FORM PENILAIAN RONDE KEPERAWATAN

KOMITE KEPERAWATAN RS RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA

TANGGAL RONDE : ……………………………………………………………………………………………………………

NAMA UNIT :…………………………………………………………………………………………………………….
ANGGOTA RONDE :
1. …………………………………………..
2. ……………………………………………
3. ……………………………………………

PETUGAS YANG DIINTERVIEW (JABATAN/FUNGSI) : …………………………………………………………………………………

SKOR
1 2 3
Item Penilaian Tidak Sebagian Dilakukan Ket
No. Dilakukan Dilakukan Sesuai
SAK
1 Assesment
2 Diagnosa
3 Rencana Tindakan
4 Implementasi (SPO)

…………………………………………………………………..........
5 Evaluasi
6 Dokumentasi

EVALUASI :

Mengetahui,
Koordinator Unit Ketua Komite Keperawatan