LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth. Saudara/i Responden

Di Tempat,

Dengan hormat,

Bersama ini saya bermaksud mengadakan penelitian yang berjudul

“Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kemampuan C Negeri Banyuwangi

Tahun 2019” yang merupakan Tugas Akhir sebagai syarat kelulusan di Program

Studi S1 Keperawatan.

Berkaitan dengan hal tersebut diatas, saya mohon bantuan untuk menjadi

responden penelitian dengan mengisi lembar kuisioner yang telah saya berikan.

Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kesediaan saya sampaikan

terima kasih.

Banyuwangi, Maret 2019

Hormat Saya,

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :
Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai :

1. Penelitian yang berjudul “Hubungan Dukungan Keluarga

2. Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui dukungan

3. Perlakuan yang akan diterapkan pada responden

Penelitian ini adalah rancangan correlative dengan menggunakan

pendekatan cross-sectional yaitu jenis penelitian yang menekankan pada

waktu pengukuran atau observasi data variabel independen dan variabel

dependen hanya satu kali pada saat itu.

4. Manfaat sebagai responden adalah responden dapat mengetahui informasi

mengenai dukungan keluarga dengan

5. Adanya hak undur menandakan bahwasanya keikutsertaan subyek dalam

penelitian ini bersifat sukarela dan responden berhak untuk mengundurkan

diri kapanpun, tanpa menimbulkan konsekuensi yang merugikan

responden

6. Adanya insentif berupa souvenir kotak makan anak dan botol minum anak

sebagai ucapan terima kasih atas kesediaan menjai responden.

7. Kerahasiaan responden oleh peneliti.

Secara suka rela untuk menjadi responden penelitian dengan penuh kesadaran

serta tanpa keterpaksaan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

tanpa tekanan dari pihak manapun.

Banyuwangi,_____________2019
Responden

(........................................)