PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RAWAT INAP

Ruang : Cempaka 1 Nama Pasien : Sdr. D

Tgl. Pengkajian : 24 Februari 2020 Dx. Medis : Selulitis antebrachii S
Tgl. Masuk Rawat : 23 Februari 2020 NRM : 164647
TB/BB : 170 cm/ 62 kg Tindakan medis di RS : Debridement
Gol. Darah :O

I. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : Nyeri post debridement skala 5
2. Lama Keluhan : setelah debridement
3. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan: obat anti nyeri melalui infus

II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami:
□ Tidak dirawat
□ Di Rawat, ta
Alergi
□ Tidak
□ Ya: □ Makanan □ Debu □ Dingin □ Panas □ Obat,...........................................
□ lain- lain…………..........................................
Reaksi :………………………...........
Tindakan :………………………………
B. Kebiasaan:
□ Merokok : □ Tidak □ Ya , berapa batang 10 / hr, lamanya 5 tahun
□ Minum Alkohol : □ Tidak □ Ya, berapa gelas..…......../ hr, lamanya……
□ Obat- Obatan : □ Tidak □ Ya, nama obat……….....…….................................
□ Jamu/herbal : □ Tidak □ Ya, nama jamu/herbal……….....…….....................
Lama mengkonsumsi jamu/herbal:................................. tahun
□ Lain- lain…………………………................................................................................

IV. PENGKAJIAN
Tanda- tanda Vital : TD 120/80 mmHg, N : 84 X/mnt, S 36,9◦C, RR 20 X/ mnt
Tingkat Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Soporocoma □ Coma

A. NUTRISI
1. Keluhan : Tidak ada
Ada
□ Tidak nafsu makan
□ Mual
□ Muntah
□ Lain-lain...........................................
 2. Kebiasaan
a. Pola makan : □ Teratur ( 3 X/ hari) □ Tidak Teratur, 1 porsi/ hari
- Pola makan sebelum sakit:
b. Jenis makanan dan minuman
- Disukai : Makanan yang manis
- Tidak disukai : Pedas
c. Diet saat ini : Bubur Kasar
3. Pengkajian nutrisi
A (antropometri) : IMT 21,5
B (biochemical) : Leukosit High 18.000 mg/dL
C (clinical) :
a. Mulut : □ Benjolan □ Stomatitis □ Bau Khas
b. Gigi : □ Lengkap □ Tdk lengkap □ Caries □ Nyeri
c. Lidah : □ Benjolan □ Kotor □ Nyeri □ Bersih
d. Esoephagus : Reflek Menelan □ Ggn menelan □ Nyeri saat menelan
e. Tenggorokan : □ Merah □ Tdk merah □ Dysphagia
f. Abdomen : - Bising Usus: □ Normal ( 15 X/mnt) □ Abnormal
- Suara : □ Tymphani □ Redup
g. Gangguan Sal. Cerna: □ Nyeri : □ Mual □ Muntah □ Distensi
□ Asites □ Tumor □ luka □ lain2:...............
h. Intake Nutrisi : □ Oral □ NGT □ Parenteral □ Gastrostomi □ Yeyunustomi
D (diit) : Bubur, telur, ikan
4. Penyakit : DM yang tidak terkontrol Gangguan saluran cerna
Terapi Diet Gangguan metabolisme
5. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi )
:..........................................................................................................................
................................................................................................................................

B. ELIMINASI
1. Keluhan : tidak ada keluhan
2. Kebiasaan sebelum dan saat sakit:
a. Frekuensi Buang Air Besar (BAB) : 1x/hari
b. Frekuensi Buang Air Kecil (BAK) : 5-6 x/hari
3. Pengkajian eliminasi
a. BAB : - Warna : □ Kuning □ Hitam □ Dempul □ Merah
- Konsistensi : □ Encer □ Lunak □ Keras □ Berbusa
□ Berlendir
- Alat bantu : □ Colostomy □ Ileustomy
b. BAK : □ Normal □ Abnormal : □ Retensi □ Polyuria (> 1500 cc/ 24 jam)
□ Dysuria □ Anuria □ Inkontinen □ Oliguri ( < 400 cc/ 24 jam )
Warna : □ Kuning □ Seperti Teh □ Merah □ Keruh
Alat Bantu : □ Kondom cateter □ Chateter urine,
Ukuran : Nefrostomy □ Urostomy □ Cystostomi
4. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
C. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT
1. Keluhan : tangan kiri tidak bisa untuk aktifitas
2. Kebiasaan:
a. Mandi : □ 1x/ hari □ 2 x/hari □ 3 X/ hari
b. Cuci Rambut : □ 1 x/ mg □ 2 x/mg □ 3 x/mg □ >4 x/ mg
c. Sikat gigi : □ 1 x/hari □ 2 x/hari □ 3 x/hari □ 4 x/ hari
d. Tidur : lama 7-8 jam
3. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari
Tidak tergantung Perlu pengawasan Ketergantungan Total
Bantuan sebagian
4. Pengkajian Sistem Muskuloskletal
a. Berjalan : Penurunan kekuatan dan/ROM Paralysis Sering jatuh
Tidak ada kesulitan Hilang keseimbangan
Deformitas Riwayat patah tulang
b. Lokasi : Ekstremitas : □ Atas □ Bawah □ Kiri □ Kanan
c. Aktivitas : □ Mandiri □ Bantu sebagian □ Bantu total
d. Gangguan Pergerakan: □ Oedem □ Tumor □ luka
e. Alat ambulatory : Walker Tongkat Kursi roda ........................

f. Kekuatan otot :
1 5
5 5

5. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

................................................................................................................................
................................................................................................................................

D. SIRKULASI
1. Keluhan : bengkak tangan kiri
2. Pengkajian sirkulasi
CRT : < 2 detik Akral : hangat

a. Hidung : □ Benjolan □ Polip □ Epistaksis □ Luka

- Warna Cairan : □ Kuning □ Merah □ Hijau
- Bau : □ Ya □ Tidak

b. Dada : □ Benjolan □ luka

□ VCSS ( Syndroma Vena Cava Superior )
c. Jantung
- Inspeksi : tampak detak apeks jantung
- Perkusi : redup
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Auskultasi : lup dup
- HR : □ Reguler □ Irregular
d. Gangguan Paru : □ Batuk □ Sekret □ Ronkhi □ Wheezing
□ Tachypneu/ Bradypneu □ Dyspnea □ Cuping hidung
□ Cyanosis □ Retraksi dada □ Krepitasi Sub Kutis
 e. Perdarahan : Lokasi perdarahan..........Volume : .........cc/24 jam (tidak ada)
f. Turgor : □ Normal □ Tidak normal
g. Ascites : □ Ya □ Tidak
h. Oedema Ekstremitas :
□ Atas, □ Tidak □ Ya. didaerah...............pitting/non pitting............grade= .....
□ Bawah , □ Tidak □ Ya, didaerah..............pitting/non pitting............grade= .....

3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

E. KENYAMANAN
1. Keluhan : Nyeri skala 5 post debridement di antebrachii sinistra
2. Nyeri/Tidak nyaman : Ya Tidak
Lokasi Intensitas Lama Faktor Pencetus Kualitas Pola Hal-hal yang
(0-10) Nyeri Nyeri Serangan menyebabkan nyeri
hilang
1 antebrachii 5 2 jam Post Seperti Setiap Tidak ada
sinistra debridement ditusuk- saat
tusuk
2
3
Nyeri mempengaruhi : Tidur Emosi
Ativitas Fisik Konsentrasi Nafsu makan

K KUALITAS POLA METODE PENGALIHAN NYERI

E Terbakar, Tumpul, Menetap Istirahat, Panas, Dingin, Obat-obatan, Lain-
Y Tertekan, Berat, Intermiten lain
Tajam, Kram
3. Kesehatan Mulut : □ Stomatitis □ Benjolan □ Halitosis (bau Mulut )
□ Hipersalivasi □ perdarahan gusi □ Caries □ Nyeri
4. Integritas Kulit : □ Petechie □ Hematom □ Oedema
□ Lymphedema □ Pruritus □ Urtikaria
5. Luka □ Tidak □ Ya,
- Lokasi : tangan kiri
- Eksudat: □ Banyak □ Sedikit □ Bau □ Nyeri □ Mudah Berdarah
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitaam
6. Dekubitus : □ Tidak
□ Ya, - Lokasi :.....................................................................
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam
- Grade : □ I □ II □ III
7. Tanda-tanda Infeksi: □ Tidak
□ Ya, □ Tumor □ Dolor □ Kalor □ Rubor □ Fungsiolesa
□ Lokasi tangan kiri
8. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

F. SEKSUAL/REPRODUKSI (tidak terkaji)

1. Pola seksualitas setelah sakit: □ Tidak terganggu □ Terganggu
2. ♀ a.Gangguan : □ Keputihan □ Benjolan □ Luka □ Jamur
□ Oedema □ Prolaps □ Bau
b.Perdarahan di luar haid:
□ Tidak
□ Ya, kapan..............., warna.............., banyaknya.....................
3. ♂ a.Penis : □ Benjolan □ Luka □ Oedema □ Nyeri
b.Sekret : □ Kuning □ Merah □ Bau
c.Skrotum : □ Membesar □ Hernia □ Oedema
4. Tanggal haid terakhir :..............................Masalah Prostat : Tidak Ya
5. Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) : .................................................................
6. Pemeriksaan Payudara sendiri : Tidak Ya
Mammografi terakhir tgl :..............
7. Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak Ya, Jenis : ...............................................
Lama menggunakan alat kontrasepsi: ...................tahun
8 . Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium/ Radiologi ) :
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................
G. PSIKOSOSIAL
1. Suasana hati : □ Gembira □ Sedih
2. Emosi : □ Stabil □ Labil □ Takut □ Cemas
□ Depresi □ Mudah Tersingung
3. Kepribadian : □ Terbuka □ Tertutup
4. Komunikasi : □ Jelas □ Relevan □ Tidak Relevan
5. Pertahanan/ Koping
a. Pengambilan Keputusan : □ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain
b. Cara untuk mengatasi kecemasan: □ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain
c. Mekanisme Koping yang digunakan : □ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain
6. Sistem Nilai Kepercayaan
a. Apakah Agama/ Kepercayaan penting bagi anda? islam
b. Ajaran agama yang dilakukan ? sholat, pengajian
c. Ketaatan dalam beragama : □ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan
□ Tidak pernah dilakukan
7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang diderita
Tindakan pemeriksaan lanjut Perubahan aktifitas sehari-hari
Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan Perencanaan diet
Perawatan setelah di rumah
8. Dukungan keluarga :
□ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan □ Tidak pernah dilakukan

H. KESELAMATAN
1. Sistem Penglihatan
a. Bola Mata : □ Simetris □ Asimetris □ Menonjol
 b. Palpebra : □ Ptosis □ Oedema □ Benjolan
c. Konjunctiva : □ Pucat □ Merah Muda
d. Sklera : □ Ikteric □ Merah □ Normal
2. Sistem Pendengaran
a. Gangguan : □ Benjolan □ Serumen □ Cairan □ Bau
□ Tinitus
b. Pendengaran : □ Baik □ Tuli □ Kurang
3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................

PROTEKSI
Status mental : Orientasi Agitasi Menyerang Tidak ada respon
Letargi Kooperatif
Disorientasi : Orang Tempat Waktu
Kejang – tipe & frekuensi :......................................................
Pengkajian Restrain :
Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Pernah menggunakan restrain sebelumnya Tidak Ya ................................
Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi ....................................................
Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan restrain

J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bahasa sehari-hari : Indonesia, aktif/pasif Daerah, sebutkan :...................
Inggris, aktif/pasif Lain-lain, sebutkan : ...............
Perlu penerjemah : Tidak Ya, bahasa ..............Bahasa isyarat : Ya/Tidak
Hambatan belajar : Bahasa Pendengaran Hilang Memori
Kognitif .........................................
Cara belajar yang disukai : Menulis Audio-visual/gambar Diskusi
Demonstrasi

L. KEBUTUHAN SPIRITUAL

Faith (makna hidup) :

Agama : Islam
Makna ber-agama : Pasien mengatakan setelah melakukan aktifitas spiritual merasa tenang

Importance & Influence

Bagaimana peran agama bagi hidup pasien:
Pasien mengatakan agama itu penting
Pasien mengatakan masih bolong-bolong melaksanakan sholat

Community
Apakah pasien menjadi anggota dari kegiatan keagamaan?
tidak menjalani kegiatan keagamaan
Peran organisasi keagamaan selama pasien sakit?
tidak mengikuti organisasi keagamaan
Address and Application
Bagaimana makna sakit saat ini bagi pasien?
Sebagai teguran agar lebih hati-hati dan mendekatkan diri kepada Allah
Bagaimana kegiatan keagamaan pasien saat sakit?
Tidak menjalankan kegiatan keagamaan
Apakah pasien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan spiritualnya?
Iya,
MASALAH KEPERAWATAN yang muncul :
1. □ Perubahan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan 18. □ Penurunan Curah Jantung
2. □ Perubahan Nutrisi Lebih dari Kebutuhan
3. □ Mual
4. □ Konstipasi
5. □ Resiko Konstipasi
6. □ Diare
24. □ Gangguan perfusi jaringan
7. □ Retensi Urin
26. □ Resti Infeksi
8. □ Inkontinensia Urin
9. □ Perubahan Eliminasi Urin
10. □ Resiko Intoleransi Aktivitas
11. □ Intoleransi Aktivitas
12. □ Kurangnya perawatan diri
13. □ Resiko kerusakan integritas Kulit
14. □ Kerusakan integritas kulit
15. □ Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
16. □ Gangguan Pertukaran Gas
17. □ Ketidakefektifan pola napas
19. □ Resiko Aspirasi
20. □ Kekurangan Volume Cairan
21. □ Kelebihan Volume Cairan
22. □ Resiko Kekurangan Volume Cairan
23. □ Resiko Ketidakseimbangan.Cairan
24. □ Gangguan perfusi jaringan
25. □ Nyeri
26. □ Risiko Infeksi
27. □ Disfungsi Seksual
28. □ Ketidakefektifan Pola Seksual
29. □ Ansietas
30. □ Ketidakefektifan Koping
Yogyakarta ,....................................20..
KONERS
31. □ Gangguan Identitas Personal
Ttd
32. □ Konflik Peran Pengasuhan
33. □ Resiko Cedera
34. □ Lain- lain..............................
(..................................................)