LAPORAN KASUS UJIAN

PASIEN DENGAN CHF NYHA IV DAN THORAKS EMFISEMATUS

Disusun untuk memenuhi ujian kepaniteraan klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Di RSUD Kota Semarang

Oleh:

Emirza Nur Wicaksono

012106145

Pembimbing :

dr. Moch. Abdul Hakam, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2016
 STATUS PASIEN

CATATAN MEDIK ORIENTASI MASALAH

Identitas Pasien

 Nama : Ny. Ngatinah

 Jenis kelamin : Perempuan
 Umur : 77 tahun
 Alamat : Tembalang
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Tanggal Masuk RS : 15/7/2016
 Ruangan : Yudistira
 No RM : 364105

Anamnesis dilakukan autoanamnesis kepada pasien pada tanggal 18 Juli 2016 pukul 06.30
WIB di Bangsal Yudistira RSUD Kota Semarang.

Keluhan utama

Sesak nafas sejak 1 bulan SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang, dengan keluhan sesak nafas
sejak 30 hari SMRS, terutama apabila beraktifitas sehari-hari seperti tiduran, namun
akan menghilang saat istirahat. Pasien juga mengatakan sering batuk dengan dahak
putih mudah dikeluarkan. Tidak ada gangguan dalam BAK, dan tidak ada gamgguan
BAB. Pasien menyatakan tidak ada riwayat hipertensi sebelumnya, DM, TB maupun
asma.

Riwayat penyakit dahulu

RiwayatDM : Disangkal
Riwayat Hipertensi: disangkal
Riwayat Stroke: Disangkal
Riwayat Peyakit jantung: disangkal
 Riwayat asma: disangkal
Riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih: disangkal
Riwayat penyakit hati: disangkal
Riwayat TB: disangkal

Riwayat keluarga

Tidak terdapat riwayat DM, hipertensi, PJK, Stroke, Hipertiroid, Ginjal, Hati
maupun asma pada keluarga pasien dan tidak ada yang mengalami sakit yang sama
dalam keluarga seperti pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan ibu rumah tangga, biaya hidup ditanggung oleh suami dan biaya
RS ditanggung BPJS PBI.

Pemeriksaan Fisik (18/7/2016)

• KU : tampak sakit sedang disertai sesak nafas

• Kesadaran : Compos mentis, GCS E4 M6 V5
• Tanda Vital
- Nadi : 92 x/menit ireguler, isi dan tegangan cukup
- Pernapasan : 23 x/menit, irama teratur
- Suhu : afebris (36.4 oC axilar)
- TD : 130/80 mmHg
Status Generalis
Kepala : Normocephali dengan rambut hitam distribusi merasa dan tidak
mudah dicabut, alopesia (-) nyeri tekan (-)
• Mata : alis mata tebal, simetris, dan tidak mudah dicabut serta bulu
mata tidak rontok trichiasis (-/-), oedem palpebra (-/-), benjolan (-/-), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor (+/+), diameter 3mm/3mm, reflek
cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), fotosensitivitas (-/-), konjungtiva bulbi
hiperemis (-/-), sekret (-/-), benjolan/hordeolum (-/-), eksoftalmus (-/-).
 • Hidung : deformitas septum nasi (-/-), nafas cuping hidung (-/-),
mukosa hiperemis (-/-), konka eutrofi (+/+), sekret (-/-), darah (-/-), benjolan (-/-),
nyeri tekan (-)
• Telinga : normotia, bentuk dan ukuran dalam batas normal, benjolan
(-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), liang telinga lapang (+/+),
serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
• Mulut : bibir berwarna kecoklatan, kering (-), pucat (-), sianosis (-),
mukosa mulut berwarna merah (+), sariawan (-), gusi bengkak (-), lidah warna
merah, lidah kotor (-), atrofi (-), tremor (-), karies gigi (-), kalkulus (-), faring
hiperemis (-), tonsil T1/T1.

 Leher : Tiroid dan KGB tidak teraba membesar

Tidak terdapat peningkatan JVP
Trakea teraba ditengah dan tidak ada deviasi

THORAX

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, kuat angkat di SIC VI
Linea aksilaris anterior sinistra
Perkusi : batas jantung
kiri bawah : SIC VI, linea aksilaris anterior sinistra
kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra
kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Kesan : Batas jantung kesan melebar
Auskultasi : HR : 92 kali/menit, reguler
BJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-) , gallop(-)
Pulmo:
Inspeksi: Thoraks Emfisematus
Statis : simetris kanan kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi (-)
 Dinamis : Simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-),
pergerakan paru simetris
Palpasi: Statis : Simetris, sela iga tidak melebar, retraksi
(-), tidak ada yang tertinggal
Dinamis : Pengembangan paru simetris, tidak ada yang
tertinggal, Fremitus raba kanan=kiri
Perkusi: Kanan : Sonor
Kiri : Sonor
Auskultasi: Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
Ekspirasi diperpanjang (+)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
Ekspirasi diperpanjang (+)
Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, supel, venektasi (-), spider
nevi (-), sikatriks (-), striae (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal, bruit (-)
Perkusi : Timpani, batas paru-hepar SIC 5, Pekak Alih (-), Pekak Sisi
(-), area troupe redup
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) tidak ada pembesaran hepar dan lien
Genitourinaria : Tidak diperiksa

Extremitas
Superior dextra : Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-),
luka(-) spoon nail (-), jari tabuh (-), deformitas (-), atrofi
otot skelet(-), nyeri tekan(-)
Superior sinistra: Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-),
luka(-), spoon nail (-), jari tabuh (-), deformitas (-)
Inferior dextra: Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-),
luka(-), spoon nail (-), jari tabuh (-), deformitas (-), nyeri
tekan (-), A. Dorsalis pedis teraba (+)
Inferior sinistra: Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), spoon nail (-), jari tabuh (-), deformitas (-), nyeri tekan
(-), A. Dorsalis pedis teraba (+)
Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan EKG:
Irama : Reguler
Rate : 110 kali/menit
Aksis : Deviasi ke kiri
Gelombang P : normal
Interval PR : normal
Durasi QRS : 0,10 detik
Morfologi QRS : S persistent di V1, V2, V3. Gel R membentuk M di avF,
avL, lead 1, 2, 3
ST-T segment : LV strain (+) di lead I, avL
Lain-lain : -
Kesan : IHD, LVH, RVH, LBBB inkomplit

2. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap tanggal 16/7/16:

Hb : 11.9 g/dL (12-16 g/dL)
Ht : 38.0 % (37-47%)
Leukosit : 8400/uL (4.000-10.000/uL)
Trombosit : 241 ribu/uL (150.000-410.000/uL)
GDS : 112mg/dL (70-130 mg/dl)
SGOT : 33 U/L (13-35 U/L)
SGPT : 48 U/L (7-35 U/L)
Ureum : 33 U/L (12.8-41.8 U/L)
Creatinin : 0.7 U/L (0.5-1.1 U/L)
Na : 126,7 mmol/L (136-145 mmol/L)
K : 3,40 mmol/L (3,9-5,1 mmol/L)
Cl : 1.07 mmol/L (98-106 mmol/L)
Albumin : 3.5 gr/dl (3.6-5.0 gr/dl)
HDL : 36 mg/dL (30-74 mg/dL)
LDL : 103 mg/dL (82-210 mg/dL)
Kolesterol : 160 mg/dL (50-200 mg/dL)
Trigliserida : 121 mg/dL (<150)

Pemeriksaan Urin Rutin (16/7/2016)

Warna : kuning
Kekeruhan : agak keruh
pH : 5.0
Jamur : negatif
Protein : negatif
Reduksi : negatif
Leukosit : 4-5
Eritrosit : 1-3
 Silinder : hyalin 1-2
Epitel : Negatif
Kristal : Negatif
Amorf : Negatif
Bakteri : positif (+1)
Trikomonas : Negatif

3. Pemeriksaan rontgen Thoraks

Kesan:
Cor :Kardiomegali
Elongatio Aorta
Pulmo : Gambaran bronkitis kronis, Lesi opaks konveksndi dinding lateral kanan.
Curiha penebalan pleura kanan

Daftar Abnormalitas

1. Dypsnea
2. Cardiomegali
3. Ekspirasi diperpanjang
4. Kenaikan Tekanan darah
5. Batuk berdahak putih
6. Nyeri disemua persendian
7. Hipokalemi
8. Leukosituri (4-5)
9. Bakteriuri (positif (+1))
10. EKG Hipertrofi ventrikel kiri
11. X Foto : Cardiomegali
12. X-Foto : Bronkritis Kronis
13. X-Foto : Penebalan Pleura kanan
14. CKMB naik
15. Thoraks Emfisematus

Daftar Masalah

1. CHF NYHA 4
2. Thoraks Emfisematus
3. Hipokalemi
4. Klinis Infeksi Saluran Kemih Asimptomatis
5. Poliartritis
Problem I : CHF HYHA IV
(1,2,4,10,11,14)
Assesment : DD : 1. LVEF
2. Menilai dimensi ruang jantung
Inisial plan : Diagnosa : Echocardiografi
Terapi : Kanul O2 2-4 L/menit
Infus RL 10 tpm
Inj. Furosemid 2x1 amp IV
Bisoprolol 1x5 mg
Monitoring : - KU, TTV, kesadaran, sesak
Edukasi : - Makan makanan dengan rendah garam
- Tidur posisi setengah duduk

Problem II : Thoraks Emfisematus (1,3,5,12,13,15)

Assesment : PPOK?
Inisial plan : Diagnosa : Spirometri, Sp.O2
Terapi : - Salbutamol 3 x 2 mg
- Kanul O2 2-4 L/menit
- Nebul : ventolin dan pulmicort
- Inj. Metilprednisolon 3 x 125mg
- Chest Therapy
Monitoring : KU, TTV, ronkhi
Edukasi : - Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas
- istirahat cukup

Problem III : Hipokalemia (7)

Assesment :
Inisial plan : Diagnosa :
Terapi : - KSR 2 x 600 mg
Monitoring :
Edukasi : - Perbanyak makan makanan tinggi kalium seperti pisang,
bayam, alpokat, kentang, dan kacang-kacangan
Problem IV : Klinis Infeksi Saluran Kemih Asimtomatis (8,9)

Assesment : Mencari kuman penyebab

Inisial plan : Diagnosa : Kultur

Terapi : - Injeksi Ceftriakson 1 x 2 gram selama 2-3 hari
Monitoring : Cek urin rutin paska terapi
Edukasi : - Perbanyak Minum Air Putih

Problem V : Poliartritis (6)

Assesment : Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis

Inisial plan : Diagnosa : X-Foto Genue

Terapi : - Asam Mefenamat 3 x 500mg
- Fisioterapi
Monitoring : Cek Skala nyeri
Edukasi : -Menjaga berat badan agar tetap ideal

- Hindari posisi yang menimbulkan nyeri sendi misal

jongkok
- Latihan menggunakan otot-otot