KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN PERMINTAAN PENCABUTAN / PENGHAPUSAN IZIN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemilik / Direktur :
Nama Perusahaan : PT .........................................................................
Jabatan :
NIK / Paspor* :
Alamat Email :
Nomor NIB* :
Nomor Kontak :
Menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa saya :
( V ) Melakukan sendiri pengisian data OSS
( ) Menguasakan pengisian data OSS (sertakan surat kuasa)**
2. Bahwa terdapat data yang telah diisikan dalam formulir isian OSS terjadi kesalahan dan perlu
dihapus izin usahanya, dimana kesalahannya berupa penginputan KBLI 96112 (Aktivitas Salon
Kecantikan di lokasi proyek usaha 86104 (Aktivitas Poliklinik Swasta). Sehingga dari inputan
KBLI 96112 (Aktivitas Salon Kecantikan) terbit izin usaha dari Lembaga OSS, untuk itu kami
memohon agar izin usaha dari KBLI 96112 (Aktivitas Salon Kecantikan) di Lokasi Perum Grand
Tulip Blok A-2 RT.01 RW. 02 Jl. Lamongan Kelurahan / Desa Karangsari Kecamatan Sukodono
Kabupaten Lumajang Propinsi Jawa Timur dicabut atau dihapus izin usahanya, dikarenakan pada
lokasi tersebut didirikan usaha klinik (Aktivitas Poliklinik Swasta).
3. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan terkait OSS adalah sesuai dengan aslinya.
4. Bahwa seluruh dokumen telah dilampirkan dapat digunakan sebagai alat bukti ang sah.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan ditandatangani dengan penuh kesadaran tanpa
paksaan dari siapapun serta bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul.

Lumajang, ............................
Direktur

Novita Syahril

Note : Melampirkan KTP direktur dan NIB