Perihal : Permohonan SIP/SIK

Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Kabupaten Bengkayang
di
Bengkayang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini ,
Nama Lengkap : FARIATI, A.Md Gizi
Alamat : Dusun Sei Take, RT/RW 007/001, Desa Jagoi Kec. Jagoi Babang,
Kab. Bengkayang
Tempat /Tanggal lahir : Padang Tikar, 29 Oktober 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2004
Nomor STR : 20 09 5 2 1 16-1178614

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin Praktik/Kerja Tenaga
Gizi (SIKTGz) untuk praktik ke I pada fasilitas pelayanan kesehatan Puskesmas Seluas, dengan alamat
Jalan Pangsuma No 11, Kecamatan Seluas Kabupaten Bengkayang.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy KTP;
2. Foto copy ijazah yang dilegalisir;
3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
5. Surat Keterangan Bekerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dari Pimpinan Faskes;
6. Surat Rekomendasi Atasan, bila dalam pelaksanaan bakti atau sebagai pegawai negeri atau
pegawai pada sarana kesehatan;
7. Pas Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
8. Rekomendasi dari organisasi Profesi
9. Surat Kuasa bermaterai Rp 6000,- dilampiri fotocopy KTP pihak yg diberi kuasa (apabila
penyampaian atau pengambilan berkas tidak dilakukan sendiri)
10. Surat Izin yang lama ( untuk perpanjangan/pergantian)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Bengkayang, 2019
Pemohon

FARIATI, A.Md Gizi