BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian
1. Identitas Klien
Klien bernama Tn. S, umur 35 tahun dan sudah menikah, klien beragama islam,
bersuku melayu, pendidikan terakhir klien hanya tamatan SD saat ini klien bekerja
sebagai seorang penambang emas, klien berasal dari desa nanga menarin, mentebah
kapuas hulu, pada tanggal 06 Juni 2012 klien masuk RSDS dengan no RM  757759 
klien di rawat di ruang Bedah Umum Pria (C)
2. Riwayat Kesehatan Klien
a. Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan ia belum pernah masuk Rumah Sakit, klien hanya menderita
sakit seperti flu dan batuk saja dan hanya membeli obat di warung.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit
Dua puluh hari sebelum masuk rumah sakit RSDS Pontianak klien mengalami
kecelakaan di tempat kerjanya. Saat bekerja klien tertimpa runtuhan tanah
dengan posisi  jongkok, dan beberapa saat setelah  itu pada kedua kakinya
terasa dingin dan tidak bisa di gerakkan, kondisinya klien saat itu
lemah sehingga klien langsung dibawa ke rumah sakit putusibau dan mendapat
perawatan, karena fasilitas yang belum memadai di rumah sakit
putusibau pada tanggal 06 Juni 2012 klien dirujuk kerumah  sakit RSDS
pontianak dalam  keadaan  sadar  penuh ,nyeri pada daerah  punggung, tampak
jejas pada punggung bagian lumbalis dan klien mengatakan bagian kaki terasa
dingin.
2) Keluhan Waktu Didata
Pada waktu didata klien mengatakan nyeri pada saat klien: bergerak & diam,
dengan kualitas nyeri terasa ditusuk-tusuk, klien mengatakan bagian
belakangnya (lumbalis) terasa nyeri dengan skala 4-6 (sedang), dan nyeri nya
terjadi secara terus menerus sehingga membuat klien sulit untuk
tidur. Klien juga  mengatakan hanya terbaring, aktivitasnya dibantu perawat
dan keluarga, sudah 2 hari belum mandi dikarenakan keluarga klien tidak
berani untuk  menggerakan klien.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak terdapat penyakit keturunan seperti
hipertensi, diabetes melitus, atau asma serta tidak ada pula yang menderita penyakit
menular seperti hepatitis, tbc, dan lain-lain.
4. Data Biologis
a. Pola Nutrisi
Sebelum sakit
Klien makan 3x/ hari dengan menu bervariasi seperti nasi, sayur mayur dan lauk
pauk. Klien tidak adapa ntangan dan alergi terhadap makanan.
Saat sakit
Klien makan 3 kali sehari dengan menu makan yang disediakan oleh pihak rumah
sakit, klien hanya mampu menghabiskan setengah porsi makanan yang disajikan.
b. Pola Minum
Sebelum sakit
Klien minum air putih ± 1000 – 1500 cc / hari. Kadang-kadang klien minum teh
manis atau kopi.
Saat sakit
Klien minum ± 7- 8 gelas /hari Klien minum 1000-1500 cc/hari air putih.
c. Pola Eleminasi
Sebelum sakit
Klien BAK 3-5 kali atau ±1200cc sehari dengan urin kuning jernih tanpa keluhan.
Klien BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi padat berwarna kuning dan tanpa
keluhan.
Saat sakit
Klien terpasang kateter, dan dalam 1 hari ada sekitar 1000cc urine yang keluar.
Klien BAB 1-2x sehari dengan konsistensi padat tetapi klien tidak bisa
mengontrol pola BAB nya sehingga klien tidsak bisa merasakan adanya feses
yang keluar,klien mengatakan klien juga tidak bisa menyadari pada saat BAB dan
tidak bisa merasakan pada saat tinjanya keluar.
a. Pola istirahat Tidur
Sebelum sakit
Klien tidur + 7-8 jam/hari dengan penerangan yang cukup, menggunakan bantal,
selimut pada malam hari dan jarang tidur pada siang hari.
Saat sakit
 Klien tidak bisa tidur, klien tidur malam hanya 2-3 jam dan tidak pernah tidur
siang.
b. Pola kebersihan
Sebelum sakit
Klien mengatakan mandi 2-3 kali/hari dengan sabun dan shampo serta gosok gigi
pada saat mandi, potong kuku jika panjang.                       
Saat sakit
Selama di rawat rumah sakit klien tidak pernah mandi, klien juga tidak pernah
diseka oleh keluarganya karena ada cedera pada tulang belakangnya, kaki tangan
dan badan klien tampak kotor.
c. Pola aktifitas
Klien hanya beraktifitas ditempat tidur, karena klien merasakan nyeri pada bagian
belakangnya sehingga klien tidak dapat melakukan pergerakannya.
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Saat dilakukan pemeriksaan fisik, keadaan umum klien tampak lemah, tampak
mengatuk, hanya bisa beraktifitas di tempat tidur dan hanya miring kiri dan miring
kanan. Saat dikaji kesadaran klien dalam keadaan kompos mentis, tekanan darah
100/60 mmHg dengan frekuensi nadi 89x/ menit dan frekuensi pernapasan
23x/menit sedangkan suhu tubuhnya 36,3c
b. Kepala leher dan axila
Kepala klien tampak simetris, rambut klien hitam dan agak panjang, leher tidak
ada pembengkakan kelenjar getah bening, tidak adanya lesi, di axilla tidak tampak
lesi, tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba masa.
c. Mata
Mata klien tampak simetris, pupil klien isokor, konjungtiva tidak pucat, terdapat
lingkaran hitam disekitar mata, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
d. Telinga
Telinga klien tampak simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa dan tidak
ada lesi, tidak ada gangguan pada fungsi pendengaran klien.
e. Hidung
Hidung tampak simetris, mukosa hidung lembab, tidak tampak sekret, tidak ada
gangguan pada fungsi penciuman klien.
f. Mulut dan pharing
 Mulut tampak simetris, mukosa bibir lembab, gigi klien masih lengkap, tidak ada
gangguan reflek menelan, tidak ada pembesaran tonsil, ovula terlihat kemerahan.
d. Dada
1) Thorak
Saat dilakukan pengkajian Inspeksi  bentuk thorak klien simetris, tidak
terdapat lesi, tidak terdapat retraksi interkosta, pergerakan dada simetris, irama
pergerakan reguler,dan ketika di raba tidak terdapat masa, tidak terdapat nyeri,
ekspansi paru simetris, kemudian saat di auskultasi  terdengar vesikuler di
permukaan paru, tidak terdengar whezing dan ronchi.
2) Paru paru
Saat di lakukan perkusi  terdengar bunyi rensonan pada lapang paru dan ketika
di auskultasi terdengar vesikuler di permukaan paru, tidak terdengar whezing
dan ronchi.
3) Jantung
Saat dilakukan inspeksi pada jantung tidak terlihat adanya iktus kordis pada
ics 4 dan 5 dan teraba iktus kordis saat di palpasi, dsan ketika di perkusi
terdengar dullnes pada daerah jantung, Pada pemeriksaan auskultasi  terdengar
bunyi S1 lub dan S2 dup, dan tidak terdengar bunyi tambahan.
4) Payudara
Bentuk simetris, tidak tampak pembengkakan, tidak ada lesi, aerola berwarna
kecoklatan.  
e. Abdomen
Saat di inspeksi bentuk abdomen klien  simetris tidak terdapat ascites, tidak
terlihat lesi, terdengar bising usus 6x/menit saat di auskultasi, saat di perkusi
terdengar dullnes didaerah hati tidak ada hepatomegali dan splenomegali dan saat
dipalpasi  tidak teraba ginjal, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas.
f. Punggung.
Saat diinspeksi pada tulang belakang daerah lumbalis tampak bengkok atau
terjadi deformitas kearah luar pada lumbalis 4-5, terdapart pula massa atau
benjolan, kemerahan. Saat di palpasi terdapat nyeri tekan, teraba benjolan kearah
luar. Saat di tekan pada daerah fraktur klien tampak meringis.
g. genetalia dan rectum
Saat di kaji klien terpasang kateter dengan ukuran 16 G, dengan urine yang 
tertampung di  urine bag sebanyak 200 cc.
 h. Ekstremitas
o atas : kekuatan otot pada tangan kanan 5, di tandai dengan klien mampu
melawan tahanan yang diberikan, begitu pula untuk tangan kiri klien kekuatan
ototnya 5 walaupun pada tangan kiri klien terpasang infuse klien masih mampu
melawan tahanan.
o bawah : kekuatan otot kaki kiri 5 yaitu dapat melawan tahanan yang
diberikan,tonus otot padat, klien dapat merasakan nyeri di kaki kiri., sedangkan
untuk kaki kanan, kekuatan ototnya 0 karena kaki kanan klien tak bisa
digerakan dan tidak terdapat kontraksi otot, dan kaki kanan  klien juga tidak
bisa merasakan sensasi nyeri yang diberikan.
2. Data Psikologis
a) Status emosi: status emosi klien stabil di tandai dengan klien tampak tenang dan
tabah dalam menghadapi penyakitnya.
b) Konsep diri : klien tidak malu dengan keadaanya sekarang
Ideal diri : klien berharap penyakitnya cepat sembuh
Identitas diri : klien merasa dirinya laki laki dan memiliki istri
Peran diri : klien merasa bertanggung jawab sebagai suami
c) Gaya komunikasi : gaya komunikasi yg klien gunakan terbuka menggunakan
bahasa melayu namun bercampur logat bahasa kapuas hulu
d) Pola interaksi : interaksi klien dengan istri dan sahabt baik dibuktikan dengan
adanya keluarga dan sahabatnya yang mengunjungi
e) Pola koping : pola koping klien dan keluarga baik, apabila ada masalah klien
bermusyawarah dengan keluarganya.
3. Data Sosial
a) Pendidikan dan pekerjaan
Pendidikan terakhir klien adalah SD sekarang klien bekerja sebagai penambang
emas
b) Hubungan sosial : hubungan sosial klien terhadap keluarga baik
c) Faktor sosiokultural : didalam keluarga klien tidak ada tindakakn keperawatan
yang betentangan dengan kebudayaannya
d) Gaya hidup : klien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol
 4. Pengetahuan Tentang Penyakit
Klien mengatakan kurang paham dan bingung dengan penyakitnya dan tindakan yang
mengharuskan klien tidur tanpa kasur. Keluarga sempat protes terhadap perlakuan
terhadap klien yang terbaring tanpa kasur.
5. Data Spiritual
Selama di RS klien tidak beribadah, klien hanya berdoa ditempat tidur.
6. Data Penunjang
a) Hasil lab tanggal 14 juni 2012:
GDS                      99        Hexokinase                 mg/dl               55-150
Ureum                   39,7     UV test                       mg/dl               10-50
Kreatinin               0,7       IFFE                            mg/dl               0,6-1,3
b) Hasil pemeriksaan  Radiologi
Rontgen: dari hasil foto vertebra tampak deformitas pada lumba 4-5.
7. Pengobatan
infus RL : 20 tpm
Intravena :
a.    Ranitidine 2x 50mg
b.    Ondansentron 3x4 gram
c.    Kalnex 3×250 mg
d.   Ketorolac 3×30mg
e.    Methyi prednisolon 2x12mg

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan Terputusnya kontinuitas jaringan tulang
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur lumbalis
3.3 Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan& Rencana Rasional

No Keperawatan Kriteria Intervensi
hasil
1 Nyeri akut Nyeri akut 1. Kaji nyeri 1. perubahan nyeri pada klien akan
yang
berhubungan dapat  menetukan rencana lebih lanjut
dialami
dengan Terputus berkurang  klien 2. ketakutan, keletihan, ketidaktahuan,
nya kontinuitas setelah monoton, dan ketidakpercayaan orang
2. kaji
jaringan dilakukan faktor yang lain sering menyebabkan penurunan
menurunkan
tulang.ditandai tindakan toleransi terhadap nyeri, sehingga
toleransi
dengan keperawatan nyeri persepsi terhadap nyeri akan
DS   : selama 3x24 meningkat
3. kurangi
- Pada waktu jam dengan atau 3. ketakutan, keletihan, ketidaktahuan,
hilangkan
didata klien kriteria monoton, dan ketidakpercayaan orang
faktor yang
mengatakan nye shasil: meningkatk lain merupakan faktor yang dapat
an nyeri
ri pada saat Ds: meningkatkan persepsi nyeri
klien:bergerak -  klien 4. Pantau 4. Peningktan tanda-tanda vital seperti
tanda- tanda
& diam dengan mengatakan tekanan darah, nadi menandakan
vital
kualitas nyeri nyerinya peningkatan nyeri
5. Ajarkan
terasa ditusuk- sudah 5. relaksasi dan distraksi merupakan
tekhnik
tusuk, berkurang distraksi metode nonfarmakologis yang
dan
klien skala  (1-3) mengubah proses fikir terhadap nyeri
relaksasi
mengatakan Do: 6. Analgetik berfungsi dalam
6.  Berikan
bagian -  klien tidak menghambat impuls nyeri
obat
belakangnya meringis Analgetik
ketorolac
(lumbalis) terasa kesakitan lagi
nyeri dengan -  TTV dalam
skala 4-6 batas normal
(sedang), dan TD: 120/ 80
nyeri nya terjadi mmHg
secara terus N: 80x/ menit
menerus sehingg RR: 20x/
 a membuat klien menit
sulit untuk tidur. S: 36,5 C
DO  :
-    Klien tampak
meringis saat
bergerak dan
diam, dan saat di
tekan tulang
belakangnya,
-     tekanan
darah  100/60 m
mHg dengan
frekuensi nadi
89x/ menit dan
frekuensi
pernapasan
23x/menit
sedangkan suhu
tubuhnya 36,3c
-    Ada reaksi
penolakan saat
di tekan pada
tulang belakang
   

Hambatan Hambatan 1. Kaji pola 1. Dengan mengetahui pola aktifitas

2 mobilitas fisik mobilitas aktifitas klien maka akan mengetahui seberapa
berhubungan fisik teratasi klien mampu klien untuk beraktifitas.
dengan fraktur setelah 2. Tingkatk 2. Mobilitas rentang gerak yang optimal
lumbalis di dilakukan an mobilitas Mencegah kekakuan pada sendi  klien
tandai dengan : tindakan ekstremitas 3. Mempermudah pasien untuk
DS : keperawatan atau Latih memenuhi kebutuhannya secara
-  Klien selama 3x 24 rentang mandiri
mengatakan jam dengan pergerakan 4. Air hangat akan memperlancar
hanya terbaring kriteria hasil: sendi pasif sirkulasi sehingga mencegah iskemi
-  Klien DS 3. Posisikan 5. Mengawasi aktifitas klien agar klien
mengatakan - Klien tubuh tidak melakukan aktifitas yang dapat
aktivitasnya mengatakan sejajar memperparah keadaannya.
dibantu perawat bertambahny untuk 6. Kemerahan dan teraba panas pada
dan keluarga a kekuatan mencegah kulit menandakan area tesebut
DO : dan daya komplikasi mengalami tekanan yang dapat
-  Klien terlihat tahan 4. Anjurkan menjadi dekubitus
lemah ekstremitas keluarga
-  Kaki kanan DO: untuk
klien tidak dapat - Klien memandika
di gerakkan mampu n klien
-  Kebutuhan melakukan dengan air
klien di bantu aktivitas hangat.
oleh keluarga secara 5. Awasi
dan perawat bertahap seluruh
-  Klien hanya sesuai upaya
beraktifitas di toleransi mobilitas
tempat tidur dan dan bantu
itu pun hanya pasien
berbaring jikadi
-  Kekuatan otot perlukan.
5     4 6. Inspeksi
          0    5 kulit
terutama
yang
bersentuhan
dengan
tempat tidur
D. Implementasi Keperawatan

No Tanggal & Waktu Catatan Tindakan

1 14 Juni 2012  Mengkaji  nyeri yang dialami klien
07.30 H : skala nyeri klien 4-6 ( sedang)
 Mengkaji  faktor yang menurunkan toleransi nyeri
07.45 H: pergerakan klien mempengaruhi tingkat nyeri klien
 Mengurangi atau menghilangkan faktor yang meningkatkan
08.00 nyeri
H:  mengurangi atau meminimalkan pergerakan klien
08.15  Memantau tanda- tanda vital
H:
 TD : 100/60 mmHg
 N : 89 x/m
 S : 36,3c
 RR : 23 x/m
 Melakukan  pemasangan infus
08.30
R: klien menerima tindakan keperawatan
H: klien terpasang infus RL 20 tpm di tangan kirinya.
 Mengkolaborasikan obat Analgetik ketorolac 30mg drip via
infuse RL 500cc
08.50
R: klien menerima tindakan keperawatan
H: klien tidak meringis kesakitan lagi
15 Juni 2012
 Mengkaji ulang skala  nyeri yang dialami klien
07.30 H : skala nyeri klien 4-6 ( sedang)
07.45  Mengajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi
R: klien mau mengikuti apa yang di ajarkan perawat
H: klien bisa mempraktekan apa yang di ajarkan perawat
 Memantau tanda- tanda vital
08.00 H:
 TD : 110/60 mmHg
 N : 84 x/m
 S : 36,5 c
 RR : 22 x/mnt
 Memberikan obat Analgetik ketorolac 30 mg drip via infuse
RL 500cc
08.15
R: klien menerima tindakan keperawatan
H: klien tidak meringis kesakitan lagi
16 Juni 2012
 Mengkaji ulang skala  nyeri yang dialami klien
07.30
H : skala nyeri klien 4-6 ( sedang)
07.40
 Menganjurkan klien untuk tidak banyak bergerak
H: nyeri klien sedikit berkurang
 Memantau tanda- tanda vital
08.00
H:
 TD : 100/60 mmHg
  N : 84 x/m
 S : 36,6
 RR : 20 x/m
 Memberikan obat Analgetik ketorolac 30 mg drip via infuse
08.15 RL 500cc
R: klien menerima tindakan keperawatan
H: klien tidak meringis kesakitan lagi
14 Juni 2012 Mengkaji pola aktifitas klien
08.30
H: klien hanya tampak berbaring
08.40  Tingkatkan mobilitas ekstremitas atau Latih rentang
pergerakan sendi pasif
R: klien mau mengikuti anjuran perawat
H: klien mau tangannya digerakkan oleh perawat
15 Juni 2012
08.30
 menginspeksi kulit terutama yang bersentuhan dengan
08.45 tempat tidur
H: tidak ada tanda- tanda dekubitus
 Posisikan tubuh  sejajar untuk mencegah komplikasi
16 Juni 2012
08.00 R: klien menerima tindakan perawat
H: klien baring dalam posisi terlentang
 Menganjurkan keluarga untuk memandikan klien dengan
air hangat.
09.30 R: keluarga menerima anjuran perawat
H: klien tampak bersih setelah setelah dimandikan

 Mengawasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien jika

di perlukan.
H: pemenuhan kebutuhan klien dibantu keluarga dan perawat
No Tanggal & Perkembangan ( S O A P) Nama &
Dx Waktu TTD
Perawat
1 14 Juni 2012 S : Klien mengatakan bagian belakangnya nyeri
13.10 O : Klien tampak meringgis saat bergerak dan diam
TTV:
         TD : 100/60 mmHg
         N : 89 x/m
         S : 36,3c
         RR : 23 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan tindakan keperawatan
        Kaji ulang skala  nyeri yang dialami klien

        Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi

        Berikan obat Analgetik ketorolac 30 mg drip via infuse RL

500cc
        Pantau tanda- tanda vital

15 Juni 2012 S : Klien mengatakan nyeri bagian belakangnya masih terasa

13.10         Skala nyeri (4-6)

O : Klien masih tampak meringis

TTV:
         TD : 110/60 mmHg
         N : 84 x/m
         S : 36,5 c
         RR : 22 x/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjtkan intervensi
        Kaji ulang skala dan karakteristik nyeri klien

        pantau TTV

        Anjurkan klien untuk tidak banyak bergerak

        berikan obat analgetik ketorolac 30mg drip via infuse RL

500cc

S : Klien mengatakan nyeri di bagian belakangnya

16 Juni 2012 O : Klien masih tampak meringis saat bergerak dan diam
13.10         Skala nyeri (4-6)

        TTV:

         TD : 100/60 mmHg

         N : 84 x/m
         S : 36,6
         RR : 20 x/m
 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjtkan intervensi
        Kaji skala dan karakteristik nyeri klien

        pantau TTV

        Ajarkan kembali tekhnik relaksasi

        berikan obat analgetik ketorolac 30mg drip via infuse RL

500cc
2 14 Juni 2012 S : Klien mengatakan hanya beraktifitas di tempat tidur
13.40 O : Klien tampak hanya beraktifitas di tempat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
        menginspeksi kulit terutama yang bersentuhan dengan

tempat tidur
        Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi

15 Juni 2012 S : Klien mengatakan hanya beraktifitas di tempat tidur

13.40 O : Klien tampak hanya beraktifitas di tempat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan
        Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien jika di

perlukan.
        Anjurkan keluarga untuk memandikan klien dengan air

                   hangat

16 Juni 2012 S : Klien mengatakan hanya beraktifitas di tempat tidur

13.40 O : Klien tampak hanya beraktifitas di tempat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan
        tingkatkan kembali mobilitas dan pergerakan yang optimal.