Tutiorial in Clinic (TIC)

A. Kasus
Ny. Z berusia 61 tahun datang ke RS UNTAN diantar oleh keluarganya pada
tanggal 6 Desember 2019, dengan keluhan demam, muntah dan menggigil.
Klien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus sejak satu tahun yang lalu
dan riwayat hipertensi. Keluarga klien mengatakan terjadi perubahan pada fisik
klien yang mana kaki kiri dan kanan menjadi bengkok karena klien memiliki
berat badan yang berlebih sebelum masuk RS. Saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 18 Desember 2019 keluarga klien mengatakan beberapa bulan sebelum
klien sakit terjadi penurunan berat badan dimana keluarga mengatakan, klien
tidak nafsu makan, klien hanya makan setengah piring saja dalam satu hari.
Klien juga mengalami deKubitus pada bokongnya. Kesadaran klien somnolen
dengan nilai GCS 9 (E: 3, V: 2, M: 4), dan tanda-tanda vital klien TD: 162/89
mmHg, Nadi: 92 x/menit, RR: 24x/ menit, Suhu: 37,1​o​C, klien juga terpasang
selang NGT dan selang kateter. Klien didiagnosa dengan hemiparase sinistra
afasia ec stroke non hemoragik.
● Hasil Pemeriksaan CT-Scan pada tanggal 6 desember 2019 menunjukkan
adanya infark di bagian kepala sebelah kanan tampak berwarna hitam pekat
● Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 11 desember 2019
menunjukkan:
Kalium: 3,7 mEq/L Kalsium: 8,4 mEq/L
Natrium: 137 mEq/L Khlorida: 97 mEq/L
● Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 14 desember 2019
menunjukkan
Albumin: 2,2 gr/dl
● Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 15 desember 2019
menunjukkan
Albumin: 2,0 gr/dl
● Hasil pemeriksaan Gula Darah Sewaktu: 155 gr/dl

1
 B. STEP 1
1. Apa yang dimaksud dengan CT-Scan?
Jawaban: Pemeriksaan radiologi untuk mendeteksi kelainan pada tubuh.
2. Apa yang dimaksud dengan diabetes mellitus?
Jawaban: Penyakit yang disebabkan oleh peningkatan glukosa di dalam darah
dengan gula darah sewaktu 70-200 gr/dl dan 90-200 gr/dl, gula darah puasa
70-125 gr/dl dan 90-125 gr/dl.
3. Apa yang dimaksud dengan GCS?
Jawaban: GCS adalah ​glaucoma scale u​ ntuk menilai tingkat kesadaran seseorang
yang dapat dibagi beberapa bagian komposmentis (sadar penuh), apatis
(acuh tak acuh), somnolen (setengah sadar), stupor, koma (tidak sadarkan
diri).
4. Apa yang dimaksud dengan infark?
Jawaban: Suatu keadaan dimana terjadi kematian jaringan yang dapat disebabkan
oleh kurangnya asupan oksigen di dalam tubuh.
5. Apa yang dimaksud dengan albumin?
Jawaban: Protein di dalam darah yang dapat membantu penyembuhan luka.
6. Apa yang dimaksud dengan somnolen?
Jawaban: Dapat membuka mata, tetapi saat bicara tidak jelas dengan nilai GCS 9-7,
penurunan tingkat kesadaran, respon tubuhnya harus dirangsang (minim).
7. Apa yang dimaksud dengan hipertensi?
Jawaban: Suatu penyakit dengan adanya peningkatan tekanan di dalam darah,
kelainan tekanan sistolik >140 mmHg, diastole >100 mmHg.
8. Apa yang dimaksud dengan NGT?
Jawaban: Suatu alat atau selang yang dimasukkan dari hidung ke lambung untuk
memasukkan nutrisi dalam tubuh klien yang mengalami penurunan
kesadaran dan bisa juga dipasang pada klien keracunan untuk kumbah
lambung.

2
 9. Apa yang dimaksud dengan khlorida?
Jawaban: Senyawa kimia di dalam tubuh.
10. Stroke
Jawaban: Suatu kondisi dimana adanya kelumpuhan pada seluruh tubuh atau
sebagian tubuh karena adanya perdarahan dan penyumbatan pada pembuluh
darah.
C. STEP 2
1. Apa yang menyebabkan klien mengalami stroke?
2. Apakah ada hubungan antara diabetes mellitus, hipertensi dengan terjadinya
stroke?
3. Apa yang menyebabkan klien mengalami kesadaran somnolen?
4. Apakah ada hubungan albumin dengan kondisi luka dekubitus klien?
5. Apa yang menyebabkan klien mengalami mual muntah pada saat masuk
RS?
6. Apa yang menyebabkan terjadinya penurunan albumin pada klien?
7. Apakah kejadian infark ini sudah lama atau baru terjadi?
8. Apa saja diagnosa keperawatan pada kasus ini?
9. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini?
D. STEP 3
1. Apa yang menyebabkan klien mengalami stroke?
Jawaban: Dari riwayat diabetes mellitus, dapat menyebabkan pengentalan darah
terjadi di otak klien sehingga dapat menyebabkan penyumbatan pada
pembuluh darah sebelah kanan di otak.
2. Apakah ada hubungan antara diabetes mellitus, hipertensi dengan terjadinya
stroke?
Jawaban: Ada hubungannya, karena klien memiliki riwayat diabetes mellitus, aliran
darah menjadi lambat karena pengentalan darah, dapat menyebabkan denyut
jantung menjadi meningkat, elastisitas pembuluh darah yang kurang karena
faktor usia, hal tersebut dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah.

3
 Bisa juga dari pola makan klien sebelumnya dapat mempengaruhi aliran
darah melambat, sehingga dapat menyebabkan kerja jantung meningkat.

3. Apa yang menyebabkan klien mengalami kesadaran somnolen?

Jawaban: Adanya kematian jaringan di otak dapat menyebabkan penurunan
kesadaran.
4. Apakah ada hubungan albumin dengan kondisi luka dekubitus klien?
Jawaban: Albumin klien rendah dapat menyebabkan lamanya penyembuhan luka
dan albumin dapat mengatur tekanan di dalam darah dan cairan di dalam
tubuh.
5. Apa yang menyebabkan klien mengalami mual muntah pada saat masuk
RS?
Jawaban: Dari hasil pengkajian, keluarga klien mengatakan klien mual, muntah,
penurunan kesadaran, klien mengalami penurunan nafsu makan juga yang
disebabkan oleh diabetes mellitus yang diderita klien.
6. Apa yang menyebabkan terjadinya penurunan albumin pada klien?
Jawaban: Karena asupan nutrisi yang kurang seperti kekurangan protein.
7. Apakah kejadian infark ini sudah lama atau baru terjadi?
Jawaban: Kejadian infark yang sudah lama.
8. Apa saja diagnosa keperawatan pada kasus ini?
Jawaban:
- Gangguan perfusi jaringan serebral b.d adanya stroke non hemoragik.
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d adanya
mual muntah.
- Kerusakan integritas kulit b.d luka dekubitus.
- Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
9. Bagaimana penatalaksaan farmakologi dan nonfarmakologi pada kasus ini?

4
 Jawaban: Farmakologi seperti manitol, pantoprazole, metformin, amlodipine.
Nonfarmakologi seperti mobilisasi, perawatan luka, personal hygiene,
dukungan keluarga, pemenuhan nutrisi dengan diet tinggi protein.

E. STEP 4
Skema

F. STEP 5
Learning objective
1. Definisi

5
 2. Klasifikasi
3. Etiologi
4. Patofisiologi
5. Pathway
6. Manifestasi Klinis
7. Komplikasi
8. Pemeriksaan Penunjang
9. Penatalaksanaan
10. Asuhan Keperawatan
G. STEP 6
Discovery Learning
1. Definisi
Stroke adalah gangguan peredaran darah di otak atau biasannya disebut
dengan cedera vaskular serebral (CVS) karena terjadinya obstruksi aliran
darah di otak dengan awitan akut sehingga membuat infark dan pendarahan
di parenkim dari bagian otak (Dewanto, Wita, & Budi, 2009).
Geyer & Gomers (2009) menyatakan bahwa stroke adalah sindrom klinis
yang ditandai dengan berkembangnya tiba-tiba defisit neurologis persisten
fokus sekunder terhadap peristiwa pembuluh darah.
Stroke adalah suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak
(dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan
tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih
dari 24 jam, disebabkan oleh terhambatnya aliran darah ke otak karena
perdarahan (stroke hemoragik) ataupun sumbatan (stroke iskemik) dengan
gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena, yang dapat sembuh
sempurna, sembuh dengan cacat, atau kematian (Junaidi, 2011).
2. Klasifikasi
​Ignatavicius & Workman (2016) menyatakan bahwa secara umum stroke
diklasifikasikan sebagai stroke iskemik dan hemoragik. Stroke iskemik akut

6
salah satunya berasal dari trombosis atau emboli. Kebanyakan yang terjadi
pada individu adalah stroke iskemik.
a) Stroke Iskemik
Stroke iskemik disebabkan karena tersumbatnya arteri di serebral yang
salah satunya oleh trombus maupun emboli. Stroke trombotik
disebabkan karena perkembangan arterosklerosis (plak di dinding
pembuluh darah) di antara arteri karotis dan arteri vertebralis dengan
arteri basilar. Apabila pecahnya plak akan mengakibatkan terbentuknya
gumpalan yang akan menganggu peredaran darah di otak sehinnga
menyebabkan terjadinya stroke iskemik. Karena sifat bertahap dalam
pembetukan plak ini, stroke trombotik cenderung memiliki onset waktu
yang lambat.
Stroke embolik disebabkan oleh trombus atau sekelompok trombus yang
putus dari satu bagian di tubuh dan berjalan ke arteri serebal melalui
arteri karotis atau sistem vertebrobasilar. Biasanya sumber tejadinya
emboli berasal dari jantung. Bagian yang paling sering terjadi pada
kejadian stroke embolik ialah di arteri serebri. Namun tersumbatnnya
pembuluh darah di otak mungkin hanya bersifat sementara jika embolus
tersebut pecah menjadi fragmen-fragmen kecil, kemudian memasuki
pembuluh darah kecil dan terserap. Individu yang mengalami stroke
emboli akan ditandai dengan perkembangan yang mendadak dan
terjadinya defisit neurologis yang cepat.
Perubahan dari stroke iskemik menjadi stroke hemoragik bisa terjadi karena
dinding pembuluh darah arteri yang akan rentan terhadap kerusakan
iskemik dari gangguan suplai darah ke otak. Tekanan hemodinamik
yang tiba-tiba akan mengakibatkan pembuluh darah pecah, sehingga
menyebabkan pendarahan secara langsung dalam jaringan otak.
b) Stroke Hemoragik

7
 Jenis stroke ini disebabkan karena terjadinya kerusakan pada pembuluh
darah dan terjadi pendarahan yang masuk ke jaringan otak atau masuk
ke ruang subaraknoid seperti ​Intracerebral Hemorrhage (ICH),
Subrachnoid Hemorhage (SAH), aneurisma, malformasi arterivenosa
(AVM), dan vasospasme di arteri serebral.
3. Etiologi
Pada level makroskopik, stroke iskemik paling sering disebabkan oleh emboli
dari ekstrakranial atau trombosis di intrakranial, tetapi dapat juga
disebabkan oleh berkurangnya aliran darah otak. Pada level seluler, setiap
proses yang mengganggu aliran darah ke otak dapat mencetuskan suatu
kaskade iskemik, yang akan mengakibatkan kematian sel-sel otak dan infark
otak (Rahmawati, 2009).
a) Emboli
Sumber emboli dapat terletak di arteri karotis maupun vertebralis akan
tetapi dapat juga di jantung dan sistem vaskular sistemik.
- Embolus yang dilepaskan oleh arteri karotis atau vertebralis, dapat
plaque atherosclerotique​” yang berulserasi atau
berasal dari “​
thrombus yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada
daerah leher.
- Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada: penyakit jantung dengan
“​shunt​” yang menghubungkan bagian kanan dengan bagian kiri
atrium atau ventrikel. 3) Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat
terjadi sebagai emboli septik, misalnya dari abses paru atau
bronkiektasis, dapat juga akibat metaplasia neoplasma yang sudah
ada di paru (Wijaya & Putri, 2013).
b) Trombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar
(termasuk sistem arteri karotis dan percabanganya) dan pembuluh darah
kecil. Tempat terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik

8
 percabangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri
karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya
turbulensi aliran darah. Energi yang diperlukan untuk menjalankan
kegiatan neuronal berasal dari metabolisme glukosa. Bila tidak ada
aliran darah lebih dari 30 detik gambaran EEG akan mendatar, bila lebih
dari 2 menit aktifitas jaringan otak berhenti, bila lebih dari 5 menit maka
kerusakan jaringan otak dimulai, dan bila lebih dari 9 menit manusia
dapat meninggal (Wijaya & Putri, 2013).
4. Patofisiologi
Penyebab yang mendasar dari klien seperti hipertensi dan diabetes mellitus
tipe 2 dapat menimbulkan darag menjadi pekat dan mengakibatkan
terjadinya aterosklerosis dan pembentukan thrombus di pembuluh darah
sehingga timbullah obstruksi thrombus di otak. Beberapa hal tersebut
mengakibatkan suplai darah ke otak dan seluruh tubuh menurun dan ke
seluruh tubuh juga menurun penyebarannya. Gangguan suplai oksigen
tersebut dapat mengakibatkan infark dan kerusakan jaringan di otak.
Infark di otak dapat mengakibatkan penurunan kesadaran, kerusakan
pusat motorik di lobus frontalis dan hemiparesis dan hemiplegia serta
kerusakan nervus VII di tubuh. Sehingga dapat menyebabkan terjadinya
gangguan pada persepsi sensori klien dan terjadi gangguan lainnya (Price
& Wilson, 2013).

9
5. Pathway

10
6. Manifestasi Klinis
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya
tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).
Fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Manifestasi
klinis stroke menurut Smeltzer & Bare (2013), antara lain: defisit lapang
pandang, defisit motorik, defisit sensorik, defisit verbal, defisit kognitif
dan defisit emosional.
a) Defisit Lapang Pandang
- Tidak menyadari orang atau objek di tempat kehilangan
penglihatan
- Kesulitan menilai jarak
- Diplopia
b) Defisit Motorik
- Hemiparesis (kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang
sama)
- Hemiplegi (paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama)
- Ataksia (berjalan tidak mantap, dan tidak mampu menyatukan kaki
- Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang
sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang
bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara
- Disfagia (kesulitan dalam menelan)
c) Defisit Sensorik: kebas dan kesemutan pada bagian tubuh.
d) Defisit Verbal
- Afasia ekspresif (tidak mampu membentuk kata yang dapat
dipahami)
- Afasia reseptif (tidak mampu memahami kata yang dibicarakan)
- Afasia global (kombinal baik afasia reseptif dan ekspresif)

11
 e) Defisit Kognitif
- Kehilangan memori jangka pendek dan panjang
- Penurunan lapang perhatian
- Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
- Perubahan penilaian
f) Defisit Emosional
- Kehilangan kontrol diri
- Labilitas emosional
- Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress
- Depresi
- Menarik diri
- Rasa takut, bermusuhan dan marah
- Perasaan isolasi
7. Komplikasi
Komplikasi stroke menurut Smeltzer & Bare (2013) meliputi:
a) Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah
adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen
yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan
mempertahankan hemoglobin serta hemotokrit pada tingkat dapat
diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi
jaringan.
b) Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung,
dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan
intravena) harus menjamin penurunan vesikositas darah dan
memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi atau hipotensi
ekstrem perlu perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada
aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.
c) Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau
fibrilasi atrium atau dari katup jantung prostetik. Embolisme akan

12
menurunkan aliran darah keotak dan selanjutnya menurunkan aliran
darah serebral.

13
8. Pemeriksaan Penunjang
​Pemeriksaan penunjang penting untuk mendiagnosis secara tepat stroke
dan subtipenya, untuk menidentifikasi penyebaba utamanya dan
penyakit terkait lain, untuk menentukan terapi dan strategi pengelolaan
terbaik, serta untuk memantau kemajuan pengobatan. Pemeriksaan yang
dilakukan akan berbeda dari pasien ke pasien (Feigin, 2009).
a) CT-Scan dan MRI
Pemeriksaan paling penting untuk mendiagnosis subtipe dari sroke
adalah ​Computerised Topography ​Scanning (​ CT-Scan) dan ​Magnetic
Resonance Imaging (MRI) pada kepala. Mesin CT-Scan dan MRI
masing-masing merekam citra sinar X atau resonansi magnet. Setiap
citra individual memperlihatkan irisan melintang otak,
mengungkapkan daerah abnormal yang ada didalamnya. Mesin MRI
menggunakan medan magnetik kuat untuk menghasilkan dan
mengukur interaksi antara gelombang-gelombang magnet dan
nukleus di atom yang bersangkutan (misalnya nukleus hidrogen) di
dalam jaringan kepala. Pemindaian dengan MRI biasanya
berlangsung sekitar 30 menit.
b) Ultrasonografi
Pemindaian arteri karotis dilakukan dengan menggunakan gelombang
suara untuk menciptakan citra. Pemindaian ini digunakan untuk
mencari kemungkinan penyempitan arteri atau pembekuan di arteri
utama. Prosedur ini aman, tidak menimbulkan nyeri, dan relatif cepat
(sekitar 20-30 menit).
c) Angiografi Otak
Angiografi otak adalah penyuntikan suatu bahan yang tampak dalam
citra sinar-X kedalam arteri-arteri otak. Pemotretan dengan sinar-X
kemudian dapat memperlihatkan pembuluh-pembuluh darah di
kepala dan leher. Angiografi otak menghasilkan gambar paling

14
 akurat mengenai arteri dan vena dan digunakan untuk mencari
penyempitan atau perubahan patologis lain, misalnya aneurisma.
Namun, tindakan ini memiliki risiko kematian pada satu dari setiap
200 orang yang diperiksa.
d) Pungsi Lumbal
Pungsi lumbal kadang dilakukan jika diagnosa stroke belum jelas.
Sebagai contoh, tindakan ini dapat dilakukan untuk menyingkirkan
infeksi susunan saraf pusat serta cara ini juga dilakukan untuk
mendiagnosa perdarahan subaraknoid. Prosedur ini memerlukan
waktu sekitar 10-20 menit dan dilakukan di bawah pembiusan lokal.
e) EKG
EKG digunakan untuk mencari tanda-tanda kelainan irama jantung atau
penyakit jantung sebagai kemungkinan penyebab stroke. Prosedur
EKG biasanya membutuhkan waktu hanya beberapa menit serta
aman dan tidak menimbulkan nyeri.
f) Foto toraks
Foto sinar-X toraks adalah proses standar yang digunakan untuk
mencari kelainan dada, termasuk penyakit jantung dan paru. Bagi
pasien stroke, cara ini juga dapat memberikan petunjuk mengenai
penyebab setiap perburukan keadaan pasien. Prosedur ini cepat dan
tidak menimbulkan nyeri, tetapi memerlukan kehati-hatian khusus
untuk melindungi pasien dari pajanan radiasi yang tidak diperlukan
(Feigin, 2009).
9. Penatalaksanaan
a) Penatalaksanaan Medis: Pemberian obat neuroproteksi untuk
pengobatan secara akut stroke guna menurunkan metebolisme
neuron, mencegah pelepasan zat-zat toksik dari neuron yang rusak.
Pemberian obat antikoagulasi seperti INR 2-3 mg untuk stroke yang
disebabkan oleh fibrilasi atrium (Price & Wilson, 2013).

15
b) Penatalaksanaan Keperawatan: Penanganan yang dilakukan perawat
dalam menghadapi pasien yang datang dengan keadaan stroke akut
meliputi pengkajian tanda dan gejala stroke, tanda-tanda vital serta
pengkajian persarafan, menyiapkan pasien untuk dilakukan
pencitraan gambar otak seperti CT-Scan dan MRI, kemudian
memastikan keadaan oksigenisasi pasien baik, pemberian posisi
untuk meningkatkan sirkulasi agar tekanan intrakranial meningkat
(Feigin, 2009).
c) Rehabilitasi sedini mungkin: Rehabilitasi awal meliputi pengaturan
posisi, perawatan kulit, fisioterapi dada, fungsi menelan, fungsi
berkmih dan gerakan pasif pada semua sendi ekstremitas.Mobilitas
aktif sendini mungkin secara bertahap sesuai toleransi setelah
kondisi neurologis stabil dan hemodinamik stabil. Depresi harus
diobati sedini mungkin dengan obat antidepresi yang tidak
mengganggu fungsi kognitif. Terapi wicara harus dilakukan sedini
mungkin pada pasien afasia dengan stimulasi sedini mungkin, terapi
komunikasi, terapi aksi visual, terapi intonasi melodik dan lain-lain
(Mansjoer, 2009).

16
 ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian Keperawatan
I.IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.Z
No. Rekam medis : 023790
Usia : 61 tahun
Tanggal Masuk Rumah sakit : 6 Desember 2019
Tanggal Pengkajan : 18 Desember 2019
Alamat/Telpon : Jl.Purnama
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Sumber Informasi : Klien dan keluarga (anak) Tn. U
II. KELUHAN UTAMA
Saat Pengkajian :
Data subjektif ; Anak klien mengatakan ibunya datang dengan keluhan demam,
muntah dan menggigil. Anak klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit
diabetes mellitus sejak satu tahun yang lalu dan riwayat hipertensi. Anak klien
mengatakan juga terjadi perubahan pada fisik klien yang mana kaki kiri dan kanan
menjadi bengkok karena klien memiliki berat badan yang berlebih sebelum masuk
RS. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 18 Desember 2019 anak klien
mengatakan beberapa bulan sebelum klien sakit terjadi penurunan berat badan
dimana keluarga mengatakan, klien tidak nafsu makan, klien hanya makan
setengah piring saja dalam satu hari

17
● Data Objektif; Kesadaran klien somnolen dengan nilai GCS 9 ( E: 3, V: 2, M:
4), klien juga terpasang selang NGT. Hasil TTV saat dikaji pada tanggal 18
Desember 2019
TD : 162/89 mmHg , Nadi : 92 x/menit, RR ; 24x/ menit
III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien didiagnosa Hemipharesis Sinistra e.c Stroke Non Hemoragik .

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit yang pernah dialami ; Hipertensi dan Diabetes Mellitus Tipe 2

RIWAYAT :
Data Subjektif : Keuarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat
kecelakaan, tidak memiliki riwayat operasi, tidak memiliki alergi obat, tidak
memiliki alergi makanan dan klien suka mengkonsumsi makanan manis tidak
mengkonsumsi alkohol, kopi dan tidak merokok.

VI. POLA AKTIVITAS-LATIHAN

NO AKTIVITAS SKOR SEBELUM MASUK SKOR MASUK

RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT
1 Makan/minum 0 2
2 Mandi 2 2
3 Berpakaian/berdandan 2 2
4 Toileting 2 2
5 Berpindah 2 2
6 Berjalan 2 2
7 Naik tangga 2 2

VII. POLA NUTRISI-METABOLIK

No. Saat Masuk Rumah Sakit Masuk Rumah Sakit

18
1 Jenis makanan/ diet Nasi, telur, ayam, sayur dan 3 btr, telur rebus
buah
2 Frekuensi 2 kali sehari,teratur 3 kali sehari, teratur
3 Porsi yang dihabiskan Porsi penuh 200 cc
4 Komposisi menu Karbohidrat, protein, mineral protein
dan vitamin
5 Pantangan Ada, garam dan makanan Ada, gula dan garam
berlemak tinggi serta yang berlemak
6 Nafsu makan Normal Turun
7 Fluktuasi BB 6 bulan Berat Badan : 90 Berat Badan : 70
terakhir Tinggi badan : 157 Tinggi badan : 157
8 Sukar menelan Ya Ya
9 Riwayat Penyembuhan Normal Lambat
luka

VIII. POLA ELIMINASI

No SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB)
1 Frekuensi 1 x sehari Tidak ada BAB
2 Konsistensi feces Lunak -
3 Warna Kuning -
4 Bau Ya -
5 Kesulitan BAB Tidak Ya
6 Upaya Mengatasi - Tidak ada upaya
untuk mengatasi dari
keluarga
Buang Air Kecil (BAK)

19
1 Frekuensi 5 x sehari 4 x sehari
2 Jumlah - 700 cc
3 Warna Kuning Kuning
4 Bau Ya Ya
5 Kesulitan BAK Tidak Tidak
6 Upaya Mengatasi - -

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

No SMRS MRS
1 Tidur siang Jam 13.00 s/d 14.00 -
Data subjektif: Setelah Data subjektif: keadaan
tidur klien merasa pasien somnolen
nyaman
2 Tidur malam Jam 22.00 s/d 05.00 -
Data subjektif: setelah Data subjektif: keadaan
tidur klien merasa klien somnolen
nyaman
Kebiasaan Tidak Ada. Tidak ada
sebelum tidur Data subjektif: - Data subjektif: -
4 Kesulitan tidur Tidak ada. Tidak ada.
Data Subjektif: - Data Subjektif:-
5 Upaya - -
mengatasi

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

No SMRS MRS
1 Mandi 2 x sehari. 1x sehari

20
 Data Subjektif: anak Data Subjektif: Keluarga
klien mengatakan klien klien mengatakan mandi 1
dibantu mandi oleh kali sehari hanya diseka.
anaknya menggunakan
sabun.
2 Handuk Ya, milik pribadi Ya, milik pribadi
3 Keramas 1 kali sehari dengan Data Subjektif: keluarga
shampoo klien mengatakan sejak
masuk rumah sakit klien
tidak pernah keramas.
Gosok gigi 2 kali sehari dengan Belum sikat gigi sejak
pasta gigi dan sikat gigi masuk rumah sakit.
milik pribadi Data objektif : gigi tampak
kotor, bau mulut kurang
sedap
5 Kesulitan Tidak ada Ya
6 Upaya - -
mengatasi

Penghasilan keluarga : Rp. 3 juta – 5 juta

XIV. POLA SEKSUALITAS
Data Objektif : Klien sudah memasuki masa menopause sejak usia 50 tahun
XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN
Data Subjektif : keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak sholat.
XVI. PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
3.2.1 KEADAAN UMUM
Kesadaran : somnolen

21
 GCS : E: 3 V: 2 M: 4
Tanda-tanda Vital:
Tekanan Darah : 162/82 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 37,1 ◦​​C
Pernafasan : 24 x/menit

3.2.2 KEPALA & LEHER

a. KEPALA
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, distribusi rambut rata, warna kulit
kepala putih kecoklatan, kulit kepala tidak bau dan
berketombe.
Palpasi : Tidak terdapat massa abnormal dan tidak ada nyeri tekan
b. MATA
Tidak ada gangguan pada ketajaman mata (visus) dan lapang pandang normal
Inspeksi : Bentuk kedua mata simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak
ada ikterik pada sclera, tidak ada edema dan lesi pada
palpebra, tidak ada perdarahan, pupil bereaksi terhadap
cahaya dan isokor serta tidak ada tanda peradangan. Fungsi
penglihatan baik dan tidak ada menggunakan alat bantu
penglihatan.
c. HIDUNG
Inspeksi : Bentuk simetris, bewarna normal, tidak ada perdarahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. MULUT & TENGGOROKAN
Inspeksi : Warna bibir pucat, mukosa bibir kering, mukosa dalam
normal, gigi utuh dan kotor, gusi normal,lidah kotor. Warna

22
 lidah merah muda, tidak ada pembengkakan pada tonsil,
merasakan sakit tenggorokan.
e. TELINGA
Inspeksi : Bentuk simetris, warna cokelat, posisi sejajar dengan sudut
mata, tidak mengalami perdarahan, tidak memiliki massa di
telinga. Tidak ada serumen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada gangguan pendengaran

f. LEHER
Inspeksi : Bentuk leher simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid dan kelenjar limfe
Palpasi : Tidak ada kekakuan, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada nyeri
tekan.

3.2.3 DADA/ THORAX

Inspeksi : Bentuk dada normal, warna kulit dada normal, ekspansi dinding
dada simetris, tidak ada tanda peradangan, menggunakan otot bantu nafas.

Palpasi : Tidak ada massa abnormal, tidak terjadi krepitasi, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada edema, teraba ictus cordis pada ICS 5 midklavikula sinistra

Auskultasi :

Jantung : Terdengar bunyi S1 dan S2, tidak ada suara tambahan.

Paru : Terdengar suara bronkovesikular mulai dari ICS 2 sampai ICS 12,
tidak terdapat suara wheezing, rhonci, rales, dan crackles.

Perkusi:

Jantung : Terdengar suara dullness, batas jantung normal

23
 Paru : Terdengar suara resonance

3.2.4 PAYUDARA & KETIAK

Inspeksi : Ukuran dan bentuk payudara simetris, puting susu menonjol

dengan kondisi bersih

Palpasi : Tidak ada edema, tidak ada massa abnormal, dan tidak ada nyeri
tekan

3.2.5 ABDOMEN

Inspeksi : Bentuk abdomen normal, tidak ada bayangan vena abnormal

(caput medussae), kondisi kulit normal.

Palpasi : Tidak ada penegangan dinding abdomen, tidak ada edema, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal

Auskultasi : Bising usus 4 kali/menit

Perkusi : Terdengar suara timpani

3.2.6 GENETALIA

Inspeksi dan palpasi : perineum bersih, labia mayora dan minora simetris,
orificium urethra rabas, canal inguinal normal.

3.2.7 REKTUM & ANUS

Tidak ada hemoroid

24
3.2.8 EKSTREMITAS

Tidak ada edema, tidak ada deformitas, tidak ada kontraktur, tidak ada nyeri
tekan

4 4 4 2 2 2
4 4 4 2 2 2
Kekuatan otot

3.2.9 KULIT & KUKU

Kulit : Warna kulit normal, tekstur lembut, tidak ada jaringan parut, turgor
kulit lembab, akral teraba hangat.

Kuku : Warna kuku merah muda, CRT < 3 detik, bentuk kuku normal.

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

Glukosa Darah 155 gr/dl (75-150 mg/dl)
Periksaan Radiologi
HbsAg (CHR) Non Reaktif
Anti HIV (CHR) Non reaktif
Tanggal 11 Desember 2019
Kalium 3,7 mEq / L
Natrium 137 mEq / L
Kalsium 8,4 mEq / L

25
Khlorida 97 mEq / L
Tanggal 14 desember 2019
Albumin 2,2 gr/dl
Tanggal 15 desember 2019
Albumin 2,0 gr/dl

XVIII. DIAGNOSA MEDIS

Hemipharesis Sinistra + Afasia e.c Stroke Non Hemoragik

XIX. TERAPI/PEGOBATAN

Nama Obat Jalur pemberian Dosis

IV FD NaCl 0,9 % Intravena 16 tpm
citicoline Injeksi intravena 2 x 500 mg
Aspilet Oral 1 x 80 mg
Amlodipin oral 1x 10 mg
ondansentron Intravena 1x 16 mg
novorapid intramuskular 3x 5 unit
Ceftriaxone intravena 2x 1 gr
Meropenem intravena 2x 1 gr
paracetamol intravena 3x 1 gr

XX. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

Data Subjektif : Keluarga klien mengatakan ingin klien cepat sembuh namun
menerima keadaannya yang sudah tua dan perlu banyak perawatan kesehatan

XXI. PERENCAAAN PULANG

26
 Klien belum direncanakan pulang

ANALISA DATA

No Data Etiologi Diagnosa

1 Data Subjektif: Penurunan suplai Ketidakefektifan
- Keluarga klien mengatakan klien telah oksigen perfusi jaringan perifer
tidak sadarkan diri sejak kurang lebih
1 minggu
- Keluarga klien mengatakan sebelum
masuk RS klien muntah-muntah dan
mengigil
- Keluarga klien mengatakan klien
memiliki riwayat DM tipe 2 dan
Hipertensi

Data Objektif :
- GCS = 9 ( E: 3, V: 2, M: 4)
- Tingkat kesadaran somnolen
- Klien tampak pucat

Hasil TTV
TD : 162/89 mmHg
Nadi : 92 x/menit
RR ; 24x/ menit

Data Subjektif : - Tirah baring yang lama Kerusakan Integritas

Data Objektif : Kulit
- Tampak luka decubitus di area
bokong klien dengan panjang 5
cm dan lebar 4 cm
- Luka teraba hangat
- Kulit klien tampak kemerahan
pada tepi luka

27
28
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional

Keperawatan
1 Ketidakefektifan perfusi dilakukan asuhan 1. Monitor adanya daerah 1. Untuk mengetahui daerah
jaringan perifer b.d keperawaan selama tertentu yang hanya mana yang tidak peka
3 x 24 jam, peka terhadap terhadap rangsangan dan
Penurunan suplai diharapkan perfusi tajam/tumpul/panas/ding mengevaluasi perbaikan
oksigen jaringan perifer in status sirkulasi
pasien baik dengan 2. Monitor adanya 2. Paratesia menunjukkan
kriteria hasil: paratesia ketidakseimbangan perfusi
1. Tanda-tanda 3. Instruksikankeluarga oksigen di jaringan perifer
vital dalam batas untuk mengobservasi 3. Kolaborasi dengan
normal kulit jika ada lesi keluarga mempermudah
2. CRT < 2 detik 4. Monitor adanya perawatan klien sehingga
ral teraba hangat tromboplebitis tujuan perawatan dapat
dantidak ada 5. Monitor TTV tercapai dengan baik
sianosis nitor CRT dan sianosis serta 4. Untuk mengetahui adanya
akral pasien tanda infeksi
5. TTV merupakan acuan
untuk mengetahui keadaan
umum pasien
uk mengetahui aliran darah ke
jaringan

2 rusakan integritas kulit Setelah dilakukan 1. Kaji karakteristik luka 1. Mengetahui karakteristik
b.d Tirah baring asuhan keperawatan decubitus meliputi warna, luka dapat membantu
perawat dalam menentukan
yang lama selama 3×24 jam, ukuran dan bau perawatan luka dan
diharapkan 2.. Pantau perkembangan penangan yang sesuai
integritas jaringan kerusakan kulit klien untuk klien
2. Mengevaluasi status
kulit tidak setiap hari kerusakan kulit sehingga
mengalami 3. Lakukan perawatan kulit dapat memberikan
kerusakan lebuh secara aseptik dan intervensi yang tepat
3. U​ntuk meningkatkan
jauh dengan kriteria bersihkan luka decubitus proses penyembuhan luka
hasil : klien kulit serta mencegah
1.temperature kulit 4. Pertahankan agar linen terjadinya infeksi sekunder
4. Linen lembab dapat
normal tetap bersih dan tidak meningkatkan
2. kulit elastic lembab perkembangbiakan
Hidrasi kulit mikroorganisme dan untuk
mencegah terjadinya lesi
adekuat kulit

29
 3. warna kulit
normal
4. bebas lesi
jaringan
idak ada eritema dan
nekrosis

30
 IMPLENTASI DAN CATATAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Waktu dan Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan tanggal Keperawatan
1 Ketidakefektifan 18 desember 1. Monitor adanya S:
perfusi jaringan 2019 daerah tertentu yang - keluarga klien
hanya peka terhadap
perifer b.d tajam/tumpul/panas/d mengatakan
Penurunan suplai ingin klien belum
oksigen 2. Monitor adanya sadarkan diri
paratesia
3. Instruksikankeluarga hingga
untuk mengobservasi sekarang
kulit jika ada lesi - Keluarga klien
4. Monitor adanya
tromboplebitis mengatakan
5. Monitor TTV, Monitor klien tidak lagi
CRT dan sianosis serta muntah-munta
akral pasien
h dan mengigil

O:
- CRT < 3 detik
- Tidak ada
sianosis

Hasil TTV
TD : 162/89 mmHg
Nadi : 92 x/menit
RR ; 24x/ menit
A: Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer
P: Lanjutkan
intervensi 1,2,3,4,5

2. rusakan integritas 18 desember 1. Kaji karakteristik luka S: -

kulit b.d Tirah 2019 decubitus meliputi warna, O:
baring yang ukuran dan bau
lama

31
2.. Pantau perkembangan - Kulit luka
kerusakan kulit klien masih tampak
setiap hari kemerahan
3. Lakukan perawatan - Luka klien
kulit secara aseptik dan masih lebar
bersihkan luka decubitus - Linem tempat
klien tidur klien
4. Pertahankan agar linen bersih
tetap bersih dan tidak
A: kerusakan
lembab
integritas klien
P: lanjutkan
intervensi 1,2,3.4

32
 DAFTAR PUSTAKA

Dewanto, G.S., Wita, J.R., & Budi, T.Y. (2009). ​Panduan Praktis Diagnosis dan
Tata Laksana Penyakit Saraf​. Jakarta: EGC.
Feigin, V. (2009). ​Stroke.​ Jakarta: PT. Bhuana Ilmu Popular.
Geyer, J.D., & Gomers, C.R. (2009). ​Stroke a Practical Approach.​ USA:
Lippincott Williams & Wilkins.
Ignatavicius, D.D., & Workman, M.L. (2016). ​Medical-Surgical Nursing:
Clients-Centered Collaborative Care, Sixth Edition, 1 & 2.​ Missouri:
Saunders Elsevier.
Junaidi, I. (2011). ​Stroke Waspadai Ancamannya.​ Yogyakarta: ANDI.
Mansjoer, A. (2009). ​Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2, Edisi ke 3​. Jakarta: FK
UI.
Price, S.A., & Wilson, L.M. (2013). ​Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit.​ Jakarta: EGC.
Rahmawati, E. (2009). Prevalensi Stroke Iskemik pada Pasien Rawat Inap di
RSUP Fatmawati. Skripsi. Jakarta Selatan.
Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. (2013). ​Buku Ajar Keperawtan Medikal Bedah
Bruner & Suddarth, Edisi 8​. Jakarta: EGC.
Wijaya, A.S., & Putri, Y.M. (2013). ​Keperawatan Medikal Bedah 2, Keperawatan
Dewasa Teori dan Contoh Askep.​ Yogyakarta: Nuha Medika

33
34