INFORMED CONSENT

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

HPK.SPO. 0 1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan Direktur

PROSEDUR TETAP
01 MEI 2015

(dr. Thomas Soharto, M. Kes)

1. Pengertian Suatu pernyataan persetujuan secara tertulis atau lisan dari

pasien terhadap prosedur tindakan medis yang memiliki resiko
bermakna yakni kemungkinan terjadinya komplikasi prioperatif
atau kehilangan suatu anggota tubuh.
2. Tujuan Mengikutsertakan pasien dan keluarganya untuk mengambil
keputusan atas tindakan yang akan diberikan terhadap
penderita/pasien tersebut.
3. Kebijakan a. SK Direktur tentang pemberlakukan Informed Consent.
b. Standar pelayanan medik.
c. Uraian tugas dokter.
4. Prosedur a. Petugas/dokter sebelum melakukan tindakan
memberitahukan kepada pasien/keluarga tentang hal-hal
mengenai tindakan yang diberikan berupa:
1) Resiko/komplikasi sewaktu-waktu yang dapat terjadi
2) Bahaya yang dapat ditimbulkan apabila tidak segera
dilakukan tindakan medic tersebut
b. Pasien dan keluarga diberikan kesempatan berunding atas
tindakan tersebut antara lain:
1) Bila pasien/keluarganya menolak tindakan tersewbut
segera menandatangani penolakan tindakan medis
tersebut pada lembaran rekam medik.
2) Bila pasien/keluarga setuju segera menandatangani
blanko persetujuan tindakan medik tersebut.
c. Petugas/perawat menyiapkan blanko persetujuan tindakan
medik untuk ditandatangani oleh pasien/keluarga:
1) Bila pasien tersebut mempunyai umur di bawah 17
tahun, maka yang berhak menandatangani adalah orang
tuanya atau keluarga yang terdekat.
INFORMED CONSENT
 No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
HPK.SPO. 2/2

2) Bila pasien yang tidak bisa bergerak/perawatan bedrest,

maka yang berhak menandatangani adalh keluarga
terdekat.
d. Petugas/perawat, dokter dan kelurga pasien turut
menandatangani blanko persetujuan sebagai saksi.

5. Unit Terkait Rawat Inap

Rawat Jalan
Kamar Operasi
Instalasi Gawat Darurat
Seksi Rekam Medik
Kelompok Staf Medik (KSM)
Komite Medik
ICU
Hemodialisis