ASUHAN KEPERAWATAN TB PARU APLIKASI NANDA, NOC, NIC

1.      PENGKAJIAN DATA KLINIS PASIEN

         Tanggal masuk : Selasa, 10 Oktober 2012

         Jam : 10.00 WIB
         Tanggal Pengkajian : selasa, 10 Oktober 2012
         Ruang : Bangsal jantung
         Pengkaji : Ns. Aprilia, S.Kep

I.                   Pengkajian
A.    Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 60 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : tamatan SMA
Agama : Islam
Alamat : kapalo koto
Status : menikah

B.     Penanggung Jawab

Nama : Ny. tini
Umur : 50 th
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : tamatan SMA
Agama : Islam
Alamat : Kapalo koto
Status : menikah
 Hub. dengan pasien : Istri

2.      Riwayat Kesehatan

A.    Keluhan Utama
         Nyeri dada
         Berdebar-debar
         Sesak napas
         Pusing
         Mual
B.     Riwayat Penyakit Dahulu
Sejak 5 tahun yang lalu klien menderita penyakit diabetes, kolesterol tinggi dan diabetes.
C.     Riwayat Penyakit Keluarga
         Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien

3.      Pemeriksaan Fisik

         RR : 30x/menit
         BB : 87 kg
         TD : 180/110 mmHg
         Suhu : 37oC
         Nadi : 105x/menit
a)      Pemeriksaan Fisik :
-          Dari hasil inspeksi secara umum, diperoleh bentuk kepala mesochepal, wajah terlihat pucat,
kulit kepala cukup bersih. Pada inspeksi telinga terlihat dalam keadaan bersih tidak
ditemukannya secret. Inspeksi daerah mata bentuk simetris, sclera tidak ikteris dan penglihatan
mata masih cukup bagus . Pada inspeksi daerah hidung bentuk simeris, tidak ada secret yang
keluar dari lubang hidung. Pada inspeksi bibir, bibir terlihat kering, mukosa mulut lembab,
kebersihan kurang.
-          Kulit (Integumen)
Warna kulit pucat; turgor kulit abnormal (kembali dalam waktu > 3 detik); Kulit
terasa panas dan kering.
-          Kardiovaskuler
Tekanan darah meningkat; takikardia; Right Ventricular lift; Right atrium gallop;
Adanya bunyi murmur Graham – Steel; Tekanan vena jugularis meningkat; serta Adanya edema.
-          Pernafasan
Perkusi bagian apeks paru terdengar redup; Terdengar bunyi suara nafas tambahan
yaitu ronchi basah, kasar, dan nyaring; Suara terdengar melemah; Perkusi pada bagian paru
memberikan suara hipersonor atau timpani; Auskultasi paru terdengar suara amforik; Terdapat
atrofi dan retraksi otot-otot interkosta; Sesak nafas.
-          Gastrointestinal
Adanya asites dan hepatomegali
-          Ekstremitas
Adanya edema.

b.      Pemeriksaan penunjang

         EKG gel. T inversi dan depresi segmen ST
         Kolesterol : 250 mg/dl
         Gula darah : 300 mg/dl

4.      11 Pola Fungsional GORDON

1.      Pola persepsi dan manajemen kesehatan
         RR : 30x/menit
         BB : 87 kg
         TD : 180/110 mmHg
         Suhu : 37oC
         Nadi : 105x/menit
         Klien mengeluhkan nyeri dada ketika melakukan aktifitas yang padat sehingga klien mengalami
hambatan dalam melakukan kegiatan sehari-hari.
         Klien merasa penyakit yang dideritanya karena kebiasaan merokoknya selama 38 tahun.
         Klien telah mencoba berhenti merokok sejak 3 tahun yang lalu.
         Keluarga klien bercerita bahwasanya klien mempunyai gaya hidup yang kurang sehat karena
klien sering mengkonsumsi makanan cepat saji, kebiasaan merokok yang tidak bisa dihentikan
dan suka memakan makanan yang berlemak. Keluarga mempunyai persepsi bahwa penyakit
klien yang diderita sekarang disebabkan oleh gaya hidup tidak sehat tersebut.
2.      Pola Nutrisi dan Metabolik
         Sewaktu sehat klien mempunyai pola makan yang berlebihan. Dalam sehari klien dapat makan 4
kali sehari dengan porsi penuh, namun saat klien dirawat di RS klien kurang nafsu makan karena
klien tidak menyukai makanan yang disediakan oleh rumah sakit.
         Pada saat ini klien menjalani diet terhadap manakan berlemak dan klien pada saat ini juga
mengkonsumsi gula non kalori.
         Klien pada saat ini banyak mengkonsumsi buah dan sayuran.
3.      Pola eliminasi
         BAB 1x sehari
         Konsistensi lembek, kuning, berbau khas
         Tidak ada pendarahan dan tidak ada kesulitan mengejan yang berarti
         Sering BAK pada malam hari
         Tidak ada pendarahan dan tidak ada mukus
         Tidak menggunakan kateter

4.      Pola aktifitas dan latihan

         Sebelum sakit klien dapat beraktifitas dengan lancer namun setelah sakit klien mengalami
gangguan dalam melakukan aktifitasnya sehari-hari karena sering merasakan nyeri dada apabila
melakukan aktifitas yang berat.
         Klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri.
         Klien termasuk orang yang jarang berolahraga.
5.      Istirahat dan Tidur
Saat sehat klien tidur 6-7 jam sehari. Namun setelah sakit klien mengalami
gangguan pola tidur dangan tidur hanya 3-4 jam sehari dikarenakan dadanya yang sesak dada
dan disertai dengan rasa mual.
6.      Kongnitif – Perseptual
Klien pada saat ini menggunakan kacamata sebagai alat bantu penglihatan. Pendengaran
klien masih berfungsi dengan baik, pengecap dan pembau masih normal. Sensasi raba pada klien
tidak mengalami masalah. Klien dapat berbicara dengan cukup jelas. Bahasa sehari-hari klien
menggunakan bahasa Indonesia.
7.      Persepsi diri – Konsep diri
Sejak klien sakit, klien menjadi orang yang mudah marah. Klien saat ini mengalami
kecemasan apabila penyakitnya tak kunjung sembuh karena klien harus bekerja seperti biasa.
Klien merasa saat ini dirinya sngat lemah dan tidak dapat berbuat banyak untuk keluarganya.
8.      Peran – Hubungan
Klien merupakan orang yang cukup ramah, mudah senyum, dan bersikap kooperatif
terhaadap segala tindakan penyembuhan. Klien memiliki kedekatan yang baik dengan keluarga,
sehingga mendapatkan dorongan dari setiap anggota keluarga.
Klien pada saat ini mempunyai usaha keripik singgkong. Klien adalah ayah dari 4
orang anak dan 7 orang cucu. Keluarga klien merupakan keluarga yang cukup harmonis terlihat
dari perhatian yang diberikan keluarga kepada pasien.
9.      Seksualitas
Klien tidak mengalami gangguan seksualitas.
10.  Koping – Toleransi Stress.
Klien pada saat ini mempunyai mekanisme koping yang cukup negative karena klien
mempunyai kecemasan/ stress karena tidak bias melakukan aktivitas harian seperti biasa.
11.  Nilai – Keyakinan
Klien merupakan seorang yang beragama islam. Klien adalah orang yang taat
terhadap agama. Klien tidak pernah meninggalkan sholat walaupun dalam keadaan sakit. Klien
megisi waktunya untuk mengaji

NO DIAGNOSA NOC NIC

NANDA
1 Diagnosa : BERSIHAN JALAN NAFAS PENGATURAN JALAN
Bersihan Jalan TIDAK EFEKTIF” Hal.747 NAFAS Hal.615
Nafas Tidak Efektif Definisi: kettidakmampuan Definisi: Memfasilitasi potensi
Hal.308 untuk bersihan sekresi atau dari udara
obstruksi dari jalan nafas untuk Aktivitas:
Definisi:          Posisikan pasien pada posisi
mempertahankan bersihan jalan
Ketidakmampuan nafas maksimal
untuk membersihkan
1.      Mencegah aspirasi          Menunujukan posisi dada
sekret          Identifikasi faktor resiko
atau          Mengeluarkan sekresi dengan
penghalang dari
         Menghindari faktor resiko membantu batuk atau dengan
saluran pernafasan
         Mempertahankan kebersihan suksion
untuk mulut          Instruksi bagai mana cara
mempertahankan          Posisikan klien ketika makan batuk yang efektif
jalan nafas dan minum          Mengatur cairan yang masuk
         Menyeleksi makanan untuk keseimbangan cairan yan
:
         Menyeleksi makanan dan optimal
konsistensi cairan          Mementau status pernafasan
ketika klien batuk dan oksigen seperlunya
mengeluarkan sekret
         Mengatur kelembaban udara
2.Status Pernafasan : patensi
kental dan disertai
jalan nafas atau oksigen seperlunya
dengan darah
         Jumlah nafas MEMANTAU
         Irama pernafasan PERNAFASAN
:
         Kedalaman nafas Defenisi : kumpulkan dan

         Kemampuan untuk bersihan analisa data pasien untuk

klien mengeluhkan
sekresi memestikan potensi jalan nafas
batuknya tidak
         Ketakutan dan pertukaran gas yang ade
sembuh – sembuh
kuat
         Kecemasan
selama 4 bulan,
Aktivasi :
pasian susah          Dypsnuea
         Pantau rata-rata, irama,
mengeluarkan sekret         Batuk
kedalaman, dan upaya nafas
         Akumulasi sputum
         Catat pergerakan paru, lihat
kesimetrisannya, menggunakan
3.Status pernafasan : Pertukaran
otot assesoris, dan
Gas
supraclavicular dan retraksi
         Tekanan parsial oksigen di otot intercosta
dalam arteri          Pantau bunyi nafas, seperti
         Tekanan parsial Co di dalam mengik atau ngorok
arteri          Pantau pola nafas,
         Keseimbangan pertukaran gas bradpnea,takinea,
         Dipsnue saat tidur hiperventilassi, pernafasan
kusmaul, cheyne-stok, dll
         Palpasi kesamaan ekspansi
paru
         Askultasi suara paru setelah
pengobatan
         Pantau sekresi pernafasan
pasien
         Pantau kemampuan pasien
untuk batuk dengan efektif
         Posisikan pasien sesuai
indikasi, untuk mencegah
aspirasi
2 Diagnosa : Ketidakseimbangan Pengelolaan Nutrisi “hal 515
Ketidakseimbangn Kebutuhan Nutrisi Tubuh Definisi: Membantu
Kebutuhan Nutrisi Hal.529 menyediakan makanan yang
Tubuh Diagnosa : Nutrisi : seimbang
Definisi: Jumlah Ketidakseimbangan, kurang Aktifitas:
makanan yang dari kebutuhan tubuh. —  Mengetahui makanan yang
dimakan tidak Hasil yang disarankan : disukai oleh pasien
mencukupi nutrisi 1. Nafsu makan  —  Menentukan kebutuhan nutrisi
yang dibutuhkan Indikator: dari pasien
untuk metabolisme —  Keinginan untuk makan —  Diskusikan dengan individu
—  Makanan yang masuk hubungan antara asupan
—  Cairan yang masuk makanan, olahraga, berat
Data Objektif
: —  Nutrisi yang masuk badan dan, penurunan berat
2.Perawatan Diri : Makanan badan
 Penurunan Definisi: Kemempuan —  Tentukan berat badan ideal
 menyiapkan makanan cairan individu
berat badan 3
yang masuk atau tanpa alat —  Mengontrol nutrisi sesuai
kg selama
bantu kebutuhan kandungan dan
dirawat
Indikator: kalorinya
         Meyiapkan makanan yang —  Memberikan makanan yang
Data subjektif
masuk telah diseleksi
:
         Memanipulasi makanan di —  Merencanakan berat badan
 klien muut mingguan
mengeluh          Menelan makanan
tidak nafsu
         Menelan minuman
makan          Minum dari cangkir atau gelas
Tambahan hasil yang
disarankan :
1. Pengetahuan : Manajemen
Berat Badan
Indikator :
—  Resiko kesehatan berhubungan
dengan turunnya berat badan
—  Hubungan antara diet, latihan,
dan berat badan
2. Status Nutrisi
Indikator :
—  Stamina
—  Daya tahan
—  Kesehatan otot

3 Ketidakefektifan          Status Pernafasan : keapatenan Monitor respirasi:

pola napas
nafas : Aktivitas:
Data Subjektif Indikator yang diharapkan : 1.      Monitor jumlah, ritme, dan
        Klien mengeluh         jumlah pernafasan diharapkan usaha untuk bernafas
sering mengalami normal
 sesak nafas.         ritme pernafasan diharapkan 2.      Catat pergerakan dada, lihat
        Klien merasa normal kesimetrisan, penggunaan otot
cemas. bantu nafas dan retraksi otot
        kedalaman pernafasan
        Klien memiliki supraklavikula dan interkostal
diharapkan normal
waktu tidur yang 3.      Monitor bunyi nafas
        klien diharapkan tidak
pendek dan sulit
mengalami sesak nafas lagi saat4.      Monitor pola nafas: tachynea,
untuk beristirahat.
istirahat hiperventilasi, nafas kusmaul,

Data Objektif:         klien diharapkan tidak 5.      Palpasi ekspansi paru

        Klien terlihat menggunakan otot-otot 6.      Perhatikan lokasi trakea, lihat
kesulitan dalam pernafasan dalam bernafas apa ada pergeseran trakea
bernapas (sesak)         klien diharapkan tidak akibat akumulasi cairan
mengalami batuk lagi 7.      Perkusi anterior dan posterior
dada pada bagian apeks dan
basis

8.      Tentukan kebutuhan

torakosentesis untuk cairan
yang ada

9.      Catat jenis batuk

10.  Auskultasi bunyi paru