LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN
TABUNG BANTUAN KECEMASAN KOPERASI (TBKK)
(KHAS AKIBAT PANDEMIK COVID-19)

Arahan : Sila lengkapkan ruangan yang berkaitan

BAHAGIAN A : MAKLUMAT ASAS KOPERASI

1. Nama Koperasi : Koperasi India Salak Kuala Kangsar Berhad

2. Nombor Daftar : A-4-0929

3. Alamat Koperasi : 31, Persiaran Delima 3, Taman Delima, 31050

Salak Utara, Sg. Siput (U), Kuala Kangsar, Perak

4. Jumlah Anggota : 70 anggota

5. Jumlah Modal Syer : RM 67,300.00

6. Aktiviti : Pertanian (Tanaman Jagung)

7. Nama, Caw Bank & No. : Public Bank Sg. Siput (U), Perak / 3172482027 /
Akaun Bank / Jenis Akaun Akaun semasa

BAHAGIAN B : PEMATUHAN PERUNDANGAN

1. Mesyuarat Agung Terakhir : 16hb. Jun 2019

2. Audit Terakhir : 31 Disember 2018

BAHAGIAN C : KESAN COVID-19 KE ATAS PRESTASI PERNIAGAAN KOPERASI

1. Masalah yang dihadapi:

a) Bekalan baja dan racun serangga tergendala (tidak dapat input mengikut jadual)

1
 b) Hasil berkurangan kerana tidak dapat membaja dan meracun seperti jadual
c) Risiko pemasaran hasil
d) Tak dapat menampung bayaran yang telah dibuat seperti gaji pekerja, pembelian
baja & racun serangga.
2. Perbandingan prestasi sebelum dan semasa Perintah Kawalan Pergerakan
(PKP):

Perkara Sebelum Semasa

Pendapatan RM 32,189.00 RM 17,500.00
Perbelanjaan RM 28,185.00 RM 28,000.00
Keuntungan/Kerugian RM 4,004.00 -RM 10,500.00

3. Wang Di Bank : RM 22,902.55

4. Wang Di Tangan : RM 375.56

BAHAGIAN D : MAKLUMAT BANTUAN

1. Jumlah Bantuan (RM) : RM 10,000.00

2. Tujuan Bantuan & Kegunaan : Untuk menyelesaikan gaji pekerja, pembayaran

Bantuan (Justifikasi) untuk baja, racun serangga, perbelanjaan diesel
dan runcit lain.

BAHAGIAN E : PERAKUAN KOPERASI

Saya,
______________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan:

____________________________________________________selaku

(Pengerusi/ Setiausaha/ Bendahari) bertanggungjawab ke atas maklumat yang

2
dinyatakan di dalam borang ini dan memperaku ianya adalah benar.

Tandatangan :

Tarikh :

Cop Rasmi Koperasi :

BAHAGIAN F : ULASAN & SYOR PEGAWAI SKM WILAYAH

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Tandatangan :

Nama :

Jawatan :

Tarikh :

BAHAGIAN G : ULASAN & SOKONGAN PENGERUSI JAWATANKUASA TABUNG

BANTUAN KECEMASAN KOPERASI PERINGKAT NEGERI

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Jawatankuasa TBKK Peringkat Negeri memperakukan jumlah bantuan yang disokong untuk
koperasi ini sebanyak RM_________________________

3
Tandatangan :

Nama :

Jawatan :

Tarikh :