Lampiran 1

LAPORAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth.Calon Responden Penelitian

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Saya sebagai mahasiswa program studi S1 keperawatan fakultas Kesehatan Universitas

Kristen Indonesia Maluku, bahwa saya mengadakan penelitian ini untuk menyelesaikan tugas

akhir Program Studi S1 Keperawatan Fakutas Kesehatan Universitas Kristen Indonesia Maluku.

Tujuan penelitian ini untuk mengetahui “Faktor-Faktor Penyebab Penurunan Jumlah

Kunjungan Peserta Prolanis Di Wilaya Kerja Puskesma Negeri Waai”

Sehubung dengan hal di atas saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk

memberikan jawaban dan tanggapan yang ada dalam angket ini sesuai dengan pendapat

Bapak/Ibu sendiri disertai dengan kejujuran tanpa di pengaruhi oleh pihak lain sesuai dengan

petunjuk yang ada. Saya menjamin kerahasiaan pendapat, identitas dan informasi yang

Bapak/Ibu berikan tidak akan diketahui oleh orang lain selain saya sebagai peneliti dan untuk

maksud seperti yang tertera di atas. Atas perhatian dan kesedianya saya ucapkan terima kasih.
Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah mendapat penjelasan tentang kegiatan dari penelitian ini , saya yang bertanda tangan di

bawa ini:

NAMA :

Dengan ini menyatakan (bersedia/ tidak bersedia) untuk berpartisipasi menjadi responden

dalam penilitian “FAKTOR – FAKTOR PENYEBAB PENURUNAN JUMLAH KUNJUNGAN

PESERTA PROLANIS DI PUSKESMAS NEGERI WAAI ”. Demikian persetujuan ini saya

buat dengan kesadaran tanpa paksaan diri siapapun.

Ambon, 2019

Responden

(……………………………………..)
Lampiran 3

Kuisioner Penelitian

FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB PENURUNAN JUMLAH KUNJUNGAN PESERTA

PROLANIS DI PUSKESMAS NEGERI WAAI

Kode: Tanggal:

Petunjuk pengisian: - berilah tanda silang (X) jawaban dibawah ini sesuia dengan yang saudara
pilih

- Pastikan setiap pertanyaan dengan lengkap

- Hanya ada satu jawaban yang dipilih dan yang dianggap paling sesuai
dengan keadaan responden, kecuali ada petunjuk lain .

I. Identitas Responden

a. Nama : .................................................................

b. Umur : ........................Tahun.

c. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki

2. Perempuan

d. Pendidikan : 1. Tidak sekolah/ Tidak Tamat SD

2. SD/ M. Tsanawiyah

3. SLTP/ M. Ibtidaiyah

4. SLTA/ M. Aliyah

5. Akademi/ PT

e. Pekerjaan : 1. PNS/ TNI/ POLRI

2. Buruh/ Tani

3. Pedagang

4. Lain-lain
II. Kuisioner keterjangkauan akses

Petunjuk pengisian: Berilah tanda ceklist (√) pada jawaban ”Ya” bila pertanyaan ini anda
anggap benardan ”Tidak” bila pertanyaan ini anda anggap salah.

No Pernyataan Ya Tidak

1. Jarak yang di tempuk Bapak/Ibu dari tempat tinggal ke puskesmas ≥

2km

2. Apakah cara untuk mencapai puskesmas Negeri Waai dari tempat tinggal
Bapa/Ibu mudah di jangkau

3. Apakah tersedia sarana transportasi umum untuk mencapai puskesmas

negeri waai dari tempat tinggal Bapak/Ibu

4. Bila akan pergi ke Puskesmas Negeri Waai saudara menggunakan

transportasi Motor / kendaraan pribadi

5. Apakah waktu tempuh dari tempat tingal saudara ke Puskesmas Negeri

Waai ≤ 15 menit

6. Apakah kondisi jalan menuju Puskesmas Negeri Waai baik

III. Kuisioner Dukungan Keluarga

Petunjuk pengisian: Berilah tanda ceklist (√) pada jawaban ”Ya” bila pertanyaan ini
anda anggap benardan ”Tidak” bila pertanyaan ini anda anggap salah.

No Pernyataan YA TIDAK

1. Bapak/Ibu mengikuti kegiatan prolanis karena mendapat

dukungan dari keluarga (motivasi) dari keluarga

2. Bapak/Ibu datang ke posyandu di antar oleh keluarga

3. Keluarga mengingatkan jadwal Bapak/Ibu kontrol ke

puskesmas/dokter

4. Keluarga memberikan informasi tentang pentingnya kontrol

5. Keluarga menyediakan transportasi untuk melakukan kegiatan

 Prolanis

6. Keluarga mengingatkan Bapak/Ibu tentang perilaku-perilaku

yang memperburuk penyakit

7. Keluarga bersedia membiayai biaya perawatan dan pengobatan

8. Keluarga menjelaskan kepada Bapak/Ibu setiap bertanya hal-hal

yang tidak jelas tentang penyakit Bapak/Ibu

IV. Koisioner Peran Petugas Kesehatan

Petunjuk pengisian:Berilah tanda ceklist (√) pada jawaban ”Ya” bila pertanyaan ini
anda anggap benardan ”Tidak” bila pertanyaan ini anda anggap salah.

No Pernyataan Ya Tidak

1. Perawat memperkenalkan diri kepada pasien

2. Perawat selalu ramah dan tersenyum saat memberikan pelayanan

kepada Bapak/Ibu

3. Perawat bersikap hangat dan sabar terhadap Bapak/Ibu dan

keluarganya

4. Perawat berbicara dengan intonasi rendah, rileks dan terbuka

5. Perawat membeda-bedakan status Bapak/Ibu saat melaksanakan

pelayanan kesehatan

6. Perawat pernah mendengarkan keluhan Bapak/Ibu

7. Perawat menjelaskan informasi mengenai tindakan pengobatan

yang akan dilakukan

8. Menurut Bapak/Ibu apakah tenaga kesehatan di Puskesmas Negeri

Waai memberikan pelayanan kesehatan yang baik

9. Apakah jadwal pelayanan kegiatan prolanis dijalankan tepat waktu

10. Bapak/ Ibu diberikan pelayanan pengobatan yang berguna bagi

kesehatan Bapak/Ibu

V. Kuisioner Kunjungan Peserta Prolanis

Petunjuk pengisian: Berilah tanda ceklist (√) pada jawaban ”Ya” bila pertanyaan ini anda
anggap benardan ”Tidak” bila pertanyaan ini anda anggap salah.

No Pernyataan Ya Tidak

1. Apakah Bapak/Ibu melakukan kunjungan prolanis 1 bulan 2 kali

dengan rutin

2. Apakah Bapak/Ibu pergi ke Puskesmas Negeri Waai jka sudah

merasakan sakit

3. Apakah jadwal pelayanan kegiatan prolanis dijalankan tepat waktu

4. Apakah Baka/Ibu megetahui manfaat dari kegiatan prolanis