REFERAT

Progresif Prediktor Pada Benign Prostatic Hyperplasia

Disusun oleh:

Alfred Tanjung 180070200011071

Luh Putu Ratih Prayascita 180070200011125

Pembimbing:

dr. Paksi Satyagraha, MKes, Sp.U (K)

dr. Nyoman Gede Prayudi

SMF UROLOGI/LABORATORIUM ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

Progresif Prediktor Pada Benign Prostatic Hyperplasia

Disusun oleh:

Alfred Tanjung 180070200011071

Luh Putu Ratih Prayascita 180070200011125

Disetujui untuk dibacakan pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 9 April 2020

Menyetujui,

Pembimbing I Pembimbing II

dr. Paksi Satyagraha, MKes, Sp.U (K). dr. Nyoman Gede Prayudi

2
 DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul........................................................................................................... 1
Halaman Pengesahan................................................................................................ 2
Daftar Isi..................................................................................................................... 3
Daftar Tabel................................................................................................................ 4
Daftar Gambar............................................................................................................ 5
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang..................................................................................... 6
1.2 Rumusan Masalah............................................................................... 7
1.3 Tujuan.................................................................................................. 7
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
.1 Anatomi Kelenjar Prostat..................................................................... 8
2.1.1 Anatomi....................................................................................... 8
2.1.2 Histologi...................................................................................... 9
2.1.3 Embriologi................................................................................... 10
2.2 BPH .................................................................................................... 10
2.2.1 Definisi........................................................................................ 10
2.2.2 Etiologi dan Faktor Risiko........................................................... 10
2.2.3 Prevalensi dan Epidemiologi....................................................... 11
2.2.4 Patofisiologi................................................................................. 12
2.2.5 Diagnosis.................................................................................... 13
2.2.5.1 Anamnesis..................................................................... 13
2.2.5.2 Pemeriksaan Fisik......................................................... 17
2.2.5.3 Pemeriksaan Penunjang................................................ 18
2.3 Faktor Prediktor BPH........................................................................... 24
2.3.1 Usia............................................................................................. 24
2.3.2 IPSS............................................................................................ 25
2.3.3 Prostat Volume dan PSA............................................................ 26
2.3.4 Qmax.......................................................................................... 27
2.3.5 Post Void Residual Urine............................................................ 29
2.3.6 Intravesical Prostatic Protrusion (IPP)......................................... 31
2.3.7 Prostatic Urethral Angle.............................................................. 32
2.3.8 Ultrasound Estimated Bladder Weight........................................ 33
2.3.9 Resistive Index of Prostatic Blood Flow...................................... 36
2.3.10 Transitional Zone Index............................................................. 39
BAB 3. PENUTUP
3.1 Kesimpulan.......................................................................................... 43
3.2 Saran..................................................................................................... 44
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................. 45

3
 DAFTAR TABEL

Halaman
Tabel 2.1 Insidensi AUR Selama 2 Tahun..................................................... 28

Tabel 2.2 Analisa regresi usia, PVR, PSA, dan volume prostat

Sehubungan dengan terjadi retensi urine dalam 24 jam................ 31

Tabel 2.3 Korelasi skor AUA, laju aliran puncak, dan volume urin

Sisa post miksi dengan berbagai parameter pada

253 pasien tanpa retensi urin akut................................................. 41

Tabel 2.4 Perbandingan beberapa variabel klinis

pada pasien dengan dan tanpa AUR.......................................... 42

Tabel 3.1 Ringkasan faktor prediktor dan cut-off nilai.................................... 47

4
 DAFTAR GAMBAR

Halaman
Gambar 2.1 Anatomi Kelenjar Prostat............................................................ 8
Gambar 2.2 Histologi Prostat......................................................................... 9
Gambar 2.3 Peranan Growth Factor ............................................................. 11
Gambar 2.4 Perubahan Testoteron menjadi Dihidrotestoteron...................... 12
Gambar 2.5 Gross Appearance dari Jaringan Hiperplasia Prostat................. 13
Gambar 2.6 Skor IPSS dan Kualitas Hidup.................................................... 14
Gambar 2.7 Catatan Harian Berkemih........................................................... 16
Gambar 2.8 Visual Prostate Symptom Score................................................. 17
Gambar 2.9 Uroflowmetri pada pasien LUTS................................................. 20
Gambar 2.10 IPP........................................................................................... 22
Gambar 2.11 Skema Pengelolaan BPH......................................................... 23
Gambar 2.12 Skor IPSS dan Kualitas Hidup.................................................. 24
Gambar 2.13 USG Transabdominal dari Prostat dan Buli.............................. 33
Gambar 2.14 Pengukuran IPP dengan USG Transabdominal....................... 32
Gambar 2.15 Pengukuran UEBW.................................................................. 34
Gambar 2.16 Pemeriksaan PDUS terhadap pembuluh darah prostat
Menunjukkan arteri prostat........................................................37
Gambar 2.17 Pemeriksaan PDUS terhadap pembuluh darah prostat
Menunjukkan arteri uretra.......................................................... 47
Gambar 2.18 USG Transrektal dari BPH....................................................... 40

5
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Benign prostatic hyperplasia (BPH) adalah tumor jinak pada laki-laki yang sering

terjadi, dan insidennya semakin meningkat dengan bertambahya usia. Kelenjar prostat

adalah organ pria yang paling sering mengalami neoplasma jinak atau ganas. BPH

merupakan istilah histopatologis, yaitu adanya proses hiperplasia sel stroma dan sel epitel

kelenjar prostat (IAUI, 2017). Adanya hiperplasia prostat akan menyebabkan terjadinya

obstruksi saluran kemih dan untuk mengatasi obstruksi ini dapat dilakukan dengan berbagai

cara mulai dari tindakan yang paling ringan yaitu secara konservatif hingga operatif.

Penyebab BPH belum diketahui pasti, namun dipengaruhi oleh faktor hormonal (Vasanwala

et al, 2017).

BPH merupakan penyakit yang bersifat progresif yang umumnya dikaitkan dengan

lower urinary tract symptoms (LUTS) seperti frekuensi berkemih, urgensi, nokturia,

berkurangnya kekuatan dan proses berkemih yang terputus-putus, serta adanya sensasi

pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap. Kondisi tersebut menjadi relevan secara

klinis apabila keluhan tersebut mengganggu aktivitas sehari-hari. Hubungan antara BPH dan

LUTS sangat kompleks, karena tidak semua pria dengan BPH akan mengalami LUTS yang

signifikan, sedangkan ada pria dengan BPH yang akan mengalami LUTS yang

mengganggu. Komponen terakhir dari BPH dan LUTS adalah bladder outlet obstruction

(BOO) (Roehrbor, 2005). BOO disebabkan oleh adanya tekanan di leher kandung kemih

atau uretra prostat dan dapat menyebabkan kompresi uretra, aliran urin yang terganggu

hingga penurunan fungsi ginjal.

Mengingat bahwa BPH adalah penyakit progresif dengan patofisiologis yang

kompleks, penting bagi dokter untuk menentukan pasien yang berisiko mengalami

progresivitas penyakit ke arah yang lebih berat. Sehingga dapat mengoptimalkan terapi dan

6
menawarkan pendekatan terapi yang sesuai dengan preferensi pasien. Banyak faktor,

seperti usia dan prostat volume (PV), telah dihubungkan dengan risiko BPH yang progresif

(Jacobsen, 1997). Prediktor lain yaitu berkurangnya aliran urin saat berkemih, peningkatan

skor gejala dan peningkatan keluhan,yang mendorong pasien untuk mencari layanan

kesehatan. Data dari studi progresivitas pada pasien dengan keluhan prostat, medical

therapy of prostatic

symptoms (MTOPS) menunjukkan bahwa laki-laki dengan PV total ≥31 ml, PSA ≥ 1,6 ng ⁄

ml, dan usia ≥ 62 tahun memiliki peningkatan risiko progresivitas BPH yang signifikan

(Crawford, 2006).

Berdasarkan uraian tersebut penting untuk mengetahui faktor-faktor yang dapat

menjadi prediktor terhadap progresivitas pada pasien BPH. Sehingga dengan pertimbangan

tersebut diharapkan pilihan terapi pada pasien BPH dapat lebih tepat dan sesuai dengan

kondisi pasien.

1.2 Rumusan Masalah

Rumusan masalah dari penulisan ini adalah:

1. Apakah definisi dari BPH?

2. Apa saja etiologi dan faktor resiko dari BPH?

3. Apa saja manifestasi klinis dari BPH?

4. Bagaimana cara menegakkan diagnosis BPH?

5. Apa saja pemeriksaan fisik dan penunjang pada BPH?

6. Apa saja prediktor terjadinya progresifitas pada BPH ?

1.3 Tujuan

Tujuan dari makalah ini adalah:

1. Untuk mengetahui definisi dari BPH

2. Untuk mengetahui etiologi dan faktor resiko dari BPH

3. Untuk mengetahui patofisiologi dari BPH

4. Untuk mengetahui manifestasi klinis dari BPH

7
 5. Untuk mengetahui cara menegakkan diagnosis BPH

6. Untuk mengetahui pemeriksaan fisik dan penunjang pada BPH

7. Untuk mengetahui prediktor progesifitas pada BPH

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Kelenjar Prostat

2.1.1 Anatomi

Prostat adalah organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli-buli dan

membungkus uretra posterior. Prostat berbentuk seperti buah kemiri dengan ukuran 4 x 3,25

cm dan beratnya kurang lebih 20 gram. Kelenjar ini terdiri atas jaringan fibromuskuler dan

glandular yang terbagi dalam beberapa daerah atau zona yaitu : perifer, sentral, transisional,

prepostatik sfingter dan anterior. Prostat menghasilkan suatu cairan yang merupakan salah

satu komponen dari cairan ejakulat. Cairan kelenjar ini dialirkan melalui duktus sekretorius

dan bermuara di uretra posterior untuk kemudian dikeluarkan bersama cairan semen yang

lain pada saat ejakulasi. Cairan ini merupakan ± 25% dari volume ejakulat. Jika kelenjar ini

mengalami hiperplasia jinak, mengakibatkan uretra posterior membuntu dan mengakibatkan

terjadinya obstruksi saluran kemih .Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona

transisional (Purnomo, 2016).

Gambar 2.1 Anatomi kelenjar prostat (McAninch, 2013).

8
 Dalam hubungannya dengan organ lain, batas atas prostat bersambung dengan

bladder neck atau leher kandung kemih. Di dalam prostat didapati uretra pars prostatika.

Sedangkan batas bawah prostat yakni ujung prostat bermuara ke external urethral sphincter

yang terbentang diantara lapisan peritoneal. Pada bagian depannya terdapat simfisis pubis

yang dipisahkan oleh lapisan ekstraperitoneal. Lapisan tersebut dinamakan cave of Retzius

atau ruangan retropubik. Bagian belakangnya dekat dengan rectum, dipisahkan oleh fascia

Denonvilliers Prostat memiliki lapisan pembungkus yang di sebut dengan kapsul. Kapsul ini

terdiri dari 2 lapisan yaitu :

a. True capsule : lapisan fibrosa tipis pada bagian luar prostat

b. False capsule : lapisan ekstraperitoneal yang saling bersambung, menyelimuti

bladder atau kandung kemih. Sedangkan fascia Denonvilliers berada pada bagian

belakang. (Purnomo, 2016).

2.1.2 Histologi

Prostat merupakan suatu kumpulan kelanjar yang terdiri dari 30 - 50 kelenjar

tubuloalveolar, dibentuk dari epitel bertingkat silindris atau kuboid yang bercabang.

Duktusnya bermuara ke dalam uretra pars prostatika, menembus prostat. Secara histologi,

prostat memiliki 3 zona yang berbeda yaitu zona sentral, zona perifer dan zona transisional.

9
 Gambar 2.2. Histologi prostat. Kelenjar epitel bercampur dengan jaringan ikat, jaringan elastis, dan
otot polos (McAninch et al, 2013).

2.1.3 Embriologi

Selama kehamilan bulan ketiga, kelenjar prostat berkembang dari invaginasi epitelial

dari sinus urogenital posterior di bawah pengaruh mesenkim. Pembentukan normal dari

kelenjar prostat membutuhkan pengaruh 5α-dihidrotestosteron yang disintesa dari

testosteron fetal oleh enzim 5α-reduktase. Enzim ini dijumpai pada sinus urogenital dan

genitalia ekternal. Konsekuensinya, defisiensi 5α-reduktase akan menyebabkan prostat

yang mengecil atau sama sekali tidak ada, walaupun epididimis, vasa deferentia dan vesikel

seminal tetap normal. Selama masa prepubertas, terjadi perubahan prostat menuju fenotipe

dewasa. Kelenjar membesar secara kontinu mencapai berat sekitar 20 gram pada usia 25-

30 tahun (Hammerich, 2008).

2.2 BPH

2.2.1 Definisi

BPH merupakan tumor jinak kronik progresif yang paling sering terjadi pada laki-laki

dan sering menimbulkan keluhan lower urinary tract symptoms (LUTS) yang mengganggu

kualitas hidup pasien (Purnomo, 2016). BPH adalah penyakit yang disebabkan oleh

10
penuaan dan suatu kondisi yang sering terjadi sebagai hasil dari pertumbuhan dan

pengendalian hormon prostat (IAUI, 2017).

2.2.2 Etiologi dan Faktor Risiko

Penyebab pasti BPH saat ini belum diketahui namun banyak faktor diduga berperan

dalam proliferasi atau pertumbuhan jinak kelenjar prostat. BPH merupakan istilah

histopatologis, yaitu adanya hiperplasia sel stroma dan sel epitel kelenjar prostat. Penelitian

observasi dan klinik pada laki-laki menunjukkan bahwa BPH dipengaruhi oleh hormon

endokrin. Penelitian lain juga menunjukkan testosteron dan estrogen mempengaruhi volume

BPH. Selain itu penuaan juga menyebabkan peningkatan hormon estrogen oleh karena

induksi reseptor androgen yang mensensitasi prostat terhadap testosteron bebas. Faktor

lain yang dapat mempengaruhi yaitu pola diet, mikrotrauma, inflamasi, obesitas, dan

aktivitas fisik. Faktor tersebut mampu mempengaruhi sel prostat untuk mensintesis growth

factor sehingga terjadi proliferasi kelenjar prostat. Dari studi terakhir menunjukkan hubungan

positif antara BPH dengan riwayat BPH dalam keluarga, kurangnya akitvitas fisik, diet

rendah serat, konsumsi vitamin E, konsumsi daging merah, obesitas, sindrom metabolik,

inflamasi kronik pada prostat, dan penyakit jantung (Roehrborn et al, 2008).

11
Gambar 2.3 Peranan growth factor sebagai pemicu pertumbuhan stroma kelenjar prostat pada BPH
(Roehrborn et al, 2008).

2.2.3 Prevalensi dan Epidemiologi

BPH terjadi sekitar 70% pada pria usia diatas 60 tahun dan meningkat hingga 90%

pada usia diatas 80 tahun. Epidemiologi hiperplasia prostat jinak di Indonesia kurang

tercatat dengan baik (IAUI, 2017) . Salah satu penelitian menunjukkan bahwa BPH

mengenai hampir 50% laki-laki di atas 50 tahun dan sebanyak 20% laki-laki dengan Lower

Urinary Tract Symptoms (LUTS) dinyatakan menderita BPH. BPH yang terjadi pada usia

<60 tahun diperkirakan sebanyak 50% yang merupakan bentuk penurunan secara herediter.

BPH pada kelompok ini kemungkinan besar dari trait dominan autosomal dan first-degree

laki-laki dalam keluarga yang memiliki risiko relatif lebih besar empat kali lipat (Jack et al,

2013).

2.2.4 Patofisiologi

BPH berkembang di zona transisi sebagai proses hiperplasia sehingga

meningkatkan jumlah sel. Evaluasi mikroskopis menunjukkan pola pertumbuhan nodular

yang terdiri dari sel stroma dan epitel. Stroma terdiri dari berbagai jumlah kolagen dan otot

polos. Perbedaan komponen histologi dapat juga dilihat dari respon pemberian terapi,

sebagai contoh pada pasien yang mendapatkan α-blocker berespon baik pada komponen

otot polos, sedangkan pada epitelium berespon baik pada pemberian 5α-reductase inhibitor

(Jack et al, 2013).

12
Gambar 2.4 Perubahan testosteron menjadi dihidrotestosteron oleh enzim 5α-reductase (Roehrborn
et al, 2008).

DHT merupakan suatu androgen yang berasal dari testosterone melalui kerja enzim

5α-reductase dan metabolitnya, 5α-androstanediol merupakan pemicu utama terjadinya

proliferasi kelenjar pada pasien BPH. Pengubahan testosteron menjadi DHT diperantai oleh

enzim 5α-reductase. Ada dua tipe enzim 5α-reductase, tipe pertama terdapat pada folikel

rambut, kulit kepala bagian depan, liver dan kulit. Tipe kedua terdapat pada prostat, jaringan

genital, dan kulit kepala. Pada jaringan-jaringan target DHT menyebabkan pertumbuhan dan

pembesaran kelenjar prostat (McVary, 2011).

Pembesaran prostat menyebabkan obstruksi mekanik sehingga terjadi penekanan

terhadap lumen uretra atau leher kandung kemih, sehingga terjadi resistensi bladder outlet

yang lebih tinggi. Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat

untuk melawan tekanan, menyebabkan terjadinya perubahan anatomi buli-buli sehingga

menyebabkan keluhan LUTS yang disebabkan oleh hipertrofi otot detrusor disertai deposisi

kolagen (Purnomo, 2016).

13
 Gambar 2.5 Gross appereance dari jaringan hiperplasia prostat (A) Pembesaran lobus tengah. (B)
pembesaran lobus lateral. (c) Pembesaran lobus lateral dan tengah. (D) Posterior commissural
hyperplasia (median bar) (Roehrborn, 2008).

2.2.5 Diagnosis

2.2.5.1 Anamnesis

I. Riwayat Penyakit

Pemeriksaan awal terhadap pasien BPH yaitu melakukan anamnesis. Pertanyaan

yang dapat ditanyakan yaitu keluhan yang dirasakan dan berapa lama keluhan itu telah

mengganggu, riwayat penyakit lain dan penyakit pada saluran urogenitalia (pernah

mengalami cedera, infeksi, kencing berdarah (hematuria), kencing batu, atau pembedahan

pada saluran kemih), riwayat kesehatan secara umum dan keadaan fungsi seksual dan

riwayat konsumsi obat yang dapat menimbulkan keluhan berkemih (EAU, 2019).

Anamnesis pada BPH meliputi menanyakan keluhan pada pasien. Untuk gejala pada

BPH dibagi menjadi obstruktif dan iritatif. Gejala obstruktif meliputi hesitansi (pengosongan

kandung kemih yang tidak penuh), berkurangnya kaliber atau pancaran buang air kecil,

perasaan tidak puas setelah berkemih, double voiding (BAK dengan jarak 2 jam setelah

BAK pertama kali), susah saat BAK. Sedangkan gejala iritatif yaitu adanya urgensi,

frekuensi dan nokturia (McAninch, 2013).

II. Skor Keluhan

Untuk mengetahui adanya gejala obstruksi akibat pembesaran prostat dapat

dilakukan penilaian skor International Prostate Symptom Score (IPSS). Skor ini berguna

untuk menilai dan memantau keadaan pasien BPH (Gerber dan Brendler, 2012).

14
 International Prostate Symptom Score (IPSS)

Gambar 2.6. Skor IPSS dan Kualitas Hidup (IAUI, 2017).

IPSS merupakan alat yang penting untuk melakukan evaluasi pada pasien BPH dan

direkomendasikan untuk semua pasien sebelum memulai terapi. IPSS terdiri atas 7

pertanyaan yang masing-masing menilai quantitas dari beratnya gejala obstruktif maupun

iritatif dengan skala 0 hingga 5 dengan total maksimum 35. Berat ringannya keluhan pasien

BPH dapat digolongkan berdasarkan skor yang diperoleh, yaitu : skor 0-7: ringan, skor 8-19:

sedang, dan skor 20-35: berat (Purnomo, 2016). Selain 7 pertanyaan di atas, di dalam daftar

pertanyaan IPSS terdapat satu pertanyaan tunggal mengenai kualitas hidup (quality of life

atau QoL) yang juga terdiri atas 7 kemungkinan jawaban. Riwayat keluhan yang detail

tentang gejala traktus urinari menyingkirkan kemungkinan gejala lain yang tidak didapatkan

15
dari prostat, seperti urinary tract infection, neurogenic bladder, striktur uretra, dan kanker

prostat (IAUI, 2017).

III. Catatan harian berkemih (voiding diaries)

Pencatatan harian berkemih yaitu dengan mencatat kapan dan berapa jumlah

asupan cairan yang dikonsumsi serta kapan dan berapa jumlah urine saat buang air kecil,

dapat diketahui seorang pasien menderita nokturia idiopatik, instabilitas detrusor akibat

obstruksi infravesika, atau karena poliuria akibat asupan air yang berlebih. Untuk pencatatan

dilakukan 3 hari berturut-turut untuk mendapatkan hasil yang baik (IAUI,2017).

Gambar 2.7. Catatan harian berkemih (IAUI, 2017).

IV. Visual Prostatic Symptom Score (VPSS)

16
 Metode lain untuk menilai secara subyektif gangguan saluran kemih bawah adalah

dengan Visual Prostatic Symptom Score (VPSS). Gambar pada VPSS mewakili frekuensi,

nokturia, pancaran lemah dan kualitas hidup (IAUI, 2017). VPSS memiliki keunggulan

dibandingkan IPSS, antara lain, lebih mudah digunakan oleh lansia yang mengalami

gangguan penglihatan, yang sulit membaca tulisan pada IPSS lebih baik pada populasi

dengan pendidikan rendah (Stothers, 2017).

Gambar 2.8 Visual Prostate Symptom Score (VPSS) terdiri dari piktogram untuk mengevaluasi (A)
Kekuatan aliran berkemih, (B) Frekuensi berkemih pagi hari, (C) Nokturia, (D) Kualitas hidup (IAUI,
2017).

17
2.2.5.2 Pemeriksaan Fisik

I. Status Urologis

 Ginjal : Pemeriksaan fisik ginjal pada kasus BPH untuk mengevaluasi adanya

obstruksi atau tanda infeksi.

 Kandung kemih : Pemeriksaan kandung kemih dilakukan dengan palpasi dan

perkusi untuk menilai isi kandung kemih, ada tidaknya tanda infeksi.

 Genitalia Eksterna : Penilaian adanya meatal stenosis, fimosis, tumor penis serta

urethral discharge. (AUA, 2003)

II. Colok Dubur

Colok dubur atau digital rectal examination (DRE) dapat memperkirakan adanya

pembesaran prostat, konsistensi prostat, dan adanya nodul yang merupakan salah satu

tanda dari keganasan prostat. Pada pemeriksaan colok dubur juga perlu menilai tonus

sfingter ani dan refleks bulbokavernosus yang dapat menunjukkan adanya kelainan pada

lengkung refleks di daerah sakral (IAUI, 2017).

2.2.5.3 Pemeriksaan Penunjang

I. Urinalisis

Untuk menentukan adanya leukosituria dan hematuria. Apabila ditemukan hematuria,

maka perlu dicari penyebabnya. Bila dicurigai adanya infeksi saluran kemih perlu dilakukan

pemeriksaan kultur urine (IUAI, 2017).

II. Pemeriksaan fungsi ginjal

Obstruksi infravesika akibat BPH dapat menyebabkan gangguan pada saluran kemih

bagian atas. Pemeriksaan faal ginjal berguna sebagai petunjuk perlu tidaknya melakukan

pemeriksaan pencitraan pada saluran kemih bagian atas (IAUI, 2017).

18
III. Pemeriksaan PSA (Prostate Specific Antigen)

PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specific. Kadar PSA di dalam

serum dapat mengalami peningkatan pada keradangan, setelah manipulasi pada prostat

(biopsi prostat atau TURP), pada retensi urine akut, kateterisasi, keganasan prostat, dan

usia yang makin tua (D’silva et al, 2014). Kadar PSA yang tinggi memiliki arti:

a. pertumbuhan volume prostat lebih cepat,

b. keluhan akibat BPH/ laju pancaran urine lebih jelek, dan

c. lebih mudah terjadi retensi urine akut.

Pertumbuhan volume kelenjar prostat dapat diprediksikan berdasarkan kadar PSA.

Semakin tinggi kadar PSA, maka semakin cepat laju pertumbuhan prostat. Laju

pertumbuhan volume prostat rata-rata setiap tahun pada kadar PSA 0,2-1,3 ng/dl adalah 0,7

mL/tahun, sedangkan pada kadar PSA 1,4-3,2 ng/dl adalah 2,1 mL/tahun, dan kadar PSA

3,3-9,9 ng/dl adalah 3,3 mL/tahun. Serum PSA dapat meningkat pada saat terjadi retensi

urine akut dan kadarnya perlahan-lahan menurun terutama setelah 72 jam dilakukan

kateterisasi (IAUI, 2017).

Pemeriksaan PSA bersama dengan colok dubur lebih superior daripada pemeriksaan

colok dubur saja dalam mendeteksi adanya karsinoma prostat. Oleh karena itu, pada usia di

atas 50 tahun atau di atas 40 tahun (pada kelompok dengan risiko tinggi) pemeriksaan PSA

menjadi sangat penting guna mendeteksi kemungkinan adanya karsinoma prostat. Apabila

kadar PSA >4 ng/ml, biopsi prostat dipertimbangkan setelah didiskusikan dengan pasien

(IAUI, 2017).

IV. Uroflowmetry (Pancaran Urine)

Uroflowmetry adalah pemeriksaan pancaran urine selama proses berkemih.

Pemeriksaan non-invasif ini ditujukan untuk mendeteksi gejala obstruksi saluran kemih

bagian bawah. Dari uroflowmetry dapat diperoleh informasi mengenai volume berkemih, laju

19
pancaran maksimum (Qmax), laju pancaran rata-rata (Qave), waktu yang dibutuhkan untuk

mencapai laju pancaran maksimum, dan lama pancaran. Pemeriksaan ini dipakai untuk

mengevaluasi gejala obstruksi infravesika, baik sebelum maupun setelah terapi (IAUI, 2017).

Hasil uroflowmetry tidak spesifik menunjukkan penyebab terjadinya kelainan

pancaran urine. Pancaran urine yang lemah dapat disebabkan obstruksi saluran kemih

bagian bawah atau kelemahan otot detrusor. Terdapat hubungan antara nilai Qmax dengan

kemungkinan obstruksi saluran kemih bagian bawah (BOO). Pada batas nilai Qmax sebesar

10 mL/detik memiliki spesifisitas sebesar 70%, positive predictive value (PPV) sebesar 70

%, dan sensitivitas sebesar 47% untuk mendiagnosis BOO. Sementara itu, dengan batas

nilai Qmax sebesar 15 mL/detik memiliki spesifisitas sebesar 38%, PPV sebesar 67%, dan

sensitivitas sebesar 82% untuk mendiagnosis BOO (IAUI, 2017).

Sebaiknya, penilaian ada tidaknya obstruksi saluran kemih bagian bawah tidak

hanya dinilai dari hasil Qmax saja, tetapi juga digabungkan dengan pemeriksaan lain.

Kombinasi pemeriksaan skor IPSS, volume prostat, dan Qmax cukup akurat dalam

menentukan adanya obstruksi saluran kemih bagian bawah. Pemeriksaan uroflowmetry

bermakna jika volume urine >150 mL (IAUI, 2017).

Gambar 2.9. Uroflowmetri pada pasien LUTS (IAUI, 2017).

V. Residu urine

Residu urine atau post voiding residual urine (PVR) adalah sisa urine di kandung

kemih setelah berkemih. Jumlah residu urine pada pria normal rata-rata 12 mL.

Pemeriksaan residu urine dapat dilakukan dengan cara USG, bladder scan atau dengan

kateter uretra. Pengukuran dengan kateter ini lebih akurat dibandingkan USG, tetapi tidak

20
nyaman bagi pasien, dapat menimbulkan cedera uretra, infeksi saluran kemih, hingga

bacteremia (IAUI, 2017).

Peningkatan volume residu urine dapat disebabkan oleh obstruksi saluran kemih

bagian bawah atau kelemahan kontraksi otot detrusor. Volume residu urine yang banyak

pada pemeriksaan awal berkaitan dengan peningkatan risiko perburukan gejala.

Peningkatan volume residu urine pada pemantauan berkala berkaitan dengan risiko

terjadinya retensi urine (IAUI, 2017).

VI. Pencitraan

Pencitraan saluran kemih bagian atas (IVP dan USG) dianjurkan apabila didapatkan

kelainan penyerta dan atau terdapat komplikasi misalnya hematuria, infeksi saluran kemih,

insufisiensi renal, residu urine yang banyak, riwayat urolitiasis, dan riwayat pernah menjalani

pembedahan pada saluran urogenitalia. Sistoskopi tidak direkomendasikan untuk diagnostik

tetapi digunakan untuk terapi invasif. Pemeriksaan tambahan berupa cystometrogram dan

profil urodinamik dilakukan pada pasien yang dicurigai memiliki kelainan neurologis.

Pemeriksaan flow rate dan residu post miksi merupakan pemeriksaan tambahan (IAUI,

2017).

Untuk mengetahui ukuran prostat secara tepat dilakukan dengan bantuan

pemeriksaan ultrasonografi transrektal atau transabdominal. Volume dihitung dengan rumus

0,52 x panjang (cm) x lebar (cm) x tebal cm). Pemeriksaan USG direkomendasikan sebagai

pemeriksaan awal pada keadaan-keadaan tersebut. Uretrosistografi retrograde dilakukan

jika dicurigai adanya striktur uretra. Pemeriksaan pencitraan prostat merupakan

pemeriksaan rutin yang bertujuan untuk menilai bentuk dan besar prostat, dengan

menggunakan ultrasonografi transabdominal (TAUS) atau ultrasonografi transrektal (TRUS)

(IAUI, 2017).

Selain itu Indeks Protrusi Prostat (IPP) merupakan perubahan morfologis akibat

pertumbuhan berlebih pada lobus medius dan lateral prostat kearah buli. Derajat IPP yang

21
diukur melalui ultrasonografi trans abdominal memiliki korelasi kuat dengan risiko terjadinya

retensi urin akut. Derajat IPP dibagi berdasarkan ukuran protrusi, yaitu <5 mm, 5-10 mm,

10-15 mm dan >15 mm. Studi yang dilakukan oleh Hudaya, menunjukkan bahwa IPP

memiliki korelasi kuat dengan retensi urin dan skor IPSS yang tinggi. Derajat IPP juga

memiliki korelasi yang kuat terhadap skor IPSS, terutama komponen voiding (SUA, 2017).

Gambar 2.10 IPP (a) Transabdominal ultrasoonografi dalam gambaran midsagital dari kandung
kemih penuh menunjukkan prostusi prostat intravesika (IPP) grade 3 dengan ukuran 15 mm. (B)
Gambar garis menunjukkan kandung kemih yang sama dengan IPP yang diukur dari ujung prostat
yang menonjol secara tegak lurus ke lingkar kandung kemih di dasar prostat. (c) Tabel menunjukkan
sistem penilaian IPP (SUA, 2017).

VII. Uretrosistoskopi

Uretrosistoskopi untuk menilai integritas uretra, penampakan sfingter, striktur,

patologi kandung kemih, dan pemeriksaan radiologi saluran kemih atas dan bawah (USG,

uretrosistografi, IVP). Sistoskopi tidak rutin direkomendasikan untuk menentukan terapi

tetapi untuk membantu menentukan tindakan pembedahan yang dibutuhkan pasien sebagai

22
pilihan untuk melakukan terapi invasive. Apabila BPH berkaitan dengan kejadian hematuria,

sistoskopi wajib digunakan sebagai penyingkir kejadian patologi lainnya (IAUI, 2017).

Gambar 2.11. Skema pengelolaan BPH untuk dokter umum dan spesialis non-urologi (IAUI, 2017).

23
2.3 Faktor Prediktor BPH

2.3.1 Usia

Banyak faktor risiko yang telah diketahu memperberat keluhan LUTS pada pasien

BPH. Penelitian observasi dan klinik pada laki-laki menunjukkan bahwa BPH dipengaruhi

oleh hormon endokrin. Penelitian lain juga menunjukkan testosteron dan estrogen

mempengaruhi volume BPH. Selain itu penuaan juga menyebabkan peningkatan hormon

estrogen oleh karena induksi reseptor androgen yang mensensitasi prostat terhadap

testosteron bebas (Roehrborn et al, 2008).

Salah satu studi yang dilakukan oleh Crawford et al.,bertujuan untuk menentukan

factor klinis apa saja yang memperberat progresivitas dari BPH. Penelitian dilakuakan pada

pria berusia > 50 tahun, dengan skor AUA ≥ 8 dan Q max 4-15 ml/s, dengan volume voiding

minimal 125 ml. kemudian subjek dibagi menjadi kelompok dengan terapi placebo,

kelompok dengan terapi doxazosin(4-8 mg), finasteride (5 mg), dan kelompok terapi

kombinasi doxazosin dan finasteride.Kemudian setelah 3 tahun pasien dievaluasi lagi .

Hasilnya dari total 3.047 pasien yang menjadi subjek penelitian ini (termasuk 737

pada kelompok placebo), partisipan yang dikelompokkan pada kelompok placebo dengan

usia ≥ 62 tahun akan berisiko memiliki progresi BPH yang lebih buruk dan akan semakin

memberat seiring berjalannya waktu, apabila dibandingkan dengan kelompok placebo yang

berusia < 62 tahun (Crawford, 2008).

2.3.2 IPSS

International Prostate Symptom Score (IPSS) merupakan skor yang digunakan untuk

mengetahui adanya gejala obstruksi akibat pembesaran prostat dan untuk menilai dan

memantau keadaan pasien BPH (Gerber dan Brendler, 2012).

International Prostate Symptom Score (IPSS)

24
 Gambar 2.12. Skor IPSS dan Kualitas Hidup (IAUI, 2017).

IPSS penting digunakan untuk evaluasi pada pasien BPH dan direkomendasikan

untuk semua pasien sebelum memulai terapi. IPSS terdiri atas 7 pertanyaan yang masing-

masing menilai quantitas dari beratnya gejala obstruktif maupun iritatif dengan skala 0

hingga 5 dengan total maksimum 35. Berat ringannya keluhan pasien BPH dapat

digolongkan berdasarkan skor yang diperoleh, yaitu: skor 0-7: ringan, skor 8-19: sedang,

dan skor 20-35: berat (Purnomo, 2016). Selain 7 pertanyaan di atas, di dalam daftar

pertanyaan IPSS terdapat satu pertanyaan tunggal mengenai kualitas hidup (quality of life

atau QoL) yang juga terdiri atas 7 kemungkinan jawaban. Riwayat keluhan yang detail

tentang gejala traktus urinari menyingkirkan kemungkinan gejala lain yang tidak didapatkan

25
dari prostat, seperti urinary tract infection, neurogenic bladder, striktur uretra, dan kanker

prostat (IAUI, 2017).

Sebuah penelitian di Jepang yang dilakukan oleh Akino et al., menunjukan bahwa

dari analisis univariat terhadap 37 pasien yang menjalani operasi dari 97 pasien yang diteliti,

menunjukan bahwa IPSS tinggi ≥ 20 akan berhubungan dengan tingkat operasi. Hasil

penelitian tersebut menunjukan bahwa bila nilai IPSS ≥ 20 akan memiliki tingkat resiko untuk

operasi sebesar 2,64, sedangkan bila nilai IPSS < 20 memiliki tingkat resiko untuk operasi

sebesar 1 (95% CI 1,34-5,27 dan p<0,0050) sehingga dinyatakan bermakna. Sehingga

semakin berat keluhan LUTS yang ditandai semakin tingginya IPSS, maka tingkat operasi

juga akan semakin tinggi (Akino et al., 2008).

Acute urinary retention (AUR) merupakan kondisi urologis yang nyeri dan

membutuhkan dekompresi cepat dari vesika urinaria, yang ditandai dengan nyeri suprapubik

dan tidak dapat miksi. AUR dapat berkembang menjadi infeksi pada kemih, disfungsi vesika

urinaria permanen, atau bahkan insufiensi renal. Benign prostatic enlargement sendiri

merupakan penyebab tersering dari AUR pada pria di atas 50 tahun (Nur Budaya et al.,

2014). Sebuah studi di Jepang yang dilakukan oleh Shinbo et al., pada tahun 2010 dengan

menggunakan 1917 pasien yang diteliti dimana 245 diantaranya memiliki keluhan AUR pada

kasus BPH, menunjukan bahwa pasieng dengan keluhan AUR memiliki nilai IPSS yang

meningkat, dengan memiliki area di bawah ROC 0.821 (95% CI 0.803-0.838) untuk total

IPSS. Penelitian itu juga menunjukkan bahwa pasien dengan peningkatan nilai IPSS > 4

poin dari nilai normal meningkatkan terjadinya retensi urin sebesar 2,5 kali lipat. Dijelaskan

juga pasien dengan keluhan AUR memiliki rata-rata nilai IPSS 21,1 dan pada kelompok

tanpa keluhan AUR memiliki nilai rata-rata IPSS 12,3 dengan nilai p <0,001 yang

menunjukkan bermakna. Sehingga semakin meningkatnya nilai IPSS akan sejalan dengan

kemungkinan seseorang mengalami keluhan AUR pada BPH. Namun pada penelitian

tersebut disebutkan bahwa penggunaan Resistive Index dan Transitional Zone Index masih

lebih superior dibanding IPSS sebagai suatu prediktor terhadap AUR pada kasus BPH

(Shinbo et al., 2010).

26
2.3.3 Prostate Volume dan PSA

Acute urinary retention (AUR) dianggap sebagai komplikasi paling serius dari benign

prostatic enlargement (BPE) yang tidak diobati. Pertumbuhan kelenjar prostat diasosiasikan

dengan volume prostat. Dalam studi berbasis populasi di Olmsted County, pria yang dengan

volume prostat awal 30 mL atau kurang memiliki pertumbuhan prostat rata-rata 1,7% per

tahun, dibandingkan dengan 2,2% per tahun untuk pria dengan volume prostat lebih dari 30

mL. Penelitian yang sama juga menunjukkan bahwa subyek dengan pembesaran prostat

(>30 mL) berisiko 3 kali lipat untuk menderita AUR di kemudian hari dibandingkan dengan

subyek dengan volume prostat yang lebih kecil. (Gormley, 1992). Volume prostat dapat

dihitung dengan menggunakan TRUS dengan tiga teknik perhitungan yang umum

digunakan untuk mengukur volume prostat: perhitungan planimetri, perhitungan volume

ellipse prolate, dan pengukuran volume ellipsoid (Park, 2000). Diantara ketiganya,

perhitungan volume ellipse umum digunakan karena cepat dan tepat. Dihitung sebagai

berikut: volume ellipse (cm) = (panjang × lebar × tinggi) × π / 6. Data dari Proscar Long-

Term Efficacy and Safety Study (PLESS), penelitian bermodel randomized, placebo-

controlled terbesar dan dengan durasi penelitian paling lama yang pernah dilakukan pada

pria dengan BPE simtomatik, menunjukkan volume prostat dapat memprediksi peningkatan

risiko terjadinya AUR di kemudian hari (McConnell, 1998).

Terdapat korelasi yang kuat antara serum prostate-specific antigen (PSA) dan

volume prostat (Oesterling, 1993). Sehingga, PSA juga telah dievaluasi sebagai prediktor

dalam memprediksi risiko terjadinya AUR. Selama 4 tahun durasi follow-up dari pria dengan

BPE yang dipilih secara acak dan tidak diobati di AS (Olmsted County), subjek dengan level

PSA lebih besar dari 1,4 ng / ml tiga kali lebih berisiko mengalami AUR dibandingkan

dengan subyek yang memiliki kadar PSA 1,4 ng/ml ataukurang (Rhodes, 1999). Demikian

pula dalam PLESS yang juga dilakukan di AS, risiko 4 tahun untuk terjadinya AUR

27
meningkat seiring dengan peningkatan level PSA pada pria dengan BPE, dengan risiko 4

kali lipat meningkat, pada pria dengan level PSA a1.4 ng /ml (McConnell, 1998).

Penelitian terdahulu yang meneliti korelasi antara volume prostat atau PSA dengan

terjadinya AUR dilakukan dengan metode kohort di AS (Jacobsen, 1997). Dengan

menggunakan data partisipan pada penelitian sebelumnya, Marberger melakukan penelitian

untuk mengevaluasi volume prostat dan PSA sebagai faktor prediktor terjadinya AUR di

kemudian hari. Analisis ini meneliti hubungan antara volume prostat atau PSA dengan risiko

terjadinya AUR pada pria dengan BPE menggunakan data yang dikumpulkan dari tiga riset

besar, multinasional, multisenter, double-blind, uji coba terkontrol plasebo dengan

finasteride: SCAandinavian Reduction of the Prostate study (SCARP) (Andersen, 1995),

PROscar Safety Plus Efficacy Canadian Two-Year study (PROSPECT) (Nickel, 1995), dan

PROscar Worldwide Efficacy and Safety Study (PROWESS) (Marberger, 1998). Ketiganya

memiliki protokol penelitian yang identik dan melibatkan evaluasi 4222 pria dengan BPE

ringan hingga sedang dari 48 negara di seluruh dunia.

Secara singkat, kriteria inklusi yaitu pasien dengan pembesaran prostat pada

pemeriksaan colok dubur, laju aliran urin maksimum 5-15 ml /s dengan volume miksi 150 ml,

minimal terdapat dua gejala sedang (tetapi tidak lebih dari dua gejala berat)pada penilaian

modified Boyarsky scale untuk BPE (Gormley, 1992), kadar PSA serum b10 ng / ml dan

tidak ada bukti adanya kanker prostat, dan volume urin residual post miksi 150 ml. Setelah

skrining, semua pasien memasuki periode placebo run-in selama 1 bulan sebelum

randomisasi. Baseline diperoleh pada akhir run-in periode, dan volume prostat baseline

diukur dengan USG transrektal (TRUS). Setelah penilaian awal, pasien secara acak

menerima finasteride 5 mg / hari atau plasebo selama 24 bulan, dan peneliti mengevaluasi

pasien setiap 4 bulan sampai akhir masa studi. Peneliti akan menilai episode AUR spontan

yang membutuhkan kateterisasi kandung kemih dalam 2 tahun randomisasi untuk semua

pasien, termasuk mereka yang tidak menyelesaikan masa studi 2 tahun.

28
 Tabel 2.1 Insidensi AUR selama 2 tahun

Analisis Subkelompok Volume Prostat. Pada kelompok pasien dengan pemberian

plasebo, risiko terjadinya AUR sekitar 3 kali lipat lebih tinggi pada pria dengan volume

prostat lebih besar, dibandingkan dengan pada pria dengan volume prostat yang lebih kecil.

Pada kelompok pasien dengan pemberian finasteride,risiko terjadinya AUR pada pria

dengan volume prostat lebih besar sedikit lebih tinggi, tetapi tidak signifikan pada pria

dengan volume prostat yang lebih besar .

Analisis Subkelompok PSA. Pada kelompok pasien dengan pemberian plasebo,risiko

terjadinya AUR sekitar 8 kali lipat lebih tinggi pada pria dengan kadar PSA baseline yang

lebih tinggi (a1,4 ng / ml) dibandingkan dengan pada pria dengan kadar PSA baseline yang

lebih rendah(d1,4 ng / ml; 3,9 vs 0,4%; pd0,001). Pada kelompok pasien dengan pemberian

finasterid, risiko terjadinya AUR adalah 3 kali lipat lebih tinggi pada pria dengan tingkat PSA

baseline yang lebih tinggi dibandingkan dengan pada pria dengan level PSA baseline yang

lebih rendah (1,5 vs 0,5%;p = 0,055). Sebagian besar kasus AUR terjadi pada pria dengan

kadar PSA baseline a1,4 ng / ml, dan jelas sekali bahwa ada lrisiko yang lebih rendah untuk

29
terjadinya AUR dengan terapi finasteride (1,5%) dibandingkan dengan pemberian plasebo

(3,9%) pada pria (61%) berkurangnya risiko relatif dengan finasteride (Tabel 2.1)

2.3.4 Qmax

Sebuah penlitian di Amerika Serikat melakukan penelitian terhadap 3047 pasien pria

di atas 50 tahun dengan keluhan LUTS dan skor AUA SS ≥ 8 poin, dimana 737 pasien

diantaranya hanya diberikan placebo tanpa terapi medikamentosa yang diikuti selama 4,5

tahun dan dinilai progresi dari BPH. Penilaian pada penlitian ini adalah progresi klinis dari

BPH, yakni peningkatan ≥ 4 poin dari AUA SS, acute urinary retention, inkontinensia,

insufiensi renal atau infeksi saluran kemih berulang. Dari 737 pasien dengan terapi placebo

memiliki rata-rata progresi klinis BPH sebesar 4,5 kejadian per 100. Total 128 pasien dari

737 pasien dengan placebo memiliki kejadian progresi. Kebanyakan progresi dari BPH pada

kelompok placebo ini berupa peningkatan ≥ 4 poin dari AUA SS dengan 3,6 kejadian per

100. Sedangkan AUR, inkontinensia, dan ISK jarang menjadi penyebab progresi BPH pada

kelompok plasebo. Dari kelompok placebo ini, 40 pria membutuhkan terapi invasif pada

kasus BPH atau sekitar 1,3 dari 100 kejadian (5%) (Crawford, 2006).

Dalam melihat progresifitas dari BPH ini, juga dilihat berbagai faktor prediktor BPH

terhadap progresifitas ini, salah satunya dengan menggunakan Qmax dan ditentukan nilai

dasar yang menjadi patokan untuk kemungkinan terjadinya progresifitas tersebut. Dari

penelitian itu didapatkan hasil bahwa pada kelompok placebo terdapat peningkatan Qmax

sebesar 1,4ml/s selama penelitian ini. Pada kelompok dengan baseline Qmax 10,6 mL/s

akan memiliki progresifitas klinis BPH (p=0,011), yang ditandai dengan peningkatan nilai ≥ 4

poin dari AUA SS seiring bertambahnya waktu (p=0,005), dan secara signifikan lebih

membutuhkan tindakan invasif sebagai terapi BPH (p=0,033), dibandingnkan dengan

kelompok pasien yang memiliki Qmax ≥ 10,6mL/s. Pasien dengan nilai Qmax <10,6ml/s

secara signifikan memiliki insidens progresi kumulatif BPH dibanding mereka dengan Qmax

≥ 10,6 ml/s (Crawford, 2006).

30
 Gambar 2.13 Hasil Qmax terhadap Progresi BPH

2.3.5 Post Void Residual Urine

Post-void residual volume (PVR) adalah jumlah urin yang tersisa dalam buli setelah

proses berkemih secara volunter . PVR membantu dalam evaluasi banyak proses penyakit

termasuk obstruksi saluran kemih. Prosedur untuk mengevaluasi PVR dilakukan dengan

ultrasound, pencitraan buli, atau dengan kateter urin. Pengukuran PVR segera setelah

berkemih sangat penting untuk pengukuran yang akurat, adanya penundaan walaupun

hanya 10 menit dari pengosongan kandung kemih hingga pengukuran residu pasca-void

yang berpotensi menyebabkan perkiraan klinis residual pasca-void yang terlalu signifikan

(Kim, 2017).

Acute urinary retention (AUR) adalah keadaan darurat medis yang ditandai dengan

ketidakmampuan untuk berkemih yang menyebabkan nyeri suprapubik yang intens.

Diagnosis ditegakkan dengan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat.

Peningkatan volume urin di kandung kemih menegaskan diagnosis. AUR mungkin memiliki

banyak penyebab, yang paling umum adalah BPH. Dalam studi kasus oleh Murray etAl. [1],

53% dari AUR disebabkan oleh BPH, 7% disebabkan oleh konstipasi, 7% oleh kanker

prostat, dan 5% pasca operasi (Murray, 2007). Penyebab lain dari AUR dijelaskan oleh

Murray termasuk striktur uretra, kelainan neurologis, infeksi saluran kemih dan urolitiasis.

Komplikasi retensi urin termasuk kerusakan ginjal, kerusakan buli dan infeksi saluran kemih.

31
 Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, AUR paling sering terjadi akibat dari BPH,

yang merupakan penyakit umum pada pria lanjut usia dengan etiologi multifaktorial. Namun,

patofisiologi yang paling dapat diterima bahwa pada BPH terjadi peningkatan jumlah stroma

prostat zona transisi dan peningkatan reseptor alfa 1a (Haylen, 2007). Reseptor tersebut

adalah G protein coupled receptors, apabila distimulasi akan menyebabkan kontraksi otot

polos. Pada BPH, adenomatous dari zona transisional yang mengelilingi urethra terkompresi

sehingga, menyebabkan obstruksi buli.

Meskipun kejadian AUR dapat dipercepat oleh operasi, tindakan anestesi, infeksi

atau obat-obatan, AUR tetap saja tidak dapat diprediksi pada pria dengan BPH. Hannodi

menunjukkan bahwa tidak ada korelasi antara LUTS dan derajat BPH. Selain itu, retensi urin

yang disebabkan oleh BPH merupakan indikasi signifikan untuk perawatan bedah.

Sehingga, apabila dokter dapat memprediksi pasien BPH mana yang akan mengalami AUR,

protokol bisa dimodifikasi untuk menyesuaikan perawatan ke arah yang lebih agresif.

Dengan uraian tersebut Cahn meneliti apakah PVR dapat memprediksi kemungkinan

pasien BPH mengalami AUR.

Dalam studi yang dilakukan oleh Cahn, 44 pasien pria Albert Einstein Medical Center

Philadelphia, dengan hasil PVR 2 kali berturut-turut lebih besar dari 100 ml selama periode 6

bulan dianalisa secara retrospektif. Pasien dieksklusi apabila didiagnosis menderita

diabetes, memiliki riwayat operasi transurethral, adanya striktur uretra, kanker prostat,atau

sedang dalam pengobatan antikolinergik. Kemudian menggunakan analisis regresi,

dievaluasi usia pasien (usia rata-rata 58 tahun), PVR (rata-rata PVR 177 ml), PSA (rata-rata

PSA 1,65 ng / ml) dan volume prostat menggunakan TRUS (volume prostat rata-rata 36 ml)

dihubungkan dengan terjadinya AUR setelah 24 bulan.

Dari 44 pasien yang dianalisis, 4 pasien (9,1%) mengalami AUR. Seperti yang

ditunjukkan pada tabel 2.2, ketika keempat faktor prediktor dibandingkan, volume prostat

ditentukan menjadi satu-satunya faktor yang signifikan secara statistik (p = 0,003)

sehubungan dengan terjadinyan retensi urin. Analisis regresi kemudian diulang

menggunakan usia, PVR dan PSA (mengeksklusi prostat volume dalam analisis). PSA

32
kemudian menjadi prediktor signifikan secara statistik terhadap AUR. Peningkatan 1-SD

PSA meningkatkan risiko retensi urin sekitar 12,3%. Analisis regresi kemudian diulang

untuk yang ketiga kalinya dengan usia, PVR, dan volume prostat (mengeksklusi PSA dalam

analisis). Hasilnya, signifikansi statistik volume prostat menjadi lebih kuat (p <0,001).

Tabel 2.2 Analisis regresi usia, PVR, PSA, dan volume prostat sehubungan dengan

terjadinya retensi urin dalam periode 24 bulan

Sehingga dari penelitian ini dapat disimpulkan, peningkatan PVR bersama dengan

peningkatan volume prostat, secara statistik menjadi prediktor yang signifikan terhadap

pasien yang akan mengalami AUR dalam 24 bulan ke depan. Apabila tidak tersedia

pemeriksaan TRUS untuk mengevaluasi volume prostat, PSA dapat menjadi alternatif untuk

membantu dokter memprediksi pasien mana yang akan mengalami AUR.

2.3.6 Intravesical Prostatic Protrusion (IPP)

Intravesical prostatic protrusion (IPP) di definisikan sebagai jarak dari prostat yang

menonjol akibat pertumbuhan berlebih pada lobus medius dan lateral prostat kearah buli,

yang diukur dengan potongan sagittal midline prostat untuk menilai panjang longitudinal dari

prostat (Lee, 2010). Data berbasis populasi menunjukkan bahwa 10% pria berusia antara

40 hingga 79 tahun memiliki IPP 10 mm atau lebih (Lieber, 2009). IPP dianggap sebagai

faktor prognostik untuk LUTS (Cumpanas, 2013). IPP dapat dievaluasi dengan USG trans-

33
abdominal non-invasif, hal ini menjadikan IPP sebagai pemeriksaan yang ideal untuk

penilaian awal pasien LUTS.

Studi yang dilakukan oleh Tan untuk mengevaluasi hasil dari voiding trial pada

pasien dengan retensi urin akut menggunakan IPP yang dievaluasi dengan USG

transabdominal (Gambar 2.13). Pasien dengan episode awal retensi urin akut dilakukan

tindakan pengisian buli dengan 200 ml cairan normal saline menggunakan kateter in situ.

Volume prostat diukur menggunakan USG transabdominal dengan probe 3,5 mHz di bidang

transversal. Derajat protrusi prostat dinilai dengan mengukur ujung prostat yang menonjol

terhadap lingkar buli yang tegak lurus terhadap dasar prostat di bidang midsagittal (Gambar

2.14) . Derajat protrusi diklasifikasikan sebagai grade 1 - 5 mm atau kurang, 2 - lebih dari 5

mm hingga 10 mm dan 3 - lebih besar dari 10 mm. Uroflowmetri dan volume sisa urin

pasca-voiding dicatat setelah kateter dilepas. Percobaan berkemih dinilai tidak berhasil

apabila pasien merasa tidak puas setelah berkemih, dengan volume urin residual pasca-

voiding lebih besar dari 100 ml dan laju aliran maksimum kurang dari 10 ml perdetik.

Gambar 2.13 Ultrasonografi transabdominal dari prostat dan buli. A, potongan tranversal prostat

untuk pengukuran volume prostat menggunakan formula ellipsoid yang dimasukkan ke komputer

mesin USG. B, potongan midsagittal bagian prostat yang sama untuk menilai IPP menunjukkan

protrusi minimal, yaitu IPP kelas 1. Panah menunjukkan leher kandung kemih. (SUA, 2017).

34
 Gambar 2.14 Pengukuran IPP dengan ultrasonografi transabdominal (h). A, potongan midsagittal

buli yang terisi sekitar 200 ml menunjukkan grade 3 IPP. B, kandung kemih yang sama dengan IPP

diukur dari ujung prostat yang menonjol terhadap lingkar kandung kemih yang tegak lurus di pangkal

prostat. (SUA, 2017).

Hasil studi statistik menujukkan bahwa grade IPP adalah faktor yang signifikan pada

pasien dengan hasil percobaan berkemih yang berhasil dan gagal. Tingkat kegagalan

percobaan berkemih adalah 36% (13 dari 36 kasus), 58% (11 dari 19) dan 67% (30 dari 45),

untuk masing-masing grade IPP 1 sampai 3. Perbedaan ini dianggap signifikan pada grade

IPP 1 dan 3. Terdapat lebih banyak pasien dengan grade IPP yang lebih tinggi pada grup

yang gagal berkemih, daripada di grup yang berhasil. Hasil dari follow up setelah 6 bulan

menunjukkan bahwa 4 pasien dengan grade IPP 2 dan 3 mengalami retensi berulang

setelah percobaan berkemih awal tanpa kateter. Tidak ditemukan pasien dengan grade 1

IPP yang mengalami retensi berkemih yang rekuren.

2.3.7 Prostatic Urethral Angle (PUA)

Diagnosis urodinamik untuk bladder outlet obstruction (BOO) menggunakan

pengukuran tekanan kandung kemih dan aliran urin bermanfaat untuk menilai pria dengan

keluhan LUTS yang mengarah pada diagnosis BPH. Namun prosedur tersebut relatif invasif,

mahal, dan memakan waktu yang cukup lama. Sehingga, banyak upaya yang telah

dilakukan untuk mendiagnosis BOO dengan metode noninvasif. Meski beberapa metode

menunjukkan hasil yang menjanjikan, belum ada metode yang cukup baik untuk

menggantikan studi pressure-flow (Belal, 2006). Baru-baru ini, sebuah hipotesis baru yang

35
menyatakan prostatic urethral angle (PUA) adalah salah satu prediktor penyebab BPH.

PUA didefinisikan sebagai sudut yang dibentuk oleh urethra prostat proksimal dan urethra

prostat distal (gambar 2.15)(Cho, 2008)

Cho et al mengusulkan hal tersebut dengan menerapkan konsep dinamika cairan

pada proses miksi di uretra prostat, berkurangnya energi pada uretra prostat dapat terjadi

selama proses miksi, hal tersebut berbanding lurus dengan peningkatan PUA; akibat energi

yang berkurang, menyebabkan terjadinya penurunan kecepatan urin. Studi klinis

sebelumnya menunjukkan bahwa PUA berbanding terbalik dengan Qmax. pada pria tanpa

BOO. Diketahui bahwa pasien dengan keluhan LUTS, atau yang terdiagnosis BPH memiliki

temuan urodinamik yang serupa, karena BOO mungkin bertanggung jawab atas LUTS

(Cho, 2008).

Gambar 2.15 PUA didefinisikan sebagai sudut yang dibentuk oleh urethra prostat proksimal

dan urethra prostat distal (Cho, 2008).

Pada studi yang dilakukan oleh Ku et al mengevaluasi hubungan PUA dengan

indeks BOO pada pria dengan LUTS yang diduga BPH. Metode analisis retrospektif dibuat

dari 260 pasien pria dengan LUTS dan atau BPH. Pasien berusia 50 tahun (median: 65,9,

kisaran usia: 50-87 tahun). Pasien menjalani evaluasi termasuk IPSS, serum PSA, USG

TRUS, uroflowmetry, PVR, dan multichannel video urodynamic study dengan pressure-flow

study . Hasilnya didapatkan Pasien dengan PUA yang lebih tinggi (PUA>35 °) memiliki nilai

36
serum PSA lebih tinggi (P = 0,043), volume prostat yang lebih besar (P <0,001), tekanan

penutupan uretra maksimal yang lebih tinggi (P <0,004), tekanan detrusor pada laju aliran

maksimum yang lebih tinggi (P .008), dan indeks BOO yang lebih tinggi (P .032), apabila

dibandingkan dengan pasien yang memiliki PUA lebih rendah (PUA< 35 °). Tidak ada

perbedaan yang signifikan dari nilai PUA terhadap IPP. Perbandingan antara BOO dengan

PUA menunjukkan bahwa pasien dengan PUA lebih tinggi memiliki indeks BOO lebih tinggi

daripada mereka pasien dengan PUA yang lebih rendah (30,6 1,8 vs 23,6 1,8, P .006).

Gambar 2.16 (A) Gambaran USG untuk menilai PUA (B) Gambaran USG untuk menilai IPP

Kesimpulan dari studi tersebut menunjukkan bahwa PUA dapat menjadi salah satu

metode untuk menilai adanya BOO pada pria dengan LUTS dan atau BPH.

2.3.8 Ultrasound Estimated Bladder Weight

Lower urinary tract symtomps (LUTS) atau gejala saluran kemih bagian bawah pada

populasi pria lanjut usia sering berhubungan dengan Benign Prostatic Hyperplasia (BPH),

yang dapat menyebabkan Benign Prostatic Enlargement (BPE) dan Benign Prostatic

Obstructuon. BPE dapat dengan mudah diidentifikasi dengan USG evaluasi prostat, tetapi

diagnosis Benign Prostatic Obstruction atau Benign Outlet Obstruction (BOO) tetap sulit.

Ultrasound-estimated detrusor wall thickness (DWT) or ultrasound-estimated bladder weight

(UEBW) telah diakui sebagai prediktor noninvasif untuk BOO (Akino et al., 2008).

37
 Namun, sebuah penelitian di Jepang oleh Akino et al., mengungkapkan bahwa

UEBW ini dapat juga digunakan sebagai prediksi yang berguna untuk mengidentifikasi

pasien pria dengan LUTS yang berisiko membutuhkan operasi untuk BPH. UEBW dihitung

menggunakan metode yang mirip dengan yang dijelaskan oleh Kojima et al. DWT dari

dinding anterior diukur dengan probe 7,5-MHz pada 3 titik yang berbeda, dan DWT rata-rata

dihitung. Total volume vesica urinaria adalah dihitung dari dimensi luar menggunakan rumus

untuk volume elips, yang dimensi luarnya adalah jumlah dari DWT rata-rata dikalikan 2

dimensi dalam maksimal dari masing-masing 3 arah (transversal, anteroposterior, dan

rostrocaudal). Selanjutnya, volume dinding vesica urinaria diperoleh dengan mengurangi

volume intravesika dari total volume vesika urinaria. Volume Intravesikal dihitung dari

dimensi bagian dalam maksimal menggunakan rumus untuk volume elips. Akhirnya, UEBW

dihitung dengan mengalikan volume dinding vesika urinaria dengan gravitasi spesifik 1

(Gambar 2.17). DWT diukur sebagai bagian dari evaluasi ultrasound pada vesika urinaria,

prostat, dan ginjal. UEBW untuk semua pasien studi diperkirakan oleh ahli urologi yang

sama. UEBW ≥ 35 g dianggap tinggi, dan < 35 g dianggap normal. Nilai 35 g dari UEBW

dianggap sebagai nilai batas untuk memprediksi eksistensi BOO pada laki-laki dewasa di

Jepang (Akino et al., 2008).

38
 Gambar 2.17 Pengukuran UEBW (Akino et al., 2008)

Pada penelitian ini, digunakan 97 sampel laki-laki di atas 50 tahun dengan LUTS

yang berkaitan dengan BPE yang mengonsumsi tamsulosin. Semua sampel ini dievaluasi

awal dengan menilai LUTS menggunakan kuisioner Internaional Prostate Symptom Score

(IPSS), uroflowmetry bebas, pengukuran volume residual urin postvoid dan pengukuran

volume prostat dan berat vesika urinaria dengan ultrasound. Pada hasil ditemukan, UEBW

yang tinggi (≥ 35 g) terdapat pada 48 pasien (49,5%) dan UEBW normal pada 49 pasien

(50,5%). Setelah membandingkan parameter klinis dasar menggunakan analisis dari variasi,

didapatkan bahwa nilai UEBW yang tinggi secara signifikan berasosiasi dengan IPSS yang

tinggi dan prostat yang membesar. Dari 97 sampel, 37 diantaranya dilakukan pembedahan,

dimana 35 sampel dilakukan reseksi prostat transuretral dan 2 sampel dilakukan

prostatektomi terbuka. Surgery rate juga berhubungan dengan UEBW, pada sampel dengan

UEBW tinggi akan memiliki tingkat prostatektomi yang lebih besar dibanding dengan normal

UEBW. UEBW yang tinggi berkaitan dengan tingginya tingkat operasi, yang menunjukan

bahwa UEBW akan berguna sebagai parameter untuk prediksi kemungkinan membutuhkan

pembedahan (Akino et al., 2008)

39
 Dalam penelitian tersebut, tingkat operasi dikaitkan, tidak hanya dengan UEBW yang

tinggi, tetapi juga dengan LUTS yang parah (IPSS ≥ 20), volume void rendah (<100 mL),

dan uroflow yang buruk (laju aliran maksimal <10 mL / s). Laporan sebelumnya praktik

sehari-hari pada hasil jangka panjang dari pengobatan α-adrenoceptor untuk pasien pria

dengan LUTS mungkin karena BPE / BOO telah menunjukkan bahwa LUTS berat,

menurunnya aliran urin, pembesaran prostat, dan BOO adalah faktor risiko untuk kebutuhan

operasi, seperti kegagalan pengobatan dengan α-adrenoceptor blocker. Hasil penelitan

tersebut sesuai dengan laporan sebelumnya. Namun, prostat yang membesar tidak

ditunjukkan sebagai faktor risiko yang signifikan untuk kebutuhan operasi dalam penelitian

tersebut, meskipun tingkat operasi cenderung lebih besar pada pasien dengan pembesaran

prostat. Analisis multivariat juga menunjukan bahwa resiko operasi berhubungan dengan

UEBW yang tinggi dan LUTS berat, hal ini dikarenakan bahwa UEBW tinggi akan

berhubungan juga dengan BOO, dimana BOO merupakan faktor resiko dari diperlukannya

operasi, dan LUTS yang berat merupakan indikasi tatalaksana tambahan (Akino et al., 2008)

Sehingga dari penelitian tersebut, menunjukan bahwa UEBW dapat dianggap

sebagai parameter yang berguna untuk mengidentifikasi pasien pria dengan LUTS yang

berisiko membutuhkan operasi untuk BPH (Akino et al., 2008)

2.3.9 Resistive Index of Prostatic Blood Flow

Retensi urin akut (AUR) adalah kegawatan medis umum ditandai dengan tiba-tiba

tidak mampu untuk miksi dan berhubungan dengan nyeri suprapubik. Meskipun AUR dapat

digolongkan sebagai presipitasi atau spontanitas dari sudut pandang klinis dan prognostik,

Bladder Oultet Obstruction (BOO) karena benign prostatic hyperplasia (BPH) berkaitan erat

dengan kedua jenis AUR. BPH telah diakui sebagai penyakit kronis dan progresif, yang

berkembang menjadi AUR. Mengingat bahwa kejadian AUR pada pasien dengan Lower

Urinary Tract Symptoms (LUTS) akibat BPH dapat dikurangi dengan farmakoterapi, prediksi

akurat perkembangan BPH dan evaluasi tingkat keparahan BOO sangat penting untuk

memulai dan mengoptimalkan intervensi medis (Shinbo et al., 2010).

40
 Resistive Index (RI), sebuah refleksi aliran dan resistensi pembuluh darah, juga

berguna dalam mengevaluasi BOO. RI dari arteri prostat, sebagaimana dinilai oleh

pencitraan Doppler transrektal pulsed-wave spectral, telah ditemukan meningkat pada

pasien dengan BOO dan secara signifikan terkait dengan tingkat keparahan BOO. Namun,

belum ada penelitian yang melaporkan korelasi antara RI dan AUR. Sebuah penelitian pada

tahun 2010 yang dilakukan Shinbo et al., memeriksa kegunaan berbagai parameter

diperoleh oleh TRUS, termasuk RI, dalam mengevaluasi keparahan BOO dan memprediksi

terjadinya AUR pada pasien dengan LUTS karena BPH. Penelitian tersebut menggunakan

1917 pasien dengan usia rata-rata 68,2 tahun, dimana 245 pasien tersebut dengan keluhan

AUR dengan rata-rata retensi 927 mL, dan gejala yang dinilai dengan IPSS. Pasien diminta

untuk mencatat keluhan mereka 1 bulan sebelum munculnya retensi (Shinbo et al., 2010).

RI dari prostat diukur dengan menggunakan transrectal pulsed wave spectral

Doppler imaging. Contoh bentuk gelombang pulsatile dari aliran darah pertama kali

diperoleh dari arteri kapsular antara zona transisi dan perifer pada bagian transversal prostat

dan dilakukan analisis bentuk gelombang spektral. Frekuensi pengulangan gelombang

disesuaikan untuk menghilangkan alias. Dalam kebanyakan kasus, frekuensi pengulangan

gelombang 1-3 kHz cocok untuk pengukuran dengan baik. Frekuensi Doppler dan volume

sampel diatur masing-masing 5 MHz dan 2 mm. Power doppler ultrasonography (PDUS)

digunakan untuk mengidentifikasi arteri kapsular (Gambar 2.18) dan arteri uretra(Gambar

2.19) dari prostat dan untuk mengukur RI di arteri kapsuler kanan dan kiri serta di arteri

uretra. Indeks Doppler digunakan untuk memperoleh informasi yang melibatkan aliran dan

resistensi dalam pembuluh darah prostat. Indeks tergantung pada rasio yang melibatkan

peak systolic velocity (PSV), the end diastolic velocity (EDV) dan mean velocity (MV) selama

satu siklus. RI adalah satu dari indeks utama yang digunakan secara klinis dan dihitung

melalui persamaan berikut (Abdelwahab, 2012).

( PSV )−(EDV )
RI =
PSV

41
Gambar 2.18 Pemeriksaan power doppler ultrasonography (PDUS) terhadap pembuluh darah prostat

menunjukkan arteri kapsular (Abdelwahab, 2012).

Gambar 2.19 Pemeriksaan PDUS terhadap pembuluh darah prostat menunjukkan arteri uretra

(Abdelwahab, 2012).

Pada stabilisasi bentuk gelombang pulsatil untuk spektrum Doppler yang diberikan,

RI [(kecepatan maksimum - kecepatan minimum) / kecepatan maksimum] diukur untuk

setiap aliran darah sampel gelombang pulsatile menggunakan perangkat lunak terpasang.

Penelitian ini pertama kali mengukur RI pada ≥ 2 poin di arteri prostat di setiap lobus lateral

prostat dan kemudian dicatat sebagai nilai rata-rata RI. Karena pengaruh kehadiran kateter

pada aliran darah dan RI tidak jelas, para pasien yang mengalami retensi urin menjalani

TRUS dan dievaluasi untuk parameter USG setelah kateterisasi sementara dengan kateter

Nelaton untuk mengurangi ketidaknyamanan mereka. Jika perlu, kateter Foley yang ada di

42
dalam dimasukkan setelah pengukuran parameter menggunakan TRUS (Shinbo et al.,

2010).

RI lebih berguna dalam memprediksi AUR daripada usia, PSA, total IPSS, atau TPV.

Mengambil nilai batas RI 0,75 sebagai nilai yang disediakan hampir setara dengan

sensitivitas dan spesifisitas dan mempertahankan efisiensi terbesar [(spesifisitas x

sensitivitas) / 100], kemudian sensitivitas, spesifisitas, dan prediksi positif dan negatif nilai

untuk RI adalah 80,4%, 76,5%, 33,2%, dan 96,4%, masing-masing. Kojima et al.

menunjukan bahwa RI dari prostat mungkin berguna dalam mengevaluasi BOO. RI prostat

terbukti lebih besar pada pasien dengan BPH (0,72±0,06) dibandingkan pada mereka

dengan prostat normal (0,64±0,04). Dalam studi aliran tekanan, terdapat korelasi signifikan

telah dicatat antara RI dan tekanan detrusor pada laju aliran maksimal (Shinbo et al., 2010).

Resistive Index adalah faktor yang berguna untuk memprediksi AUR pada pasien

dengan LUTS menunjukkan BPH. Meskipun beberapa studi yang dilakukan sejauh ini telah

menunjukkan bahwa parameter yang diperoleh dengan menggunakan ultrasonografi dapat

digunakan untuk mengevaluasi tingkat keparahan BOO, penelitian tersebut menemukan

bahwa peningkatan RI adalah faktor risiko yang signifikan untuk pengembangan AUR

(Shinbo et al., 2010).

2.3.10 Transitional Zone Index

Transitional zone index (TZI) di definisikan sebagai rasio dari volume zona trasisional

dibandingkan dengan volume total dari prostat. McNeal menjelaskan bahwa, BPH terjadi

akibat hiperplasia zona transional dengan kontribusi kecil dari hiperplasia zona sentral dan

kelenjar periurethral, dari uraian tersebut muncul adanya perhitungan indeks zona

transisional. TZI dianggap sebagai parameter yang baik untuk menilai terjadinya BPH dan

dapat mengevaluasi kemungkinan perburukan proses obstruksi pada pasien BPH. Prosedur

pengukuran TZI dilakukan dengan menggunakan transrectal ultrasonography (TRUS)

(Kaplan, 1995).

43
 Probe dengan frekuensi berkisar 5,0-10,0 MHz digunakan untuk TRUS. Semua

peserta diperiksa dengan posisi left lateral decubitus dan kedua lutut ditekuk ke arah dada

dan kepala peserta diposisikan dengan nyaman di atas bantal. Gel diaplikasikan secara luas

pada permukaan probe, dan selubung lateks ganda digunakan untuk menutupi permukaan

probe transrektal. Probe dengan hati-hati dimasukkan ke dalam rektum dengan

mengarahkan ujung probe menuju sakrum untuk mengikuti kurva rektum sampai probe

diposisikan dengan benar ke dalam rektum. Permukaan probe diarahkan ke anterior untuk

menemukan kelenjar prostat. Gambar potongan transversal dan sagital diambil untuk

memvisualisasikan zona transisional (TZ) dan seluruh bagian dari prostat. Transverse

diameter (TD) dan anteroposterior diameter (APD) dari seluruh prostat dan zona transisi

pada area dengan luas penampang terbesar diukur dan dicatat. Selanjutnya, superoinferior

diameter (SID) keseluruhan prostat dan TZ diukur pada garis tengah potongan sagital dan

pada diameter sagital terbesar masing-masing juga direkam (Gambar 2.20) TPV dan TZV

dihitung menggunakan rumus ellipsoid: Volume = 0,52 × TD × APD × SID. Transition Zone

Index (TZI) = TZV / TPV (Fanimi, 2019)

Gambar 2.20 USG transrektal (mid-transverse section) dari BPH menunjukkan zona perifer yang sedikit

terkompresi oleh enlarged inner gland (EIG, Enlarged Inner Gland = zona central + zona transisional). Garis 1:

Diameter melintang dari zona transisional yang membesar; Garis 2: Diameter transversal seluruh kelenjar

44
 prostat; Garis 3: Diameter anteroposterior dari zona transisional yang membesar; Garis 4:Diameter

anteroposterior kelenjar prostat keseluruhan membesar. TC: True Capsule (Fanimi, 2019).

Penelitian yang dilakukan oleh Kurita untuk menilai berbagai faktor prediktor untuk

terjadinya retensi urin akut pada pasien BPH, dengan prosedur menggunakan TRUS. Faktor

prediktor yang dibandingkan yaitu volume zona transisional (TZ), indeks zona transisional ,

volume total prostat, dan presumed circle area ratio (PCAR). Sebanyak 317 pasien laki-laki

pada April 1993 hingga Maret 1997 dengan rentang usia 51-84 tahun berpartisipasi pada

studi ini. 64 pasien diantaranya datang dengan keluhan retensi urin akut. Diagnosis BPH

ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan temuan TRUS dan atau dari x-

ray. Tidak ada pasien dengan nilai kreatinin lebih dari 1,5 mg / dL (normal 0,8 hingga 1,3)

atau hidronefrosis yang signifikan. Keluhan dinilai menggunakan skor American Urological

Association (AUA) dan skor Quality of life (QOL), dengan skala dari 0 (sangat baik) hingga

6 (sangat buruk). Semua pasien memiliki gejala obstruktif sedang hingga berat

sebagaimana didefinisikan oleh skor AUA 7 atau lebih. Pasien dengan retensi urin akut

diminta untuk mencatat gejala selama 1 bulan sebelum timbulnya retensi. Semua

pemeriksaan TRUS dilakukan oleh satu operator menggunakan probe 5.0-MHz end fire

dengan sistem ultrasonografi SSD-2000. Pasien diposisikan dalam posisi dekubitus lateral

kiri. Probe yang sudah dilumasi dimasukkan ke dalam rektum, kemudian gambar potongan

transversal dan sagital dicatat setelah menandai zona transisi (TZ). Total volume prostat,

volume TZ, indeks TZ (volume TZ / total volume prostat), dan PCAR dicatat untuk masing-

masing pasien. Selain itu, laju aliran urin puncak, laju aliran urin rata-rata, dan volume urin

residual post miksi dicatat pada pasien tanpa retensi urin akut. Data aliran urin hanya

digunakan untuk analisis jika setidaknya 150 mL urin diekskresikan. Volume urin residual

post miksi diukur dengan ultrasonografi suprapubik.

Tabel 2.3 Korelasi skor AUA, laju aliran puncak, dan volume urin sisa post miksi volume

dengan berbagai parameter pada 253 pasien tanpa retensi urin akut

45
 Pada pasien tanpa retensi urin akut, skor AUA secara signifikan berkorelasi dengan

total volume prostat, volume TZ, indeks dan TZ (Tabel 2.3). Korelasi terkuat untuk skor AUA

ditemukan pada TZ volume. Penurunan laju aliran puncak secara signifikan berkorelasi

dengan semua indeks ini, dengan urutan terbesar yaitu indeks TZ, volume TZ, total prostat

volume, dan PCAR. Volume urin sisa post miksi juga menunjukkan korelasi yang signifikan

dengan indeks tersebut. Indeks TZ memiliki korelasi terkuat dengan laju aliran puncak dan

volume urin sisa post miksi.

Tabel 2.4 Perbandingan beberapa variabel klinis pada pasien dengan dan tanpa AUR

Tabel 2.4 menunjukkan perbadingan dari beberapa variabel klinis pada pasien

dengan AUR dan tanpa AUR. Perbedaan yang signifikan pada kedua kelompok

berdasarkan usia, PSA, IPSS, TPV, TZI, dan RI. Lebih spesifik lagi, pasien dengan AUR

rata-rata berusia lebih tua, dengan PSA yang meningkat, IPSS yang meningkat, nilai TZI

dan RI yang lebih besar dibandingakan pasien tanpa AUR. Dimana nilai cut off TZI dan RI

masing-masing 0,60 dan 0,75 sebagai nilai yang disediakan hampir setara dengan

sensitivitas dan spesifisitas dan mempertahankan efisiensi terbesar [(spesifisitas x

sensitivitas) / 100].

46
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

BPH merupakan tumor jinak kronik progresif yang paling sering terjadi pada laki-laki

dan sering menimbulkan keluhan LUTS yang mengganggu kualitas hidup pasien. Penyebab

pasti BPH saat ini belum diketahui namun banyak faktor diduga berperan dalam proliferasi

atau pertumbuhan jinak kelenjar prostat. Untuk gejala pada BPH dibagi menjadi obstruktif

dan iritatif. Gejala obstrukstif meliputi hesitansi (pengosongan kandung kemih yang tidak

penuh), berkurangnya kaliber atau pancaran buang air kecil, perasaan tidak puas setelah

berkemih, double voiding (BAK dengan jarak 2 jam setelah BAK pertama kali), susah saat

BAK. Sedangkan gejala iritatif yaitu adanya urgensi, frekuensi, dan nokturia.

Banyak penelitian yang telah dilakukan untuk menentukan faktor prediktor BPH, dan

hasilnya telah diasosiasikan dengan insidensi AUR. (Tabel 3.1)

Tabel 3.1 Ringkasan faktor prediktor BPH dan nilai cut-off serta interpretasi hasil.

Faktor Prediktor Nilai Cut-off Interpretasi

Usia (tahun) > 62 tahun Pasien memiliki risiko progresi BPH lebih buruk

disbanding kelompk usia < 62 tahun

47
 IPSS (poin) Peningkatan nilai IPSS Peningkatan insiden AUR 2,5 lipat.

> 4 poin
Prostate Volume (mL) >30 mL Peningkatan insiden AUR 3 kali lipat.
PSA (ng/mL) 1,4 ng/mL Peningkatan insiden AUR 3 kali lipat.

Qmax (mL/s) < 10,6 mL/s Risiko lebih besar terhadap progresivitas BPH,

diasosiasikan dengan skor AUA SS yang

semakin meningkat seiring waktu, dan

kemungkinan lebih besar dilakukan terapi

invasif.
Post Void Residual ≥ 177 mL Insidensi AUR setelah 24 bulan.

(mL)
Intravesical Prostatic > 10 mm Insidensi AUR setelah TWOC

Protrusion (mm)
Prostatic Urethral >35 ° Diasosiasikan dengan nilai serum PSA lebih

Angle (°) tinggi, dan dihubungkan dengan kejadian AUR

Ultrasound Estimated UEBW ≥ 35 gr Peningkatan UEBW diasosiasikan dengan nilai

Bladder Weight (gr) IPSS yang tinggi peningkatan PV. Peningkatan

risiko prostatektomi.
Resistive Index of > 0,75 mL/s Peningkatan Pestrictive index diasosiasikan

Prostatic Blood Flow dengan peningkatan PV dan insidensi AUR.

(mL/s)
Transitional Zone > 0,71 mL Peningkatan nilai TZI diasosiasikan dengan

Index (mL) peningkatkan risiko terjadinya AUR.

Sehingga, dari uraian tersebut penting untuk dilakukan pemeriksaan faktor prediktif

seperti intravesical prostatic protrusion (IPP) ,ultrasound estimated bladder weight, resistive

index of prostatic blood flow, transition zone index, IPSS, prostate volume dan PSA serta

post void residual urine agar dapat membantu untuk membuat planning terapi yang sesuai

dengan kondisi pasien.

3.2 Saran

48
 Diagnosis awal dan tatalaksana pada BPH perlu dilakukan dengan baik dan sesuai

dengan guideline yang ada. Dapat dilakukan pemeriksaan faktor-faktor yang dapat menjadi

prediktor progresivitas BPH, sehingga dokter dapat menentukan pilihan terapi untuk

tatalaksana yang tepat baik konservatif, medikamentosa dan operatif dengan baik sesuai

indikasi pada pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Abdelwahab O, El-Barky E, Khalil MM, Kamar A. Evaluation of the resistive index of

prostaticblood flow in benign prostatic hyperplasia. Int Braz J Urol. 2012 Mar-

Apr;38(2):250-5;

AUA Practice Guidelines Committee. 2003. AUA guideline on management of benign

prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1: Diagnosis and treatment
recommendations. The Journal of urology, 170(2), 530-547.

Belal M, Abrams P. Noninvasive methods of diagnosing bladder outlet obstruction in men.

Part 1: Nonurodynamic approach. J Urol. 2006;176:22-28.

Cho KS, Kim J, Choi YD, et al. The overlooked cause of benign prostatic hyperplasia:
prostatic urethral angulation. Med Hypotheses. 2008;70:532-535.

Crawford ED, Wilson SS, McConnell JD et al. Baseline factors as predictors of clinical
progression of benign prostatic hyperplasia in men treated with placebo. J Urol
2006; 175: 1422–6.

Cumpanas AA, Botoca M, Minciu R, Bucuras V. Intravesical prostatic protrusion can be a

predicting factor for the treatment outcome in patients with lower urinary tract
symptoms due to benign prostatic obstruction treated with
tamsulosin. Urology. 2013;81(4):859–63. doi:
10.1016/j.urology.2012.12.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
discussion 255-7. PubMed PMID: 22555031.

D'Silva KA, Dahm P, Wong CL. 2014. Does this man with lower urinary tract symptoms have
bladder outlet obstruction?: The Rational Clinical Examination: a systematic review.
JAMA. 312(5):535-42. doi: 10.1001/jama.2014.5555.

49
EAU. 2019. EAU Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). EAU Guidelines
European Urology;40:256–263

Fanimi OO, Asaleye CM, Salako AA, Ayoola OO, Adedeji TA, Idowu BM. Transrectal
Doppler sonography of benign prostatic enlargement in Nigerian men. J Med
Ultrasound 2019;27:169-76.

Gerber GS, Brendler CB. 2012. Evaluation of the Urologic Patient:History, Physical
Examination, and Urinalysis. In: Campbell-Walsh Urology. 10th Edition.
Philadelphia: Elsevier Saunders; p. 71-80

Hammerich, K., Ayala, G., & Wheeler, T. 2008. Anatomy of the prostate gland and surgical
pathology of prostate cancer. Prostate Cancer.
https://doi.org/10.1017/CBO9780511551994.003

IAUI. 2017. Panduan Penatalaksanaan Klinis Pembesaran Prostat Jinak (Benign Prostatic
Hyperplasia/BPH). Edisi ke 3. Ikatan Ahli Urologi Indonesia (IAUI).

Iqbal, S., Raiz, I., & Faiz, I. 2017. Bilateral Hydroureteronephrosis with a Hypertrophied,
Trabeculated Urinary Bladder. The Malaysian Journal of Medical Sciences : MJMS,
24(2), 106–115. https://doi.org/10.21315/mjms2017.24.2.14

Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ et al. Natural history of prostatism: risk factors for
acute urinary retention. J Urol 1997; 158: 481–7.

Ku, Ja & Ko, Dong & Cho, Jeong & Oh, Seung-June. (2009). Correlation Between Prostatic
Urethral Angle and Bladder Outlet Obstruction Index in Patients With Lower Urinary
Tract Symptoms. Urology. 75. 1467-71. 10.1016/j.urology.2009.08.049.

Kurita, Y., Masuda, H., Terada, H., Suzuki, K. and Fujita, K., 1998. Transition zone index as
a risk factor for acute urinary retention in benign prostatic
hyperplasia. Urology, 51(4), pp.595-600.

Lee LS, Sim HG, Lim KB, Wang D, Foo KT. Intravesical prostatic protrusion predicts clinical
progression of benign prostatic enlargement in patients receiving medical
treatment. Int J Urol. 2010;17(1):69–74. doi: 10.1111/j.1442-
2042.2009.02409.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

50
Lieber MM, Jacobson DJ, McGree ME, Sauver JLS, Girman CJ, Jacobsen SJ. Intravesical
prostatic protrusion in men in Olmsted County, Minnesota. J
Urol. 2009;182(6):2819–24. doi: 10.1016/j.juro.2009.08.086. [PMC free
article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Lodh, B., Sinam, R. S., & Singh, K. A. 2016. Digital rectal grading of benign prostatic
hyperplasia : Where does it stand today ?, 40–45.

Mangera A, Chapple C. Modern evaluation of lower urinary tract symptoms in 2014. Curr

Opin Urol. 2014;24(1):15–20. doi: 10.1097/MOU.0000000000000013. [PubMed]
[CrossRef] [Google Scholar]

Marberger, M.J., Andersen, J.T., Nickel, J.C., Malice, M.P., Gabriel, M., Pappas, F.,
Meehan, A., Stoner, E. and Waldstreicher, J., 2000. Prostate Volume and Serum
Prostate–Specific Antigen as Predictors of Acute Urinary Retention. European
urology, 38(5), pp.563-568.
Mariappan P, Brown DJ, McNeill AS. Intravesical prostatic protrusion is better than prostate
volume in predicting the outcome of trial without catheter in white men presenting
with acute urinary retention: a prospective clinical study. J Urol. 2007;178(2):573–7.
doi: 10.1016/j.juro.2007.03.116. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

McAninch, J.W. and Lue, T.F., eds.2013. Smith & Tanagho’s General Urology, 18th ed..
USA: Mc Graw-Hill

McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P et al. The effect of finasteride on the risk of acute
urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign
prostatic hyperplasia. Finasteride long-term efficacy and safety study group. N Engl
J Med 1998; 338: 557–63.

Mcvary, K. T., Roehrborn, C. G., Avins, A. L., Barry, M. J., Bruskewitz, R. C., Donnell, R. F.,
… Wei, J. T. 2011. Update on AUA Guideline on the Management of Benign
Prostatic Hyperplasia. The Journal of Urology, 185(5), 1793–
1803.https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.01.074

51
Muruganandham, K., Dubey, D. and Kapoor, R., 2007. Acute urinary retention in benign
prostatic hyperplasia: risk factors and current management. Indian journal of
urology: IJU: journal of the Urological Society of India, 23(4), p.347.

Roehrborn CG, Boyle P, Bergner D et al. Serum prostate-specific antigen and prostate
volume predict long-term changes in symptoms and flow rate: results of a four-year,
randomized trial comparing finasteride versus placebo. PLESS study group.
Urology 1999; 54: 662–9.

Roehrborn, C. G. 2008. Pathology of benign prostatic hyperplasia.

https://doi.org/10.1038/ijir.2008.55

Shinbo, H., Kurita, Y., Takada, S., Imanishi, T., Otsuka, A., Furuse, H., Nakanishi, T.,
Mugiya, S. and Ozono, S., 2010. Resistive index as risk factor for acute urinary
retention in patients with benign prostatic hyperplasia. Urology, 76(6), pp.1440-
1445.

SUA. 2017. Clinical Guidelines for Male Lower Urinary Tract Symptoms / Benign Prostatic
Hyperplasia, 58(8), 473–480. https://doi.org/10.11622/smedj.2017082
Tan YH, Foo KT. Intravesical prostatic protrusion predicts the outcome of a trial without
catheter following acute urine retention. J. Urol. 2003; 170: 2339–41

Thorpe, A., & Neal, D. 2003. Benign prostatic hyperplasia. The Lancet, 361(9366), 1359-
1367.

Vasanwala, F., Wong, M., Ho, H., & Foo, K. 2017. Benign Prostatic Hyperplasia and Male
Lower Urinary Symptoms: A Guide for Family Physicians. Asian Journal of Urology,
4. https://doi.org/10.1016/j.ajur.2017.05.003

52