Anda di halaman 1dari 15

A.

Tinjauan Kasus

1. Pengkajian

Tanggal 17 Juli 2012 Pukul 09.00 WIB

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. A Nama Suami : Tn. W

Umur : 22 tahun Umur : 25 tahun

Suku Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kwarasan RT 02 RW 07 Grogol, Sukoharjo

b. Anamnesa (data Subyektif)

1) Keluhan Utama

Ibu mengatakan telah melahirkan anaknya yang pertama pada tanggal

17 Juli 2012, pukul 06.00 WIB, merasakan nyeri pada luka jahitan,

mengeluh lemah, mengantuk, menggigil dan mengeluarkan darah

segar dari jalan lahir serta 4-5 kali ganti pembalut.


2) Riwayat Menstruasi :

a) Menarche : Ibu mengatakan haid pertama umur 13

tahun.

b) Siklus : Ibu mengatakan siklus haid + 28 hari.

c) Lama : Ibu mengatakan lama haid + 6 –7 hari.

d) Banyaknya : Ibu mengatakan banyaknya 2 – 3 kali

ganti pembalut.

e) Teratur/tidak teratur : Ibu mengatakan menstruasinya teratur

setiap bulannya.

f) Sifat Darah : Ibu mengatakan berwarna merah

kecoklatan, terkadang ada gumpalan.

g) Dismenorhoe : Ibu mengatakan pada saat haid tidak

nyeri hingga mengganggu aktivitasnya .

3) Riwayat perkawinan

a) Kawin Syah, 1 kali

b) Kawin I umur 21 tahun dengan suami umur 24 tahun, lamanya 1

tahun, dan belum mempunyai anak.

4) Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu.

Keadaan
Tgl/ Tempat Umur Anak Nifas
No Jenis partus Penolong anak
thn partus partus kehamilan
sekarang
Jenis BB PB Kead laktasi
1 Hamil Sekarang

5) Riwayat Hamil ini

a) HPHT : 13 Oktober 2011

b) HPL : 20 Juli 2012


c) Keluhan-keluhan pada :

Trimester I : Ibu mengatakan selalu mual dan muntah di pagi

hari

Trimester II : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

Trimester III : Ibu mengatakan sering BAK dan pegel-pegel.

d) ANC

Ibu mengatakan selama hamil ini memeriksakan kehamilannya ke

bidan sebanyak 9 secara teratur.

Trimester 1 : 2 kali

Trimester 2 : 3 kali

Trimester 3 : 4 kali

e) Penyuluhan yang pernah didapat

Ibu mengatakan mendapatkan penyuluhan tentang tanda bahaya

kehamilan pada saat usia kehamilan 16 minggu.

f) Imunisasi TT : 3 kali

TT1 : Capeng 1 kali

TT2 : pada usia kehamilan 16 minggu

TT3 : pada usia kehamilan 20 minggu.

6) Riwayat Persalinan

a) Tempat persalinan : RSUD Dr. Moewardi

Penolong : Bidan

b) Tanggal/ jam bersalin : 17 Juli 2012 Pukul 06.00 WIB

c) Jenis kelamin : Laki-laki

d) BB/PB : 3100 gram / 50 cm


e) Jenis persalinan : Spontan

f) Penyulit saat melahirkan : tidak ada

g) Plasenta : Lahir spontan Pukul 06.15 WIB

Ibu mengatakan berat plasenta 500 gram, keadaan plasenta tidak

lengkap masih tertinggal selaput plasenta.

h) Jumlah perdarahan

Kala I : 30 cc

Kala II : 50 cc

Kala III : 180 cc

Kala IV : 240 cc

500 cc

i) Lama persalinan :

Kala I : 11 jam

Kala II : 30 menit

Kala III : 15 menit

Kala IV : 2 jam

Total : 12 jam 45 menit

7) Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan sampai saat ini belum pernah menggunakan alat

kontrasepsi jenis apapun.

8) Riwayat Penyakit

a) Riwayat penyakit sekarang

Ibu mengatakan saat ini tidak sedang menderita penyakit seperti

batuk, demam atau flu.


b) Riwayat penyakit sistemik

(1) Jantung

Ibu mengatakan tidak merasa berdebar-debar, tidak mudah lelah

saat beraktivitas ringan dan tidak mengeluarkan keringat dingin

pada telapak tangan.

(2) Ginjal

Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri pada pinggang

sebelah kanan atau kiri, tidak sakit saat BAK.

(3) Asma/TBC

Ibu mengatakan tidak pernah sesak nafas dan batuk sampai

kurang lebih 3 minggu.

(4) Hepatitis

Ibu mengatakan pada kuku, mata dan kulitnya tidak pernah

berwarna kuning.

(5) DM

Ibu mengatakan tidak mudah haus, lapar dan tidak sering BAK

dimalam hari lebih dari 7 kali.

(6) Hipertensi

Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi

lebih dari 140/90 mmHg.

(7) Epilepsi

Ibu mengatakan tidak pernah mengalami kejang yang disertai

keluar busa dari mulut.


(8) Lain-lain

Ibu mengatakan tidak punya penyakit lain seperti malaria,

AIDS dan PMS.

c) Riwayat penyakit Keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarganya maupun dari keluarga

suaminya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular

(seperti epilepsi, TBC, Hepetitis) dan riwayat penyakit menurun

(seperti jantung, asma, DM, Hipertensi).

d) Riwayat keturunan kembar

Ibu mengatakan dalam keluarganya maupun dari keluarga

suaminya tidak ada yang mempunyai riwayat keturunan kembar.

e) Riwayat Operasi

Ibu mengatakan belum pernah melakukan operasi apapun.

9) Pola kebiasaan sehari-hari

a) Nutrisi

Diet makanan : Ibu mengatakan makan 2 kali sehari dan minum

+7-8 gelas/hari.

Perubahan pola makan

Sebelum nifas : Ibu makan 2 sehari dengan porsi sedang menu

nasi 1 piring, lauk tahu dan 1 potong ikan serta

sayur, minum 7-8 gelas/hari.

Selama nifas : Ibu mengatakan makan 1 kali dengan porsi

sedikit menu nasi 1/2 piring, lauk daging, sayur

dan minum 1 gelas air teh.


b) Pola Eliminasi

Sebelum nifas : Ibu mengatakan BAB 1 x/hari, BAK 6-7 x/hari.

Selama nifas :Ibu mengatakan belum BAB, setelah melahirkan

baru BAK 1 kali.

c) Pola Istirahat / tidur

Sebelum nifas : Ibu mengatakan tidur siang 1 jam dan tidur

malam 6 – 7 jam.

Selama nifas : Ibu mengatakan belum bisa tidur setelah

persalinan.

d) Keadaan Psikologi : ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya.

e) Riwayat sosial budaya

(1) Dukungan kungan keluarga

Ibu mengatakan keluarga sangat mendukung kelahiran bayinya.

(2) Keluarga lain yang tinggal serumah

Ibu mengatakan tinggal bersama suaminya.

(3) Pantangan makanan

Ibu mengatakan tidak ada pantangan makan selama hamil dan

saat ini.

(4) Kebiasaan adat istiadat dalam kehamilan

Ibu mengatakan ada sepasaran bayi.

f) Penggunaan obat – obatan/jamu/Rokok

Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan

hanya mengkonsumsi obat yang diberikan oleh bidan, tidak minum

jamu dan merokok tapi suami merokok.


c. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif)

Tanggal 17 Juli 2012 Pukul 09.30 WIB

1) Status Generalis

a) Keadaan Umum : cukup

b) Kesadaran : samnolen

c) TTV : TD : 90/70 mmHg N : 80 x/menit

S : 36,5°C R : 20 x/menit

d) TB : 160 cm

e) BB sebelum hamil : 49 kg

f) BB sekarang : 60 kg

g) LLA : 26 cm.

2) Pemeriksaan Sistematis

a) Kepala

(1) Rambut : Bersih, tidak rontok, tidak berketombe.

(2) Muka : Bersih, tidak ada odema

(3) Mata

(a) Oedema : Tidak ada Odema

(b) Conjungtiva : Warna Merah muda

(c) Sklera : Putih.

(4) Hidung : Bersih, tidak ada benjolan.

(5) Telinga : Bersih, tidak ada serumen.

(6) Mulut/gigi/gusi : Bersih,tidak ada stomatitis, tidak ada caries,

gusi tidak mudah berdarah.


b) Leher

(1) Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran kelenjar

gondok.

(2) Tumor : Tidak ada benjolan.

(3) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar

limfe.

c) Dada dan Axilla

(1) Jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan

(2) Paru : tidak dilakukan pemeriksaan

(3) Mammae

(a) Pembesaran : normal

(b) Tumor : Tidak ada benjolan.

(c) Simetris : simetris kanan dan kiri.

(d) Areola : Hyperpigmentasi.

(e) Puting susu : Menonjol

(f) Kolostrum : Sudah keluar, warma kekuningan-kuningan,

jumlah + 10 cc.

(4) Axilla

(a) Benjolan : Tidak ada benjolan di axilla.

(b) Nyeri : Tidak nyeri tekan.

(5) Ekstremitas

(a) Varices : tidak ada varices.

(b) Oedema : tidak ada oedema.

(c) Reflek patella : positif kanan, kiri

(d) Betis merah/ lembek/ keras : betis dalam keadaan normal.

(e) Hofman sign : negatif


3) Pemeriksaan Khusus obstetric (Lokalis)

a) Abdomen

(1) Inspeksi

(a) Pembesaran : normal.

(b) Linea alna/nigra : Linea nigra.

(c) Strie albican/livide : Strie Livide.

(d) Kelainan : Tidak ada

(2) Palpasi

(a) Kontraksi : lemah.

(b) TFU : Setinggi Pusat.

(c) Kandung kemih : kosong

b) Anogenital

(1) Vulva Vagina

(a) Varices : Tidak ada varices di vulva

vagina.

(b) Luka : Tidak ada luka di vulva vagina.

(c) Kemerahan : Ada, vulva merah muda.

(d) Nyeri : Tidak nyeri tekan vulva vagina.

(e) Pengeluaran pervaginam : Darah ± 500 cc.

(2) Perineum

(a) Keadaan luka : Tampak adanya hecting

perineum, derajat II.

(b) Lain – lain : Tidak ada

(3) Anus

(a) Haemorhoid : Tidak ada haemorhoid.

(b) Lain – lain : Tidak ada.


(4) Inspekulo

(a) Vagina : Tidak dilakukan.

(b) Portio : Tidak dilakukan.

d. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan laboratorium : Hb : 9,5 gr%

2) Pemeriksaan penunjang lain : Tidak dilakukan.

2. Interpretasi Data

Tanggal 17 Juli 2012 Pukul 09.40 WIB

a. Diagnosa Kebidanan

Ny. A P1 A0 umur 22 tahun 3 jam post partum dengan retensio sisa

plasenta.

Data dasar

Data Subyektif:

1) Ibu mengatakan banyak mengeluarkan darah encer dari vagina

2) Ibu mengatakan telah melahirkan anaknya yang pertama pada tanggal

17 Juli 2012, pukul 06.00 WIB, merasakan nyeri pada luka jahitan,

mengeluh lemah.

3) Ibu mengatakan sudah 4-5 kali ganti pembalut.

Data Obyektif

1) KU : cukup

2) Kesadaran : samnolen.

3) TTV : TD : 90/70 mmHg S : 36,5°C

N : 80 x/menit R : 20 x/menit.

4) Kontraksi : Lemah.
5) TFU : setinggi pusat.

6) Plasenta lahir tidak lengkap, masih tertinggal selaput plasenta.

7) Hb : 9, 5 gr%

8) Pengeluaran darah encer + 500 cc.

b. Masalah

Ibu mengatakan merasa lemah, mengantuk, mengigil dan merasa cemas

dengan pengeluaran darah yang banyak dari kemaluannya.

c. Kebutuhan

Memberikan dukungan moril pada ibu, pemenuhan kebutuhan cairan,

penghentian perdarahan dan pengeluaran sisa plasenta.

3. Diagnosa Potensial

Potensial terjadi syok haemorrhage.

4. Antisipasi

a. Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk pemasang infuse RL drip

oksitosin 20 IU.

b. Lakukan kuretase.

5. Rencana Tindakan

Tanggal 17 Juli 2012 Pukul 09.47 WIB

a. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

b. berikan dukungan moril.

c. Minta keluarga menandatangani inform consend.


d. Lakukan katerisasi.

e. Siapkan alat kuretase dan lakukan kuretase.

f. beri oksigen 2 liter/menit.

g. Kolaborasi dengan dokter, advis dokter :

1) Rehidrasi atau cairan : memasang infuse RL drip ergometrin 0,2 mg

20 tpm.

2) Berikan antibiotika : Amoxilin 500 mg 3x1, Metergin tablet 3x1,

Viliron 2x1

6. Pelaksanaan

Tanggal 17 Juli 2012 Pukul 09.50 WIB

a. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa

perdarahan yang telah dialaminya disebabkan karena masih tertinggalnya

sisa plasenta.

b. Memberikan dukungan moril pada ibu.

c. Meminta keluarga menandatangani inform consend.

d. Melakukan katerisasi.

e. Menyiapkan alat kuretase dan melakukan kuretase.

f. Memberikan oksigen 2 liter/menit.

g. Berkolaborasi dengan dokter, advis dokter untuk :

1) Rehidrasi atau cairan : memasang infuse RL drip ergometrin 0,2 mg

20 tpm.

2) Memberikan antibiotika : Amoxilin 500 mg 3x1, Metergin tablet 3x1,

Viliron 2x1.
7. Evaluasi

Tanggal 17 Juli 2012 Pukul 10.36 WIB

a. Ibu sudah mengerti tentang hasil pemeriksaan yang telah

disampaikan.

b. Ibu sudah tenang dan bersedia di kurtetase

c. Keluarga sudah menandatangani inform consend

d. Kandung kemih kosong

e. Kuretase sudah dilakukan, hasil kesan kavum uteri sudah bersih, sisa

selaput plasenta sudah dikeluarkan.

f. Terpasang oksigen 2 liter/menit.

g. Sudah dilakukan kolaborasi dengan dokter dan ibu telah diberikan infuse

RL drip ergometrin 0,2 mg 20 tpm dan pemberian antibiotika : Amoxilin

500 mg 3x1, Metergin tablet 3x1, Viliron 2x1