Lampiran Final

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Untuk mendukung terwujudnya pendokumentasian dokumen yang tertata dan
sesuai dengan akreditasi Rumah Sakit maka perlu pengawasan tata naskah dan
perbaikan sistem yang merupakan dasar regulasi di Rumah Sakit. Regulasi ini
sebaiknya diatur dalam bentuk Pedoman Umum Tata Naskah
Penyelenggaraan Tata Naskah dinas perlu dilakukan secara efisian dan efektif
dalam penulisan, penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, serta dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan dan
dokumentasi.
Dengan adanya Pedoman Umum Tata Naskah Rumah Sakit ini diharapkan
Pendokumentasian dokumen dapat optimal sehingga dapat memenuhi kebutuhan di
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata.
B. MAKSUD DAN TUJUAN PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas dimaksudkan sebagai acuan penyelenggaraan tata
naskah di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas Bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis
yang efektif dan efisien.
C. SASARAN.
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dilingkungan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu
Kesehatan Bhakti Wiyata;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dilingkungan Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata yang effektif dan effektif.
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut
Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk dan
penyusunan naskah serta kelengkapan format naskah termasuk penggunaan logo,
stempel dan amplop serta kewenangan penandatangan naskah
E. AZAS TATA NASKAH
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri/2018 Page 1
1. Azas daya guna dan hasil guna adalah penyelenggaraan tata naskah dinas perlu
dilakukan secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan, penggunaan
ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Azas pembakuan adalah naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan
bentuk yang telah dibakukan.
3. Azas pertanggungjawaban adalah penyelenggaraan tata naskah dinas dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan dan
dokumentasi.
4. Azas keterkaitan adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait
dengan kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Azas kecepatan dan ketepatan adalah kegiatan untuk mendukung kelancaran tugas
dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi tata naskah dinas harus dapat
diselesaikan secara tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedural serta kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Azas keamanan adalah tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi
(isi) mulai dari penyusunan, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
2. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang dalam rangka penyelenggaraan tugas
umum dilingkungan Rumah sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti
Wiyata Kediri.
3. Naskah dinas elektronis adalah naskah dinas berupa komunikasi dan informasi
yang dilakukan secara elektronik atau terekam dalam multimedia elektronis.
4. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi kedinasan
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah sakit Gigi dan Mulut Institut
Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri, secara vertikal dan horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi kedinasan
yang dilakukan oleh Rumah sakit Rumah sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu
Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah sakit
Rumah sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri.
7. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan cap / stempel
dinas.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan sistem
tata kearsipan dinamis dilingkungan Rumah sakit Rumah sakit Gigi dan Mulut
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
11. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan
suatu kegiatan yang harus ditanda tangani oleh pihak dan para saksi.
12. Cap/stempel dinas adalah tulisan dan/atau lambang tingkat jabatan dan/atau
instansi yang digunakan sebagai tanda pengenal yang sah dan berlaku; dibutuhkan
pada ruang tanda tangan.
13. Faksimile adalah mesin elektronik untuk mengirim dan menerima surat (naskah
tulis) dan/gambar melalui telepon atau komunikasi radio dengan sistem reproduksi
fotografik.
14. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai bukti,
penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan didalam surat.
15. Nota Dinas adalah bentuk surat dinas intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan petunjuk,
pemberitahuan, laporan, pernyataan atau permintaan kepada pejabat lain.
16. Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat umum di
lingkungan instansi pemerintah yang dijabarkan kedalam petunjuk operasional/dan
penerapanya disesuaikan dengan karakteristik dari instansi/organisasi yang
bersangkutan.
17. Pemberitahuan adalah surat yang berisi masalah khusus yang ditunjukkan kepada
alamat tertentu dalam maksud agar si penerima memberikan perhatian khusus
terhadap masalah tertentu.
18. Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
kepada semua pegawai dalam instansi atau perorangan dan golongan di dalam
atau di luar instansi.
19. Ruang tanda tangan adalah tempat tulisan pada bagian kaki naskah dinas yang
memuat nama jabatan.
20. Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat berupa sampul surat,
terutama untuk surat keluar instansi.
21. Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat/pegawai dalm
menyampaikan informasi kedinasan, dan dapat berupa pemberitahuan, pernyataan,
permintaan atau penyampaian naskah dinas atau barang kepada pihak lain diluar
instansi/ organisasi.
22. Surat Edaran adalah surat yang diedarkan yang berisi pemberitahuan atau
petunjuk lebih lanjut tentang cara pelaksanaan kebijakan atau peraturan.
23. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
24. Surat Kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada badan
hukum/kelompok orang/perorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
25. Surat Pengantar adalah bentuk surat yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang/ naskah.
26. Surat Rahasia (R) adalah surat dinas yang isinya berhubungan erat dengan
keamanan dan keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh
ketangan yang tidak benar akan merugikan negara.
27. Surat Sangat Rahasia (SSR) adalah surat dinas dengan tingkat keamanan
tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan negara
yang apabila disiarkan secara tidak sah atau jatuh ketangan orang yang tidak
berhak akan membahayakan keamanan dan keselamatan negara.
28. Surat Tugas adalah surat pernyataan pimpinan/ pejabat atasan berwenang yang
isinya memberikan tugas kepada pejabat/ pegawai untuk melaksanakan suatu
pekerjaan tertentu yang merupakan ruang lingkup tugasnya.
29. Surat Undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada pejabat/
pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu,
misalnya rapat, upacara kedinasan, atau pertemuan.
30. Tembusan/tindasan/penggandaan surat adalah hasil penggandaan dari suatu
naskah dinas yang jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan organisasi
yang dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah asli itu
sebagai penerima tembusan.
31. Verbal Konsep Surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk verbal oleh
staf atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang kemudian diperiksa
dan disetujui oleh pejabat yang akan menetapkan dan berwenang menandatangani
surat tersebut.
BAB II
TATA PERSURATAN
(1) Pengelolaan Surat Masuk dilakukan melalui pintu yaitu :

a. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat Surat serta didistribusikan ke unit terkait.
b. Unit terkait menindaklanjuti sesuai arahan disposisi dari direktur.
c. Surat masuk diarsipkan pada Bagian Tata Usaha.
d. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan
tertinggi hingga ke Pejabat Struktural yang terendah yang berwenang dan atau
Kepala Instalasi/ Kepala Ruang.
(2) Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan :
a. Konsep Surat Keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan oleh bagian Tata Usaha dalam rangka
pengendalian;
b. Surat Keluar yang telah ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang diberi nomor,
tanggal dan stempel oleh Bagian Tata Usaha;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim;
d. Surat keluar diarsipkan pada Bagian Tata Usaha.
(3) Penerapan Tata Persuratan Dinas harus memperhatikan beberapa hal sebagai berikut :
a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat menyurat harus dilaksanakan
secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran;
b. Koordinasi antara bidang/ instalasi/ ruangan terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat.
c. Unsur kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan prosedur
surat menyurat.
d. Batas waktu jawaban surat/ tindak lanjut disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan :
1. Sangat segera/ kilat dengan batas waktu 1 (satu) hari setelah surat diterima;
2. Segera, dengan batas waktu 2 (dua) hari setelah surat diterima;
3. Penting, dengan batas waktu 3 (tiga) hari setelah surat diterima;
4. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 (lima) hari kerja atau lebih sesuai
kebutuhan;
Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengiriman surat yang
berlalu di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata dan
segera dikirim setelah ditandatangani.
e. Penggandaan/ copy surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan,
dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam tembusan copy surat
dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut:
1. Copy tembusan adalah copy surat yang disampaikan kepada Pejabat yang
secara fungsional terkait;
2. Copy laporan adalah copy surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang;
3. Copy untuk arsip adalah copy surat yang disampaikan untuk kepentingan
pemeriksaan arsip;
f. Tembusan surat disampaikan kepada untuk kerja terkait, sedangkan lampiran surat
hanya disampaikan kepada untuk yang bertanggung jawab.
g. Tingkat keamanan surat jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang
tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan negara:
1. Sangat Rahasia (SR) tingkat keamanan isi surat dinas yang tertinggi sangat
erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan.
2. Rahasia (R) tingkat keamanan isi surat dinas yang berhubungan erat dengan
keamanan dan keselamatan.
3. Konfidensial (K) tingkat keamanan isi surat dinas yang berhubungan dengan
keamanan dan keselamatan.
4. Biasa (B) tingkat keamanan isi surat dinas yang tidak termasuk dalam butir 1
sampai 3 namun tidak berarti bahwa isi surat dinas tersebut dapat
disampaikan kepada orang yang tidak berhak mengetahui.
h. Penggunaan kertas surat :
1. Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS 70-80 gram atau
disesuaikan dengan kebutuhan antara lain untuk kegiatan surat menyurat,
penggandaan dan dokumen pelaporan;
2. Penyediaan surat berlambang dicetak diatas kertas 70-80 gram;
3. Kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/ F4 (215 x 330
mm);
Untuk kepentingan seperti makalah, pidato dan laporan dapat menggunakan
kertas dengan ukuran sebagai berikut :
1. Kwarto/ A4 yang berukuran 215 x 297 mm untuk makalah dan laporan ;
2. Setengah Folio/ A5 (215 x 165 mm) untuk pidato.
i. Surat dengan tingkat keamanan tertentu (sangat rahasia dan rahasia) harus dijaga
keamanannya dalam rangka keselamatan negara.
Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada
bagian atas dan bawah setiap halaman surat dinas. Jika surat dinas tersebut dicopy,
cap tingkat keamanan pada copy harus dengan warna yang sama dengan warna cap
pada surat asli.
j. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran :
1. Jenis huruf yang digunakan ‘’arial 11” atau disesuaikan dengan kebutuhan.
2. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
3. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
BAB III
TATA NASKAH DINAS
A. JENIS
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri membedakan
jenis naskah dinas menjadi dua jenis yaitu :
1) Naskah dinas yang dirumuskan dalam bentuk produk- produk hukum (regulasi);
2) Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum (surat).
1. Naskah Dinas yang dirumuskan dalam bentuk produk- produk hukum (regulasi)
Naskah Dinas yang berbentuk produk hukum adalah semua informasi tertulis yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenenang dilingkungan Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
a. Peraturan Direktur
Peraturan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti
Wiyata Kediri adalah naskah dinas yang dikeluarkan oleh Direktur RSGM Institut
Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri yang memuat pengaturan yang mengikat
dalam lingkungan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti
Wiyata Kediri. Peraturan memuat aturan dalam bentuk pasal demi pasal atau
peraturan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu peraturan dalam rangka ketatalaksanaan dan penyelenggaraan
tugas dilingkungan Rumah Sakit, misalnya pokok kebijakan sektoral, standar,
pedoman dan tata kerja instansi.
b. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.
e. Pedoman
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan umum yang dijabarkan
kedalam petunjuk operasional/ teknis dan dibuat dalam rangka menindak lanjuti
kebijakan yangg lebih tinggi.
f. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah dinas yang memuat
serangkaian petunjuk pimpinan tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat
atau unit kerja.
g. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama
2. Naskah Dinas yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

(surat)
a. Surat Dinas
Surat Dinas adalah segala komunikasi tertulis yang menyangkut kepentingan
tugas dan kegiatan dinas, yang berisi pemberitahuan, penjelasan, permintaan,
pernyataan pendapat dari instansi kepada instansi lain dan / atau kepada
individu.
b. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang
tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan
Surat panggilan adalah surat dinas yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
Instansi Pemerintah/ Badan Hukum/ Swasta/ Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/ persoalan.
h. Memorandum/ Nota Dinas
Memorandum/ nota dinas adalah bentuk naskah dinas intern yang dibuat oleh
seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat
hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan
yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang
dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
i. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan
Bhakti Wiyata Kediri.
j. Laporan
Laporan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah dinas yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai uatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran
1/2 folio.
m. Berita Acara
Berita Acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijakan pimpinan.
n. Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah Naskah dinas berbentuk uraian yang disampaikan oleh
pejabat/ staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai persoalan,
dengan memberikan pertimbangan jalan keluar / pemecahan yang disarankan.
o. Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah dinas yang berisikan keterangan /penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang Sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen/ Risalah :
Notulen / Risalah adalah laporan mengenai jalannya suatu rapat yang disusun
secara sistematis dan dipertanggung jawabkan oleh si pembuat dan/ atau yang
menghadiri rapat tersebut, sehingga mengikat sebagai dokumen resmi dari
peristiwa yang disebut didalamnya .
B. BENTUK
1. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM SUSUNAN DAN BENTUK PRODUK-
PRODUK HUKUM BERUPA REGULASI.
a. PERATURAN DIREKTUR
Peraturan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti
Wiyata Kediri berupa :
1) Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang
menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Dengan
demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal.
Sistematika penulisan pedoman/panduan sebagai berikut:
a) Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rumah Sakit
BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kulifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b) Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
2) Panduan
Panduan adalah berisikan 1 (satu) kegiatan ketentuan dasar yang memberi
arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
Agar pedoman/ panduan dapat diimplementasikan dengan baik dan benar,
diperlukan pengaturan melalui SPO.
Format Panduan Pelayanan Rumah Sakit :
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Hal Yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman/ panduan ini yaitu :
a) Setiap panduan/ pedoman harus dilengkapi dengan peraturan/
keputusan Direktur Rumah Sakit . Apabila Direktur Rumah Sakit diganti,
peraturan/ keputusan Direktur Rumah Sakit untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tidak perlu diganti. Peraturan/ Keputusan Direktur
Rumah Sakit diganti apabila memang ada perubahan dalam pedoman/
panduan tersebut
b) Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali
c) Bila kementrian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu maka Rumah Sakit dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh Kementrian Kesehatan tersebut.
3) Kebijakan
Kebijakan Rumah sakit adalah penetapan Direktur Rumah Sakit pada
tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat.
Kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut
perlu disusun pedoman/ panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan
langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan ini.
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur

01/ RSGM / PER.DIR / I / 2017
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan untuk jenis surat
Singkatan rumah sakit
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak
lurus dengan kata menimbang.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua;
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst.
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat,
dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA
Jl. KH. Wahid Hasyim 65 Kediri 64114
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
Email : bhaktiwiyata@live.com | website :wwwiik.ac.id | facebook : iikbwkediri
CONTOH FORMAT NASKAH PERATURAN DIREKTUR
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
NOMOR 01 / RSGM / PER.DIR / I / 2017
TENTANG
Menimbang : a. ;
b. ;
Mengingat : 1. ;
2. ;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : ;
Kedua : ;
Ketiga : ;
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur,
NAMA JELAS
b. KEPUTUSAN DIREKTUR
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Gigi dan
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
01/ SK.RSGM / DIR / I / 2012
Singkatan Direktur
berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital. Singkatan untuk jenis surat Tahun
penerbitan surat Bulan penerbitan surat Singkatan Direktur Nomor urut
penerbitan surat berdasarkan jenis.
b) Konsiderans
keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan
yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri dan keabsahan salinan
BHAKTI WIYATA
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

Nomor 01/ SK.RSGM / DIR / I / 2017
TENTANG
Menimbang : a. ;
b. ;.
Mengingat : 1. ;
2. ;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : ;
Kedua : ;
Ketiga : ;
Direktur,
NAMA JELAS
Tembusan :
1.
2. dst
c. INSTRUKSI
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Gigi dan
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital. Penomoran surat instruksi
01/RSGM/INS/ I / 2017
Singkatan Instruksi
Singkatan rumah sakit
berdasarkan jenis
d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf
kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
peraturan. Tahun penerbitan surat Bulan penerbitan surat Singkatan
Direktur Nomor urut.penerbitan surat, berdasarkan jenis, Singkatan
untuk jenis surat.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah
kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan.
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada. Kata Untuk ditulis
diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata
PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital
dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri dan keabsahan salinan
BHAKTI WIYATA
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
CONTOH FORMAT NASKAH INSTRUKSI
SURAT INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

Nomor 01/RSGM/INS/I/2017
TENTANG
Menimbang : a. ;
4. ;
Mengingat : 1. ;
4. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. ;
4. dst.
Untuk :
PERTAMA : ;
KEDUA : dst.
Direktur,
NAMA JELAS
d. SURAT EDARAN DIREKTUR

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Gigi
dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri, ditulis dengan huruf
kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran
001 / RSGM / SE.DIR /I / 2012
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf
kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti
Wiyata Kediri.
4) Penandatanganan. Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

BHAKTI WIYATA
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
CONTOH FORMAT NASKAH SURAT EDARAN
SURAT EDARAN
Nomor 01 / RSGM / SE.DIR /I / 2017
TENTANG
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm
Dikeluarkan di.…………
Pada tanggal…………….
Direktur,
NAMA JELAS
e. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

Standar Prosedur Operasional (SPO), istilah ini digunakan di Undang-undang
Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik kedokteran dan Undang-undang nomor 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
PENGERTIAN
Standar Prosedur operasional adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaiakn proses kerja rutin tertentu.
TUJUAN PENYUSUNAN SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, egfektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
MANFAAT SPO
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Rumah Sakit/ Akreditasi Rumah
Sakit
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Rumah Sakit memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh : SPO Pemasangan Infus, SPO Pemberian Informasi.
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata
Kediri serta alamat Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu
Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo
Kediri.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
001/RSGM/SPO/FAR/ 2017
Tahun pembuatan SPO
Singkatan dari Unit Kerja
Singkatan SPO
Singkatan Rumah Sakit
Nomor SPO
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.
JUDUL SPO
No. Dokumen No. Revisi Halaman
001/RSGM/SPO/FAR/2018 ………………. ………………..
RSGM IIK BHAKTI Ditetapkan,
Direktur RSGM IIK Bhakti Wiyata
WIYATA
Tanggal terbit
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL drg. Sahat Manampin Siahaan
(SPO)
1. PENGERTIAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. TUJUAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. KEBIJAKAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4. PROSEDUR
2. dst
5. UNIT TERKAIT
2. dst
6. REFERENSI
2. dst
CONTOH FORMAT NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Disiapkan oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh
Nama :
Jabatan : Ka. Unit Kabid/ Kabag Wadir
Tanda Tangan :
PETUNJUK PENGISIAN SPO
1) Kotak Heading : masing-masing kotak ( Rumah sakit, judul SPO, No
Dokumen, No. Revisi, halaman, Prosedur Tetap, Tanggal terbit, Ditetapkan
Direktur) diisi sebagai berikut :
a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman
berikutnya kotak heading dapat hanya memuat : Kotak Nama Rumah
Sakit,Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan Halaman.
b) Kotak Rumah Sakit diberi nama Rumah Sakit dan logo
c) Judul SPO : diberi judul/ nama SPO sesuai proses kerjanya
d) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku
seperti diatas.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan huruf.
Contoh : dokumen baru diberi A, dokumen revisi pertama diberi huruf B
dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi 1 , dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman pertama : 1/5, halaman kedua 2/5, dan halaman terakhir 5/5
g) SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Rumah Sakit , misalnya : SPO, Prosedur , Prosedur tetap, petunjuk
pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagaianya.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut.
i) Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan nama jelasnya.
2) Isi SPO
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ”
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk.......”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Direktur Rumah Sakit yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut. Kemudian diikuti dengan peraturan dari
kebijakan terkait.
d) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
TATA CARA PENGELOLAAN SPO
1) Menetapkan penanggung jawab pengelola SPO
2) Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO Rumah Sakit
3) Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi ,
penarikan , penyimpanan , evaluasi dan revisi SPO.
TATA CARA PENYUSUNAN SPO
1) Hal-hal yang perlu diingat :
a) Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO
b) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO
c) Bagaimana SPO dapat dikenali
d) Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait
e) Bagaimana pengendalian SPO nya ( nomor, revisi, dan distribusi)
2) Syarat penyusunan SPO :

a) Identifikasi kebutuhan yakni mengindentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan apabila sudah ada agar
diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak.
b) Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut, Tim atau
komite yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit hanya untuk
menanggapi dan mengoreksi SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam
penyusunan SPO.
c) SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan dan
membuat alurnya kemudian komite diminta memberi tanggapan.
d) Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana kapan dan mengapa.
e) SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan
obyek harus jelas.
f) SPO harus mengunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
g) SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan.
f. NASKAH PERJANJIAN
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian

a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian

a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
BHAKTI WIYATA
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
CONTOH FORMAT NASKAH PERJANJIAN
SURAT PERJANJIAN
Nomor ………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan

Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
__________________________
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).
2. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM BENTUK SURAT.

a. SURAT BIASA
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu
Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001 /RSGM /E.24 /III /2017

Kode surat
Singkatan Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan
jenis
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
BHAKTI WIYATA
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
CONTOH FORMAT NASKAH SURAT BIASA
Mmmmmm, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
B. SURAT KETERANGAN
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu
Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri.
b. Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin.
c. Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah
margin.
Penomoran surat keterangan
013 /RSGM /KET.DIR /I /2011
Tahun pembuatan surat
Bulan pembuatan surat
Singkatan Direktur
Nomor urut surat berdasarkan jenis
2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan
pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a. tempat, tanggal, bulan, tahun;
b. nama jabatan;
c. tanda tangan;
d. nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e. stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
BHAKTI WIYATA
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
Nomor
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan
Bhakti Wiyata Kediri menerangkan bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmmmm, ………………
Jabatan
NAMA JELAS
C. SURAT PERINTAH
1. Kepala
a. Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu
b. Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c. Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2. Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di
tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
3. Kaki
4. Bagian kaki terdiri atas.
a. tempat dan tanggal surat perintah;
b. jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c. paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama
jabatan penanda tangan;
d. tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e. nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f. stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

1. Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan, dan
keterangan.
2. Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya
berakhir.
BHAKTI WIYATA
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
CONTOH FORMAT NASKAH SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
Nomor. …………
Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………….
Jabatan,
NAMA JELAS
Tembusan :
D. SURAT CUTI / IZIN
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa
Permohonan Cuti/Izin.
b. Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin
ditujukan..
2. Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a. Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b. Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin ditulis
dalam bentuk uraian.
c. Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
3. Kaki
a. Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b. Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan mengetahui
permohonan cuti/izin.
c. Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.
CONTOH FORMAT NASKAH SURAT CUTI/IZIN
PERMOHONAN CUTI/IZIN
Kepada Yth.
…………….
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ………………………….
NIK : ………………………….
Bagian : ………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 4. Izin…………
2. Cuti Besar 5. Dll………….
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal……………………dan bekerja kembali

pada tanggal…………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : …………………………………
…………………………………
Telepon : ………………
Kediri ,…………………
Menyetujui, Hormat saya,
Atasan langsung
Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,
Nama Jelas
No. Jenis Cuti/Izin ΣCuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket
Ket : * (harus diisi)
E. SURAT KUASA
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan
penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletakdisebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
CONTOH NASKAH SURAT KUASA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kediri,.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
METERAI
Nama Jelas Nama Jelas
F. SURAT UNDANGAN
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
BHAKTI WIYATA
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
CONTOH FORMAT NASKAH SURAT UNDANGAN
Kediri, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm
m
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
mmmmmmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
G. SURAT PANGGILAN
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat;
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
BHAKTI WIYATA
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
CONTOH FORMAT SURAT PANGGILAN
Kediri, ……………
Nomor : mmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan.
Kepada Yth.
Mmmmmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian untuk dilaksanakan.
Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
H. MEMORANDUM
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu
Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan pejabat;
c) nama lengkap;
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
BHAKTI WIYATA
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
CONTOH FORMAT NASKAH MEMORANDUM
MEMORANDUM
Kediri,……………
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
NAMA JELAS
I. PENGUMUMAN
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan
Bhakti Wiyata Kediri
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani;
e) Stempel.
BHAKTI WIYATA
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
CONTOH FORMAT NASKAH PENGUMUMAN
PENGUMUMAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
mm
mm
mm
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
Nama Jabatan,
NAMA JELAS
J. LAPORAN
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama
pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman
laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan
dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
FORMAT SAMPUL LAPORAN
K. SURAT PENGANTAR
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan
surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) Nomor urut;
b) Jenis naskah dinas yang dikirim;
c) Banyaknya naskah/barang, dan
d) Keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) Nama jabatan pembuat pengantar;
b) Tanda tangan;
c) Nama dan
d) Stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) Tempat dan tanggal penerimaan;
b) Nama jabatan penerima;
c) Tanda tangan;
d) Nama dan
e) Stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.Hal yang perlu
diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk
penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
BHAKTI WIYATA
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR
Kepada Yth.
Mmmmmmm
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
Jenis yang
No Banyaknya Keterangan
dikirim
Diterima tanggal …………….
Yang Menerima
Jabatan Jabatan
L. LEMBAR DISPOSISI
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan;
4) Paraf atasan
Format Lembar Disposisi

BHAKTI WIYATA
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
PENGIRIM : .........................................................................................
DITERIMA TANGGAL : .........................................................................................
NO. SURAT : .........................................................................................
PERIHAL : .........................................................................................
DITERUSKAN KEPADA : .........................................................................................
ISI DESPOSISI : .........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
M. BERITA ACARA
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

BHAKTI WIYATA
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
CONTOH FORMAT BERITA ACARA
BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmmm, ………….
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
N. TELAAH STAF
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) Judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) Telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat
permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan
kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak
atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk mengatasi
permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) Tanda tangan;
c) Nama lengkap;
d) Tembusan.

BHAKTI WIYATA
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
Pedoman Umum Tata
Email Naskah di Lingkungan
: bhaktiwiyata@live.com RSGM
| website IIK Bhakti
:wwwiik.ac.id Wiyata
| facebook Kediri/2018
: iikbwkediri Page 54
CONTOH FORMAT NASKAH TELAAH STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmmm
O. REKOMENDASI
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.

BHAKTI WIYATA
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
CONTOH FORMAT NASKAH REKOMENDASI
REKOMENDASI
Nomor ……………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmm,……………….
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
P. DAFTAR HADIR
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;

BHAKTI WIYATA
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
CONTOH FORMAT DAFTAR HADIR
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :
No Nama Jabatan Tanda Tangan
Q. SERTIFIKAT PELATIHAN
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”;
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
R. Notulen/ Risalah :
Notulen / Risalah adalah laporan mengenai jalannya suatu rapat yang disusun secara
sistematis dan dipertanggung jawabkan oleh si pembuat dan/ atau yang menghadiri rapat
tersebut, sehingga mengikat sebagai dokumen resmi dari peristiwa yang disebut
didalamnya.
Bentuk dan susunan risalah adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata risalah.
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi
1) Jenis rapat
2) Sifat rapat
3) Hari, tanggal, bulan, dan tahun
4) Waktu
5) Tempat
6) Pimpinan rapat
7) Sekretaris rapat
8) Acara, dan
9) Nama peserta rapat
2) Risalah berisi uraian tentang jalannya rapat, keputusan rapat, dan penutup.
3) Kaki risalah memuat :
a) Menyetujui, Pimpinan rapat
b) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun
c) Tanda tangan pembuat risalah, dan
d) Nip
NOTULEN RAPAT
PARAF
NOTULA RAPAT
DIREKTUR :
RSGM IIK BHAKTI WIYATA SEKRETARIS :

Hari & tanggal :

Waktu :
Tempat :
Materi rapat :
Pimpinan rapat :
Notulis :
Jumlah peserta : Hadir : orang
Tidak Hadir : -
Susunan acara : 1.
2.
3.
Pokok bahasan :
1.
2.
3.
4.
5.
Hasil pembahasan :
1. .
2. .
3. .
4. .
5.
Rencana Tindak Lanjut :

1.
2.
3.
4.
5.
Mengetahui, Tempat, ddmmyy
Ketua rapat Notula
O. PROGRAM
Program berisi rencana rencana kegiatan yang akan dilakukan/ dilakukan yang disusun
secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/ unit kerja.
KETENTUAN PROGRAM
1. Tujuan program
Umum :
Sebagai panduan dalam melkasanakan kegiatan unit kerja sehingga tujuan
program dapat tercapai.
Khusus :
a) Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan.
b) Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan bagaiaman
melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat tercapai.
c) Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanakaan kegiatan.
2. Sistematika/ format program
a) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan program
b) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci.
d) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga program tersebut dapat tercapai. Karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa dengan
pembentukan tim, melakukan rapat, melakukan audit dan lain-lain.
f) Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program.
Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisasikan tujuan tertentu.
Sasaran yang baik memenuhi ”SMART” yaitu :
1) Spesifik : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan , bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik pula.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran ( keberhasilan program) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Aggressive but Attainable : Apabila sasaran harus dijadikan standart
keberhasilan, maka sasaran harus menantang , namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result Oriented : Sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan
hasil yang diinginkan dicapai.
5) Time bound : Sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek , mulai dari beberapa minggu sampai sampai ke
beberapa bulan , sebaiknya kurang dari 1 tahun.
Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong peningkatan
kapasitas rumah sakit, namun dalam batas batas kelayakan.
Sasaran yang baik itu tidak hanya akan meningkatkan program dan jasa
pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebanggaan dan
rasa percaya diri dari para pelaksananya.
Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan
melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan menghambat daya inovasi
para karyawan.
g) Anggaran
Anggaran yang dibuat sesuai dengan kebutuhan dan disesuaikan dengan
prioritas.
h) Skedul ( jadwal) pelaksanakan kegiatan
i) Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaknakan
langkah-langkah kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana
program tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan adalah jadwal
yang dibuat adalah untuk program 5 maka jadwal yang harus dibuat adalah
jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time table
No Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
j) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
dari skedul (jadwal) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi
setiap periodik tertentu. Sehingga apabila terjadi pergeseran waktu akan
segera bisa diperbaiki sehingga tidak menganggu jadwal yang lain
sehingga tidak menganggu program secara keseluruhan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanakaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut dibuat.
Jadi yang harus ditulis dalam kerangka acuan adalah cara atau bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
k) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumen kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut
harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara
menyeluruh. Jadinya yang ditulis di dalam keragka acuan bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Penerapan Tata Persuratan di lingkungan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu
Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus

dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan

mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi
dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi,
pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga
perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan

prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang

bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat

diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima,
dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim

surat yang berlaku di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata
Kediri dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan

memerlukan, dinyatakan dengan memberikan
7. alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas

hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.
8. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan

lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
9. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat erat
hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri. Jika disiarkan secara tidak sah atau
jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan
Bhakti Wiyata Kediri. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak
berhak akan merugikan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti
Wiyata Kediri.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir
a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan
kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
10. Kecepatan penyampaian.

a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari yang
sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam; dan
c.Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima oleh
bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
11. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia)
harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik),
berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut
dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama
dengan warna cap pada surat asli.
12. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran F4 - 70 gram dan berlogo Rumah Sakit Gigi
dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri atau disesuaikan dengan
kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen
pelaporan;
13. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 3 ; 3 ; 2 ; 2 cm
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman dengan ukuran 12 dan lebar
spasi sebesar 1,5 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit
penyesuaian yaitu posisi rata kanan kiri kecuali untuk penulisan tanggal dan
penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar
di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
B. Bentuk Stempel Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan
Bhakti Wiyata Kediri terdiri dari 3 bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk : 1) Logo Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti
Wiyata Kediri yaitu berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter
lingkaran luar 3,8 cm, diameter lingkaran dalam 2,8 cm, tebal garis
luar 0,3 mm, tebal garis dalam 0,5 mm. ukuran logo tengah 2 x 1,5
cm
2) Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata
Kediri ditulis dengan ukuran huruf 8,45pt dan jenis huruf Arial
(Model Italic);
3) Rumah Sakit diposisikan mengelilingi logo dengan penulisan

Kediri di baris pertama dan Logo Rumah Sakit yang bertuliskan
RSGM IIK
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna
biru
Penerbitan : Bagian Sekretariat.
Gambar
C. Sampul Naskah Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
Sampul naskah Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
bertuliskan logo Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
pada cover depan bagian kanan atas, pada bagian kanan bawah sampul naskah bertuliskan
Rumah Sakit Gigi & Mulut Institut Ilmu Kesehatan dan pada cover belakang bagian kiri atas
bertuliskan 7 jenis spesialistik berserta 7 gambarnya, pada bagian kiri bawah bertuliskan
alamat, nomor telepon, nomor faximile serta jadwal praktek Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri dan jumlah dental unit maupun unit x-ray.
Bagian Depan :
ukuran 37x24 cm dengan
identitas Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Institut Ilmu Kesehatan
Bhakti Wiyata Kediri di kanan
atas dan bawah.
Bagian Belakang :
ukuran 37x24 cm dengan 7
jenis spesialistik berserta 7
gambarnya, pada bagian kiri
bawah bertuliskan alamat,
nomor telepon, nomor faximile
serta jadwal praktek Rumah
Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu
Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
dan jumlah dental unit maupun
unit x-ray.
D. Bentuk dan ukuran kertas
Logo dan nama Rumah Sakit

Gigi dan Mulut Institut Ilmu
Kertas F4 - 70 gr
Alamat, Nomor telepon,

faksimili Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Institut Ilmu Kesehatan
Bhakti Wiyata Kediri
E. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
a. Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
menandatangani naskah di lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi
serta dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan
dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata
Kediri sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi
internal dan eksternal Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata
Kediri.
F. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata
Kediri sebelum ditandatangani oleh Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal
tiga orang untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait
dengan tugasnya, yakni disebelah kiri nama yang berwenang menandatangani naskah.
G. Penggunaan a.n, dan Plh.

Dalam hal Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata
Kediri memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka
penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang
berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat
dari pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada
ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta
pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat;
b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya.
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)

1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu
Oleh Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
:
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
RSGM IIK Bhakti Wiyata
NAMA JELAS
DIREKTUR
2. Penggunaan “a.n.”
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
RSGM IIK Bhakti Wiyata :
a.n. DIREKTUR
NAMA JELAS
JABATAN
H. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah
dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah
kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi
suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan
bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.

a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus
dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah
pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat
yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat
yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.
BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI
A. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur RSU Ratih Kediri bertanggung jawab atas pengesahan dokumen internal,
2. Para wakil direktur bertanggung jawab atas persetujuan dokumen internal
3. Para Kepala Unit bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi dokumen
dan/atau pengubahan dokumen,
4. Para Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan pembuatan/atau
pengubahan dokumen,
5. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan
pemusnahan dokumen,
6. Ketua Panitia Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) RS Umum Ratih Kota
Kediri bertanggung jawab atas pemeriksaan dan penilaian dokumen,
pengidentifikasian, pemeriksaan dokumen.
B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi
jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai tabel
berikut:
Disiapkan dan Ditetapkan

Level Jenis Dokumen Disetujui oleh
diperiksa Oleh Oleh
Keputusan Direktur, Kepala Sub Bagian. Kepala Bidang Direktur RS
Instruksi Direktur, Surat Administrasi Umum Administrasi Umum
1
Edaran Direktur. dan Keuangan
Kebijakan, Panduan, Koordinator unit Kepala Bidang Direktur RS

2 Pedoman, SPO dan kerja/ Ketua terkait
Formulir Komite/ Ketua Tim
Perjanjian/MOU Kepala Sub Bagian Kepala bidang Direktur dan
3 Administrasi Umum Administrasi Umum Pemilik RS
dan Keuangan
Khusus untuk dokumen Level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu diganti formatnya
sementara yang baru harus mengikuti aturan.
C. IDENTIFIKASI DOKUMEN
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan untuk
memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain judul adalah
dengan penomoran sebagai berikut :
Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EE/FFFF Kode
AAA Nomor urut dokumen
BBB Kode Unit Pelayanan
Administrasi Manajemen 01
Pelayanan Medik 02
Pelayanan Gawat Darurat 03
Pelayanan Keperawatan 04
Pelayanan Rekam Medik 05
Pelayanan Farmasi 06
Keselamatan Kerja, Kebakaran dan 07
Kewaspadaan Bencana
a. Pelayanan K3
b. Pelayanan Sanitasi dan
Lingkungan
c. Pelayanan Pemeliharaan Sarana
Pelayanan Radiologi 08
Pelayanan Laboratorium 09
Pelayanan Kamar Operasi 10
Pelayanan Pengendalian Infeksi 11
Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi 12
Pelayanan Gizi 13
Pelayanan Intensif 14
Pelayanan Mutu & Keselamatan RS 15
Pelayanan Promosi Kesehatan RS 16
Pelayanan Rawat Jalan 17
Pelayanan Rawat Inap 18
Pelayanan Hak Pasien dan Keluarga 19
Pelayanan Bagian Pastoral dan 20
Konseling
CCC Kode jenis dokumen
Peraturan Direktur Per.Dir
Keputusan Direktur SK.Dir
Instruksi Direktur Ins.Dir
Surat Edaran SE
Standar Prosedur Operasional SPO
Formulir F
Dokumen Rekam Medis DRM
DDD Identitas Rumah Sakit Ratih RTH
EE Bulan dikeluarkan (angka Romawi)
FFFF Tahun dikeluarkan (angka)
Contoh Keputusan Direktur XX/XX/SK.Dir/RTH/I/2013
2. Khusus untuk Dokumen Perjanjian mengikuti penomoran dari Pemilik RS (Yayasan

Rumah sakit umum ratih Indonesia).
3. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi revisi /
perubahan, nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan.
D. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Penggandaan dokumen yang sudah disahkan oleh direktur dilakukan dengan
membubuhkan stempel RSU Ratih Kediri.
2. Dokumen final di buat dalam bentuk hard copy dan soft copy. Dokumen soft copy
disimpan tersendiri untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas
dokumen yang sudah disahkan.
3. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang
berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan persetujuan Direktur.
4. Wadir Yanmed dan Keperawatan/ Wadir Umum dan Keuangan bertanggung jawab
untuk menyetujui dalam penerbitan dokumen internal dan selalu diperiksa
keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya.
5. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh
SEKRETARIAT Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata
Kediri.
6. Semua dokumen asli dicatat di dalam Daftar Induk Dokumen Internal.
E. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Wadir Yanmed dan Keperawatan/ Wadir Umum dan Keuangan secara berkala, 1
tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen yang digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku, maka
dokumen tersebut wajib di tarik dan diganti dengan dokumen yang mutakhir.
3. Wadir Yanmed dan Keperawatan/ Wadir Umum dan Keuangan menyerahkan
dokumen yang sudah tidak berlaku ke Sekretariat untuk penyimpanan atau
pemusnahan sesuai dengan kategorinya.
F. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan dokumen
internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah terhadap kinerja
.
2. Usulan diajukan kepada atasan langsung.
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan perubahan
yang disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan keterangan tanpa
mengubah substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan
nomor revisi, hanya di catat dalam Catatan Perubahan Dokumen.
5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan menggunakan
buku ekspedisi.
6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbit ulang
dan kembali ke revisi 00.
7. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan
nomor revisi.
8. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak
berlaku dikembalikan pada Sekretariat rumah sakit.
9. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen di tarik dari arsip dan
dikumpulkan menjadi satu dengan dokumen lain yang sudah tidak berlaku.
G. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Kepala Unit/kepala Instalasi/ Ketua Komite/Ketua Panitia mengidentifikasi dan
mengusulkan pemusnahan dokumen yang tidak berlaku dan disampaikan kepada
atasan masing-masing.
2. Usulan pemusnahan yang sudah disetujui oleh Wadir Yanmed dan Keperawatan/
Wadir Umum dan Keuangan dimintakan pengesahan ke Direktur.
3. Jangka waktu pemusnahan dokumen diatur menurut ketentuan yang berlaku di tiap-
tiap unit
4. Atas perintah Direktur, staf sekretariat melaksanakan pemusnahan dokumen dan
membuat berita acara pemusnahan dengan mencatat di buku dokumen
pemusnahan.
5. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau
dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat
dikenali lagi.
H. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN

1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk menjamin
kontinuitas pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen
Perjanjian.
2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala, minimal 1 tahun sekali oleh pejabat
terkait dan melaporkan kepada Direktur Rumah Sakit. Hasil evaluasi di
dokumentasikan oleh Sekretariat.
BAB V
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
Atas Nama ( a.n ), Untuk Beliau ( u.b)
A. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan
internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya;
B. Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya;
C. Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap berada pada
pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.
BAB VI
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK
NASKAH DINAS
A. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.

B. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani
terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
C. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pebajat terkait
secara horizontal dan vertikal.
D. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan
singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, subtansi, redaksi dan
pengetikan naskah dinas.
E. Penulisan nama Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti
Wiyata Kediri menggunakan gelar, dan nomor induk kepegawaian.
F. Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
menandatangani naskah dinas dalam bentuk :
1. Instruksi
2. Surat edaran
3. Surat biasa
4. Surat keterangan
5. Surat perintah
6. Surat izin
7. Surat Perjanjian
8. Nota Kesepakatan
9. Surat perintah tugas
10. Surat perintah perjalanan dinas
11. Surat kuasa
12. Surat undangan
13. Surat keterangan melaksanakan tugas
14. Surat panggilan
15. Nota Dinas
16. Nota pengajuan konsep naskah dinas
17. Lembar disposisi
18. Telaahan staf
19. Pengumuman
20. Laporan
21. Rekomendasi
22. Surat pengantar
23. Berita acara
24. Daftar hadir
25. Piagam
26. Sertifikat
G. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
H. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru
tua.
BAB VII
STEMPEL
A. Stempel untuk naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu
Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri berbentuk lingkaran.
B. Ukuran stempel di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata
Kediri :
1. Ukuran garis tengah lingkaran luar adalah 4 cm
2. Ukuran garis tengah lingkaran tengah adalah 3,8 cm
3. Ukuran garis tengah lingkaran dalam adalah 2,7 cm
4. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maks 1 cm.
C. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu
D. Yang berhak menggunakan stempel adalah Direktur Rumah Sakit Umum Ratih atau
pejabat yang diberi wewenang.
E. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel untuk naskah dinas dilakukan Sub.
Bagian Tata Usaha pada Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti
Wiyata Kediri.
F. Sub. Bagian Tata Usaha sebagaimana dimaksud ayat (5) bertanggung jawab atas
penggunaan stempel.
BAB VIII
KOP NASKAH DINAS
A. Kop naskah dinas Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata
Kediri memuat sebutan nama Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti
Wiyata Kediri, alamat, nomor Telepon, nomor Faksimile, Website, Email, dan Kode Pos
serta menggunakan Lambang Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan
Bhakti Wiyata Kediri sebelah kiri.
B. Naskah dinas dengan menggunakan kop sebagaimana dimaksud ayat (1)
ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Ratih atau Pejabat yang ditunjuk.
BAB IX
SAMPUL NASKAH DINAS
A. Map/ sampul naskah dinas berbentuk empat persegi panjang.

B. Ukuran sampul naskah dinas adalah sebagai berikut :
1. Sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
2. Sampul kantong ukuran folio dengan panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
3. Sampul kantong setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm lebar 18 cm;
4. Sampul kantong seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm lebar 14 cm;
5. Sampul map ukuran folio dengan panjang 35 cm dan lebar 25 cm.
C. Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) menggunakan
kertas casing dengan warna :
1. Coklat untuk sampul kantong naskah dinas
2. Sampul map naskah dinas sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf e dengan warna
menyesuaikan.
D. Sampul naskah dinas RSU Ratih Kota Kediri memuat lambang Rumah Sakit Umum
Ratih Kota Kediri, alamat, nomor telepon, faksimile, email, website, dan kode pos.
BAB X
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN
A. Perubahan dan pencabutan naskah dinas dilakukan dengan bentuk dan susunan
naskah dinas yang sejenis.
B. Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan oleh pejabat yang menetapkan.
BAB XI
KETENTUAN PENUTUP
Ditetapkan di : Kediri
Bentuk dan susunan naskah dinas, Pada tanggal a.n,
penempatan : u.b, Paraf, bentuk, ukuran dan isi,
Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu
stempel, kop, naskah dinas, sampul naskah dinas, sebagaimana dimaksud dalam bab VI
sampai dengan IX tercantum dalam lampiran Pedoman.Umum Tata Naskah ini, semoga bisa
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan proses pendokumentasian dokumen di
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
drg.IIK
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSGM Sahat Manampin
Bhakti WiyataSiahaan, MMRSPage 83
Kediri/2018
NIK : 2011.0414

Lampiran Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

B. MAKSUD DAN TUJUAN PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

D. RUANG LINGKUP PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

E. AZAS TATA NASKAH

(1) Pengelolaan Surat Masuk dilakukan melalui pintu yaitu :

2. Naskah Dinas yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

Penomoran Naskah Peraturan Direktur

CONTOH FORMAT NASKAH PERATURAN DIREKTUR

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

CONTOH FORMAT NASKAH INSTRUKSI

SURAT INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

d. SURAT EDARAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

CONTOH FORMAT NASKAH SURAT EDARAN

e. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

2) Syarat penyusunan SPO :

2) Isi naskah perjanjian

3) Bagian akhir naskah perjanjian

CONTOH FORMAT NASKAH PERJANJIAN

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan

2. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM BENTUK SURAT.

001 /RSGM /E.24 /III /2017

Tahun penerbitan surat

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

CONTOH FORMAT NASKAH SURAT BIASA

CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

CONTOH FORMAT NASKAH SURAT PERINTAH

Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal……………………dan bekerja kembali

Nama Jelas Nama Jelas

Ket : * (harus diisi)

Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Jelas Nama Jelas

CONTOH FORMAT NASKAH SURAT UNDANGAN

CONTOH FORMAT SURAT PANGGILAN

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

CONTOH FORMAT NASKAH MEMORANDUM

CONTOH FORMAT NASKAH PENGUMUMAN

FORMAT SAMPUL LAPORAN

CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR

Diterima tanggal …………….

NAMA JELAS NAMA JELAS

Format Lembar Disposisi

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

NAMA JELAS NAMA JELAS

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Bentuk dan susunan risalah adalah sebagai berikut :

Hari & tanggal :

Rencana Tindak Lanjut :

Mengetahui, Tempat, ddmmyy