Petunjuk Teknis Pengisian Form Migrasi Peserta

Pada Kolom diatas, hanya diisikan pada kolom NAMA INSTANSI / BADAN / PERUSAHAAN

Petunjuk pengisian Kolom:

1. No
Diisikan nomor urut

2. No KK
Diisikan nomor Kartu Keluarga masing-masing pegawai

3. NIK/KITAS/KITAP
Diisikan Nomor Induk Kependudukan (pada KTP/KK)

4. Nama Lengkap
Diisikan nama lengkap sesuai identitas diri (KTP/KK)

5. PISAT
Diisikan status Peserta / Istri / Suami / Anak / Tertanggung

6. Tempat Lahir
Cukup jelas

7. dd/mm/yyyy
diisikan dua digit tanggal/dua digit bulan/empat digit tahun lahir. Contoh 04/09/1973

8. Jenis Kelamin
Cukup jelas

9. Status Kawin
K= Kawin, B= Bujang, J= Janda, D= Duda

10. Alamat Tempat Tinggal

 Diisikan alamat sesuai dengan identitas (KTP/KK)

11. RT
Diisikan dengan angka

12. RW
Diisikan dengan angka

13. Kode Pos

Cukup jelas

14. Kode Kecamatan

Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan

15. Nama Kecamatan

Diisikan alamat sesuai dengan identitas (KTP/KK)

16. Kode Desa

Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan

17. Nama Desa

Diisikan alamat sesuai dengan identitas (KTP/KK)

18. Kode Faskes Tk. I

Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan

19. Nama Faskes Tk. I

Diisi sesuai dengan pilihan

20. Kode Faskes Dokter Gigi

Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan

21. Nama Faskes Dokter Gigi

Diisi sesuai dengan pilihan

22. Nomor Telepon

Diisikan nomor telp/HP yang dapat dihubungi

23. Email
Diisikan alamat email yang dapat dihubungi

24. NPP
Diisikan nomor pegawai/karyawan pada perusahaan
25. Jabatan
Diisikan jabatan karyawan pada perusahaan tersebut

26. Status
Diisikan status kepegawaian

27. Kelas Rawat

Diisikan kelas rawat sesuai dengan iuran / premi. Kelas I: gaji 1,5 s/d 2x PTKP. Kelas II: UMK s/d 1,5 x
PTKP.

28. TMT Kerja

Diisikan Tanggal mulai kerja pada perusahaan

29. Gapok / Pensiunan

Diisikan besaran gaji pokok pada perusahaan

30. Kewarga Negaraan

Cukup jelas

31. No Polis
Diisikan nomor polis asuransi (jika mengikuti asuransi swasta)

32. Nama Asuransi

Diisikan Nama Asuransi (jika mengikuti asuransi swasta)

33. No NPWP
Disiikan dengan Nomor NPWP pegawai (jika ada)

34. No Passport
Disiikan dengan Nomor Passport pegawai (jika ada)