
Thiourea alternatif bisa dicoba pada situasi ini, tapi
crosssensitivity (reaksi sensitivitas antar obat) terjadi
pada 50% pasien. Efek samping mayor termasuk
agranolusitosis (dengan demam, merasa lemah,
gingivitis, infeksi oropharyngeal, dan hitung granulosit
<250/mm3), anemia aplastik, sindroma seperti-lupus,
polymyositis (= kondisi yang ditandai inflamasi dan
degenerasi dari otot skelet), intoleransi saluran cerna,
hepatotoksisitas, dan hipoprotrombinemia.
Agranulositosis, jika terjadi, selalu terjadi dalam tiga
bulan pertama terapi; pengawasan rutin tidak dianjurkan
karena onset yang mendadak. Pasien yang telah
merasakan efek samping mayor terhadap salah satu

thiourea sebaiknya tidak beralih ke obat lain karena

cross-sensitivity (reaksi sensitivitas antar obat).

2. propranolol HCl Gangguan saluran cerna, kelemahan otot, lelah. Jarang;
bradikardia, parestesia, trombositopenia, purpura, ruam
Kulit
3. deksametason Retardasi pertumbuhan, osteoporosis, tukak lambung,
glaucoma dan fraktur kompresi. Fitur seperti Cushing,
disfungsi pankreas dan pankreatitis, gangguan saluran
pencernaan meningkatkan nafsu makan, kulit menjadi
rapuh. Rentan terkena infeksi.
4. larutan jenuh termasuk reaksi hipersensitivitas (kulit kemerahan, drug
kalium iodida fever, rhinitis [= inflamasi membran mukosa hidung],
conjunctivitis); pembengkakan kelenjar ludah, ‘iodisme’
(rasa logam, mulut dan tenggorokan terbakar, nyeri
pada gigi dan gusi, simtom head cold, dan terkadang
gangguan perut dan diare); dan ginekomasti.

Gagal mendapat obat

Setelah dia tahu bahwa dia benar-benar hamil, dia tiba-tiba berhenti minum
obatnya tanpa berkonsultasi dengan dokter dan tidak merawatnya setelah itu.
Kegagalan mendapatkan obat kemungkinan disebabkan tidakpatuhan pasien.

Interaksi Obat
No Obat Interaksi Obat
1. propylthiouracil dapat mempotensiasi aktivitas antikoagulan. dosis b-
blocker, digitalis glikosida dan teofilin mungkin perlu
dikurangi saat pasien menjadi euthyroid.

2. propranolol HCl Meningkatkan efek depresan miokardium yang lain, Ca

antagonis dan hipoglikemi. Efek dihilangkan oleh
isoprenalin. Efek vasokontriksi perifer ditingkatkan oleh

adrenalin dan noreadrenalin. Efek ditingkatkan oleh

penghambat saraf adrenergik dan deplesi katekolamin.

3. deksametason Meningkatkan resiko hipokalemia bila digunakan
bersamaan dengan obat yang menurunkan kalium seperti
amfoterisin B dan diuretik loop. Mengurangi efikasi
isoniazid, salisilat, vaksin dan toksoid. Meningkatkan
aktivitas dexametason dan siklosporin ketika digunakan
bersamaan. Penggunaan bersamaan dengan aspirin atau
etanol dapat meningkatkan efek samping salurang
pencernaan.
Berpotensi fatal : Mengurangi efikasi bila
dikombinasikan dengan efedrin, kolestiramin, fenitoin,
fenobarbital dan rifampisin.

4. larutan jenuh Penggunaan bersamaan dengan dosis tinggi obat yang

kalium iodida mengandung iodine dan diueretik hemat kalium, pasien
dapat mengembangkan hiperkalemia.

Dengan penggunaan simultan dari lithium obat dapat

mengembangkan hipotiroidisme dan gondok.

Dalam simultan penerima tiosianat dan perklorat

kompetitif menghambat penyerapan yodium oleh
kelenjar tiroid.

Tidak terdapat interaksi obat yang berpengaruh pada pengobatan ini.