PUSKESMAS BOLIYOHUTO PUSKESMAS BOLIYOHUTO PUSKESMAS BOLIYOHUTO

Jl. Raja Tolangohula Desa Sidomulyo Kec. Boliyohuto Jl. Raja Tolangohula Desa Sidomulyo Kec. Boliyohuto Jl. Raja Tolangohula Desa Sidomulyo Kec. Boliyohuto
KABUPATEN GORONTALO KABUPATEN GORONTALO KABUPATEN GORONTALO

Ruangan/ Poliklinik : Waktu Terima : Ruangan/ Poliklinik : Waktu Terima : Ruangan/ Poliklinik : Waktu Terima :
Rawat Inap/ Jalan : Waktu Penyerahan/R : Rawat Inap/ Jalan : Waktu Penyerahan/R : Rawat Inap/ Jalan : Waktu Penyerahan/R :
Resep Untuk Peserta : BPJS/UMUM/ Resep Untuk Peserta : BPJS/UMUM/ Resep Untuk Peserta : BPJS/UMUM/
TD : TD : TD :
Riwayat : Tgl. 2020 Riwayat : Tgl. 2020 Riwayat : Tgl. 2020
Alergi Obat Ya/ Tidak : Alergi Obat Ya/ Tidak : Alergi Obat Ya/ Tidak :
Tanda Tangan Dokter Tanda Tangan Dokter Tanda Tangan Dokter

Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :

Umur : Umur : Umur :
Berat Badan : Bera tBadan : Berat Badan :
Alamat : Alamat : Alamat :
Telaah Resep 8 STABILIT
9 PENYIMPANAN
NO URAIAN YA TIDAK
NO INFORMASI YANG DIBERIKAN YA TIDAK 10 LAIN-LAIN
1 Kejelasan Penulisan
1 NAMA OBAT
2 Benar Pasien
2 SEDIAAN
3 Benar Obat
3 DOSIS
4 Benar Dosis
5 Benar Rute 4 ATURAN PAKAI
5 INDIKASI
6 Benar waktu Pemberian
6 KONTRA INDIKASI
7 Interaksi Obat Penerima Obat Petugas
7 EFEK SAMPING
8 Cek Kadaluarsa
8 STABILIT
9 PENYIMPANAN
10 LAIN-LAIN
NO INFORMASI YANG DIBERIKAN YA TIDAK
1 NAMA OBAT
2 SEDIAAN (...............................) ....................
3 DOSIS
4 ATURAN PAKAI
5 INDIKASI
6 KONTRA INDIKASI Penerima Obat Petugas
7 EFEK SAMPING
8 STABILIT
9 PENYIMPANAN
10 LAIN-LAIN
(...............................) ....................

Telaah Resep
NO URAIAN YA TIDAK
1 Kejelasan Penulisan
Penerima Obat Petugas 2 Benar Pasien
3 Benar Obat
4 Benar Dosis
5 Benar Rute
6 Benar waktu Pemberian
(...............................) ....................
7 Interaksi Obat
8 Cek Kadaluarsa
Telaah Resep
NO URAIAN YA TIDAK
NO INFORMASI YANG DIBERIKAN YA TIDAK
1 Kejelasan Penulisan
1 NAMA OBAT
2 Benar Pasien
2 SEDIAAN
3 Benar Obat
3 DOSIS
4 Benar Dosis
4 ATURAN PAKAI
5 Benar Rute
5 INDIKASI
6 Benar waktu Pemberian
6 KONTRA INDIKASI
7 Interaksi Obat
7 EFEK SAMPING
8 Cek Kadaluarsa