Anda di halaman 1dari 5

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien :
MR :
Ruangan :

NOC NIC
No Diagnosa Keperawatan
(Keteria Hasil) (Intervensi Keperawatan)
1 Nyeri Akut a. Kontrol nyeri a. Menajemen nyeri
- Mengenali kapan nyeri terjadi - Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
- Menggambarkan faktor penyebab meliputi lokasi karakteristik, onset/durasi,
- Menggunakan tindakan pencegahan frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
- Menggunakan tindakan pengurangan nyeri dan faktor pencetus
- Menggunakan analgesik yang di - Obserfasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
rekomendasikan ketidaknyamanan
- Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri - Pastikan perawatan analgesik bagi pasien
- Melaporkan nyeri yan terkontrol dilakukan dengan pemantauan yang ketat
1 2 3 4 5 - Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien
Ket: mengenai nyeri
1. Tidak pernah menunjukkan - Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
2. Jarang menunjukkan terhaddap kualitas hidup pasien
3. Kadang-kadang menunjukkan - Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
4. Sering menunjukkan penyebab nyeri, berpa lama nyeri
5. Secara konsisten menunjukkan - Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
b. Tingkatan nyeri ketidaknyamanan
- Nyeri yang dilaporkan - Kurani faktor-faktor yang dapat mencetuskan
- Panjangnya episode nyeri peningkatan nyeri
- Menggosok area yang terkena dampak - Ajarkan pasien prinsip-prinsip menajemen nyeri
- Menggerang dan menangis - Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
- Ekspresi wajah nyeri - Berikan individu penurunan nyeri yang optimal
- Tidak bisa istirahat dengan peresepan analgesik
- Dukung istirahat/tidur yang adekuat
- Mengerinyit b. Pemberian analgesik
- Kehilangan nafsu makan - Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
- Mual keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
1 2 3 4 5 - Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis,
Ket : dan frekuensi obat analgesik yang diresepkan
1. Berat - Cek adanya riwayat alergi
2. Cukup berat - Tentukan pilhan obat analgesik
3. Sedang - Berikan analgesik sesuai waktu paruhnya,
4. Ringan terutama pada nyeri yang berat
5. Tidak ada - Pilih rute intervena
- Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian
analgesik
- Dokumentasikan responterhaddap analgesik dan
adanya efek samping

2 Retensi Urin a. Eliminasi Urin a. Menajemen cairan


- Pola eliminas - Timbang berat badan setiap hari dan monitor
- Bau urin status pasien
- Jumlah urin - Jaga intake/asupan yang akurat dan catat output
- Warna urin pasien
- Kejernihan urin - Masukan kateter urin
- Intake cairan - Monitor status hidrasi
- Mengosongkan kantong kemih sepenuhnya - Monitor status labor yang relevan dengan retensi
- Mengenali keinginan untuk berkemih cairan
- Nyeri saat berkemih - Monitor status hemodinamik
- Ragu untuk berkemih - Monitor tanda-tanda vital
- Partikel-partikel urin terlihat - Monitor indikasi kelebihan cairan/retensi
- Retensi urin - Monitior makanan/cairan yang di konsumsi dan
1 2 3 4 5 hitung asupan kalori harian
Ket : - Berkan trapi IV seperti yang di tentukan
1. Sangat terganggu / berat - Berikan cairan dengan tepat
2. Banyak terganggu / cukup berat
3. Cukup terganggu / sedang
4. Sedikit terganggu / ringan
5. Tidak terganggu / tidak ada b. Monitor cairan
- Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan cairan
b. Tingkatan nyeri serta kebiasaan eliminasi
- Nyeri yang dilaporkan - Tentukan faktor resiko yang menyebabbkan
- Panjangnya episode nyeri ketidakseimbangan nutrisi
- Menggosok area yang terkena dampak - Tentukan apakah pasien mengalami gejala
- Menggerang dan menangis perubahan cairan
- Ekspresi wajah nyeri - Periksa tugor kulit
- Tidak bisa istirahat - Monitor berat badan
- Mengerinyit - Monitor asupan pengeluaran
- Kehilangan nafsu makan - Monitor nilai kadar serum dan elektrolit
- Mual - Monitor kadar serum albumin, proteein total,
1 2 3 4 5 dan osmolalitas urin
Ket : - Monitor tanda-tanda vital
1. Berat - Monitor parameter hemodinamik invasif
2. Cukup berat - Catat dengan akurat asupan dan pengeluaran
3. Sedang - Monitor membran miukosa, turhor kulit, dan
4. Ringan respon haus
5. Tidak ada - Monitor warna, kuantitas, dan berat jenis urin

c. Perawatan retensi urin


- Lakukan pengkajian komprehensif
sistemperkemihan fokus inkontinensia
- Monitor adanya penggunaan agen-agen yang
tidak sesuai resep
- Berikan privasi dalam melakukan eliminasi
- Guunakan kekuatan sugesti dengan
menggunakan air yang mengalir
- Stimulasi reflek kandung kemih dengan
membasahi abdomen dengan air dingin
- Berikan waktu yang cukup untuk mengosongkan
kantong kemih
- Pasang kateter urin sesuai kebutuhan
- Anjurkan keluarga untuk mencatat urin output
sesuai kebutuhan
- Monitor intake dan output
- Monitor derajat distensi kandung kemih dengan
palpasi dan perkusi

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari a. Status nutrisi a. Manajemen nutrisi


kebutuhan tubuh - Asupan gizi - Tentukan status gizi pasien dan kemampuan
- Asupan makanan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi
- Asupan cairan - Identifikasi adanya alergi atau intoleransi
- Energi makanan yang dimiliki pasien
- Rasio berat badan/tinggi badan - Tentukan apa yang menjadi preferansi makanan
- Hidrasi bagi pasien
1 2 3 4 5 - Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi
Ket : - Tentukan jumlah kalori dan jenis nutri yang
1. Sangat meninyimpang dari rentang dibutuhkan
normal - Berikan pilihan makanan sambil menawarkan
2. Banyak menyimpang dari rentang bimbingan terhadap pilihan makanan yang lebih
normal sehat
3. Cukup menyimpang dari rentang normal - Atur diit yang diperlukan
4. Sedikit menyimpang dari rentang normal - Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
5. Tidak menyimpang dari rentang normal mengkonsumsi makan
- Lakukan atau bantu pasien terkait dengan
b. Status nutrisi : Asupan nutrisi perawatan mulut sebelum makan
- Asupan kalori - Pastikan makanan disajikan dengan cara yang
- Asupan protein menarik dn pada suhu yang paling cocok
- Asupan lemak - Anjurkan keluarga untuk membawa makanan
- Asupan karbohidrat favorit paien
- Asupan serat - Pastikan diit mencakup makanan tinggi
- Asupan vitamin kandungan serat untuk mencegah konstipasi
- Asupan mineral - Monitor kecendrungan terjadi penurunan dan
- Asupan zat besi kenaikan berat badan
- Asupan kalsium
- Asupan natrium b. Monitor nutrisi
1 2 3 4 5 - Timbang berat badan pasien
Ket : - Monitor pertumbuhan dan perkembangan
1. Tidak adekuat - Lakkan pengukuran antropometri
2. Sedikit adekuat - Monitor kecendrungan turun atau kenaikan berat
3. Cukup adekuat badan
4. Sebagian besar adekuat - Identifikasi perubahan berat badan terkhir
5. Sepenuhnya adekuat - Monitor turgor kulit dan mobilitas
- Identifikasi abnormalitas kulit
- Identifikasi adanya abnormalitas rambut
- Monitor adanya mual dan muntah
- Identifikasi abnormalitas eliminasi bowel
- Monitor diit dan asupan kalori
- Identifikasi perubahan nafsu makan dan akrivitas
akhir-akhir ini
- Tentukan pola makan
- Monitor adanya warna pucat, kemerahan dan
konjungtiva yang kering
- Identifikasi adanya ketidaknormalan kuku
- Lakukan evaluasi kemampuan menelan
- Lakukan pemeriksaan laboratorium
- Tentukan faktor-faktor yang mempengaruhi
asupan nutrisi