Anda di halaman 1dari 11

KJ CV.

KARYA J AYA
GENERAL CONTRACTOR
Jl. KH. Moh. Kholil XI / 6 - Tel p. 0313098948
BANGKALAN

Nomor : 073/CV.KJ/III/2020 Bangkalan, 24 Maret 2020


Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth.:
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Bagian Keuangan dan Perlengkapan Setda Kabupaten Bangkalan
di -
BANGKALAN

Perihal : Permohonan Serah Terima Pekerjaan

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya Pekerjaan Pemeliharaan Pendopo II


berdasarkan Surat Perjanjian Kerja (SPK) No. 027/63/433.034/2020 tanggal 13 Maret 2020
dengan rincian pekerjaan berupa : Pengecatan dan Furnish Ulang serta Perbaikan Countur
Ukir.
Selanjutnya kami mohon adanya serah terima pertama pekerjaan atas pekerjaan
dimaksud.
Demikian surat permohonan kami dan atas kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

CV. KARYA JAYA

MUZAMMIL
Pimpinan
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN
Nomor : /BAHP/III/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
bertanda tangan dibawah ini:.

1. Nama : ABDUL WASI’, SE


Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Bagian
Keuangan dan Perlengkapan Setda Bangkalan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama Perusahaan : CV. KARYA JAYA


Alamat Perusahaan : Jl. KH. Moh. Kholil XI / 06 Bangkalan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Sebagai realisasi 027/63/433.034/2020 Tanggal 13 Maret 2020, dengan Volume dan Jenis Pekerjaan sesuai
dengan daftar terlampir

Hasil pemeriksaan dinyatakan :


a. Sesuai dengan Kontrak
b. Tidak Sesuai dengan Kontrak

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU


CV. KARYA JAYA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MUZAMMIL ABDUL WASI’, SE


Direktur NIP. 196711141991081001
BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN
Nomor : /BASTP/III/2020

Padahari ini Selasa tanggal Dua Puluh Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda Tangan dibawah ini:
1. Nama : ABDUL WASI’, SE
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Soekarno – Hatta No. 35 Bangkalan
Selanjutnya disebut :

----------------------------------------------PIHAK PERTAMA-----------------------------------------------

2. Nama : MUZAMMIL
Jabatan : Direktur CV. KARYA JAYA
Berdasarkan akte notaris Ny. YVONNE ISKANDAR S.H. Nomor 10
Tanggal 10 Oktober 1985 dan Akta Perubahan EDI KARSONO, SH Nomor
13 Tanggal 12 Mei 2004
Alamat : Jl. KH. Moh. Kholil XI / 06 Bangkalan
Selanjutnya disebut :

------------------------------------------------PIHAK KEDUA-------------------------------------------------

Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Kerja Nomor 027/63/433.034/2020 Tanggal 13 Maret 2020
2. Surat Permohonan Serah Terima Pertama Pekerjaan dari CV. KARYA JAYA Nomor
073/CV.KJ/III/2020 tanggal 24 Maret 2020

PASAL 1
PIHAK KEDUA telah menyerahkan pekerjaan tersebut diatas kepada PIHAK PERTAMA dan
PIHAK PERTAMA menerima pekerjaan tersebut dalam kondisi baik.
PASAL 2
Selama masa pemeliharaan PIHAK KEDUA masih bertanggung jawab terhadap pekerjaan tersebut
atas biaya PIHAK KEDUA.
PASAL 3
Apabila pekerjaan yang telah diserahkan ternyata di kemudian hari terdapat temuan-temuan dari
hasil pemeriksaan, baik intern maupun pemeriksaan ekstern, maka PIHAK KEDUA harus
bertanggung jawab terhadap temuan tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dibuat dalam rangkap secukupnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KONTRAKTOR PELAKSANA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN


CV. KARYA JAYA SETDA KABUPATEN BANGKALAN

MUZAMMIL ABDUL WASI’, SE


Direktur NIP. 196711141991081001
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG/JASA
Nomor : /BAPBJ/III/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat di
Bagian Keuangan dan Perlengkapan Setda Kab. Bangkalan, Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ABDUL WASI’, SE


NIP. : 196711141991081001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Setda Kabupaten Bangkalan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : ACHMAD SIDDIK, SAP, MM


NIP : 197002052003121004
Jabatan : Kepala Bagian Keuangan dan Perlengkapan Setda Bangkalan selaku Pengguna
Anggaran (PA) Setda Kab. Bangkalan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. PIHAK KESATU telah menyerahkan Barang/Jasa hasil pekerjaan sesuai dengan :
Kontrak Nomor : 027/63/433.034/2020
Tanggal : 13 Maret 2020
Pekerjaan : Pemeliharaan Pendopo II

2. PIHAK KESATU telah menerima dengan baik penyerahan barang/jasa tersebut, sebagaimana daftar
terlampir

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU


Kepala Bagian Keuangan Dan Perlengkapan Pejabat Pembuat Komitmen
Setda Kab. Bangkalan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

ACHMAD SIDDIK, SAP, MM ABDUL WASI’, SE


Pembina NIP. 196711141991081001
NIP. 197002052003121004
DAFTAR LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

PESANAN/SURAT
SKO/SPMU/
PERINTAH
KWITANSI JUMLAH
NO. JENIS BARANG/JASA KERJA/KONTRAK VOL HARGA SATUAN KET
Rp.
TANGGAL NOMOR TANGGAL NOMOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. PAKET PEKERJAAN PENGECATAN, 13 Maret 027/63/433.034/ 1 pkt Rp. 178.976.820,00 Rp. 178.976.820,00
FURNISH ULANG DAN PERBAIKAN 2020 2020
COUNTUR UKIR PENDOPO II

Jumlah Biaya 178.976.820,00

PPN 10% 17.897.682,00

Jumlah Total Biaya 196.976.820,00

PEMBULATAN 196.976.000,00
.

Bangkalan, 24 Maret 2020

PENYEDIA BARANG/JASA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN


CV. KARYA JAYA

MUZAMMIL ABDUL WASI’, SE


Direktur NIP. 196711141991081001
DAFTAR LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA

PESANAN/SURAT
SKO/SPMU/
PERINTAH
KWITANSI JUMLAH
NO. JENIS BARANG/JASA KERJA/KONTRAK VOL HARGA SATUAN KET
Rp.
TANGGAL NOMOR TANGGAL NOMOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. PAKET PEKERJAAN PENGECATAN, 13 Maret 027/63/433.034/ 1 pkt Rp. 178.976.820,00 Rp. 178.976.820,00
FURNISH ULANG DAN PERBAIKAN 2020 2020
COUNTUR UKIR PENDOPO II

Jumlah Biaya 178.976.820,00

PPN 10% 17.897.682,00

Jumlah Total Biaya 196.976.820,00

PEMBULATAN 196.976.000,00

Bangkalan, 24 Maret 2020

PENYEDIA BARANG/JASA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN


CV. KARYA JAYA

MUZAMMIL ABDUL WASI’, SE


Direktur NIP. 196711141991081001
DAFTAR LAMPIRAN BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG/JASA

PESANAN/SURAT
SKO/SPMU/
PERINTAH
KWITANSI JUMLAH
NO. JENIS BARANG/JASA KERJA/KONTRAK VOL HARGA SATUAN KET
Rp.
TANGGAL NOMOR TANGGAL NOMOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. PAKET PEKERJAAN PENGECATAN, 13 Maret 027/63/433.034/ 1 pkt Rp. 178.976.820,00 Rp. 178.976.820,00
FURNISH ULANG DAN PERBAIKAN 2020 2020
COUNTUR UKIR PENDOPO II

Jumlah Biaya 178.976.820,00

PPN 10% 17.897.682,00

Jumlah Total Biaya 196.976.820,00

PEMBULATAN 196.976.000,00

Bangkalan, 24 Maret 2020


Yang Menyerahkan Yang Menerima
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEPALA BAGIAN KEUANGAN DAN PERLENGKAPAN
SETDA KAB. BANGKALAN
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

ABDUL WASI’, SE ACHMAD SIDDIK, SAP, MM


NIP. 196711141991081001 Pembina
NIP. 197002052003121004
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF
Nomor : /BAHP/III/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat
di Bagian Keuangan dan Perlengkapan Setda Kab. Bangkalan berdasarkan Surat Keputusan Sekretaris Daerah
Kabupaten Bangkalan Nomor : 185.45/003/Kpts/433.031/2020 tanggal 02 Januari 2020 yang bertanda tangan
dibawah ini:

Nama : ANGGARA UTAMA


Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan ( PjPHP) Bagian Keuangan dan Perlengkapan Setda
Bangkalan
Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan administrasi
terhadap penyerahan barang/jasa yang dipesan dari :

Nama Perusahaan : CV. KARYA JAYA


Alamat Perusahaan : Jl. KH. Moh. Kholil XI / 06 Bangkalan
Kontrak : Nomor : 027/63/433.034/2020
Tanggal 13 Maret 2020

Dengan hasil pemeriksaan administrasi sebagaimana terlampir dan hasil pemeriksaan dinyatakan :
1. Lengkap
2. Tidak Lemngkap

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEJABAT PEMERIKSA HASIL


PEKERJAAN

ANGGARA UTAMA
NIP. 198309062010011004
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

No. Jenis Dokumen Lengkap Tidak Lengkap

1. Dokumen Penganggaran (DPA)

2. Surat Penetapan PPK

3. Dokumen Pemilihan Penyedia

4. Dokumen Kontrak

5. Dokumen BA.Pemeriksaan

6. Dokumen BA.Serah Terima

7. Dokumen BA.Penyerahan

Bangkalan, 24 Maret 2020

PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

ANGGARA UTAMA
NIP. 198309062010011004
KJ CV. KARYA J AYA
GENERAL CONTRACTOR
Jl. KH. Moh. Kholil XI / 6 - Tel p. 0313098948
BANGKALAN

Nomor : 074/CV.KJ/III/2020 Bangkalan, 24 Maret 2020


Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth.:
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Bagian Keuangan dan Perlengkapan
Setda Kabupaten Bangkalan
di -
BANGKALAN

Perihal : Permohonan Permintaan Pembayaran

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya Pekerjaan Pemeliharaan Pendopo II


berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) No. 027/63/433.034/2020 tanggal 13 Maret 2020
dengan rincian biaya pekerjaan sebagai berikut :

Harga
No Bahan dan Jumlah
Uraian Pekerjaan Vol. sat.
. Upah (Rp)
(Rp)
           
1 Induk Pendopo 149,00 m 198.500 29.576.500
2 Anak Pendopo Utara 134,56 m 198.500 26.710.160
3 Anak Pendopo Barat 134,56 m 198.500 26.710.160
4 Pilar Pendopo Induk 32,00 pilar 980.000 31.360.000
5 Pilar Induk 6,00 pilar 1.500.000 9.000.000
4 Balok Gantung 36,00 bh 740.000 26.640.000
5 Balok Gantung Besar 7,00 bh 996.750 6.977.250
6 Perbaikan Teks Wood 50,00 lbr 245.000 12.250.000
7 Perbaikan List Profile 40,00 lbr 245.000 9.800.000
           
Jumlah (sebelum PPN) 178.069.070
PPN 10% 17.906.907
Jumlah Total Setelah PPN 196.975.977
Dibulatkan 196.976.000

Selanjutnya kami mohon permintaan pembayaran atas uraian pekerjaan tersebut diatas
sebesar Rp. 196.976.000,00 (Seratus Sembilan Puluh Tujuh Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh
Empat Ribu Rupiah)
Demikian surat permohonan kami dan atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

CV. KARYA JAYA

MUZAMMIL
Pimpinan