Anda di halaman 1dari 12

Seorang Perempuan 23 tahun dengan Appendicitis Akut

Disusun oleh :
dr. Nazdifatu Zulfa
Pendamping :
dr. Alexander Bramukhaer

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA


RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
2019
Kasus 1
Topik : Seorang Perempuan 23 tahun dengan Appendicitis Akut
Tanggal (Kasus) : 23 November 2019 (Presenter : dr. Nazdifatu Zulfa)
Tanggal Presentasi : Januari 2020 (Pendamping : dr. Alexander Bramukhaer)
Tempat Presentasi : RSI Kendal
Obyektif Presentasi :
- Keilmuan
- Diagnostik dan Manajemen
- Dewasa
- Deskripsi: Seorang Perempuan 23 tahun dengan Appendicitis Akut
- Tujuan: mendiagnosis dan memberikan penanganan yang tepat pada pasien Appenicitis
akut
Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka
Cara Membahas : Presentasi dan Diskusi

Pendamping

(dr. Alexander Bramukhaer)

2
Laporan Kasus

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. S
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gemuh 2/3
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Mahasiswa
No. RM : 00255xxx
Masuk Rumah Sakit : 23 November 2019

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)

Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 23 November 2019 pukul

14.00 WIB di IGD dan didukung dengan data medik pasien.

A. Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah

B. Keluhan Tambahan

Nyeri menjalar sampai ke pinggang belakang kanan

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 23 November 2019 pasien periksa ke IGD RSI Kendal dengan

keluhan ± 2 hari yang lalu pasien merasakan nyeri perut bagian kanan bawah yang

menjalar sampai pinggang kanan. Keluhan dirasakan dirasakan hilang timbul, dan saat

nyeri timbul menyebabkan kaki kanan pasien terasa kaku. Keluhan dirasa berkurang saat

3
digunakan untuk istirahat atau tidur terlentang. Terdapat keluhan lainnya seperti demam

+ 1 hari, mual dan sulit BAB. Pasien mengaku tidak mengkonsumsi makanan pedas.

Pasien belum pernah mengkonsumsi obat penghilang nyeri. Riwayat memiliki sakit

yang serupa disangkal. Pasien tidak sedang menstruasi, dan tidak sedang hamil. Riwayat

nyeri perut sebelum atau saat haid disangkal. Riwayat memiliki batu di saluran kemih

juga disangkal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat kehamilan ektopik : disangkal

 Riwayat batu saluran kemih : disangkal

 Riwayat operasi : disangkal

 Riwayat Alergi : disangkal

 Riwayat hipertensi : disangkal

 Riwayat DM : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi : Disangkal

DM : Disangkal

Jantung : Disangkal

Asma : Disangkal

Alergi : Disangkal

4
F. Riwayat Pengobatan

 Pasien mengaku belum melakukan pengobatan sebelumnya.

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bestatus sebagai mahasiwa. Pasien tinggal di rumah bersama orang tua

dan 2 saudaranya. Biaya kesehatan ditanggung oleh BPJS non PBI.

KesanSosial-Ekonomi :Cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK (23 November 2019)

A. Status Generalis

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos Mentis

 Tanda Vital

- Tekanandarah : 120/80 mmHg

- Nadi : 82 kali/menit

- Suhu : 36,5C

- Pernapasan : 20 kali/menit

 Antropometri

- Berat Badan : 47 kg

- Tinggi Badan : 150 cm

- IMT : 20,8 kg/m2(normoweight)

 Kepala

Mesochepal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut


5
 Mata

Bentuksimetris, pupil ODS bulat, isokor 3mm, refleks cahaya

(+/+),konjungtivaanemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

 Hidung

Bentuk normal, sekret (-/-),deviasi septum (-/-), nyeri tekan (-)

 Telinga

Normotia, discharge (-/-)

 Mulut

Mulut tidak tampak kering, lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring

tidakhiperemis, tonsil T1/T1

 Leher

Swelling (-), pembesaran KGB (-)

 Thorax

a. Paru

- Inspeksi : bentuk normal, simetris statis dan dinamis,

- Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru, nyerit

tekan (-/-), krepitasi (-)

- Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

- Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

b. Jantung

- Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak

- Palpasi : iktus kordis teraba, tidak kuat angkat

6
- Perkusi :

 Batas kiri : ICS VI, linea midclavicula sinistra

 Batas atas : ICS II, linea midclaviculasinistra

 Batas kanan : ICS IV, linea sternalisdextra

- Auskultasi : BJ I-II regular,murmur (-), gallop (-)

 Abdomen

- Inspeksi : cembung, scar (-)

- Auskultasi : bising usus menurun

- Palpasi : supel, nyeri tekan (+) kuadran kanan bawah

- Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

 Ekstremitas

Pemeriksaan Superior Inferior


Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill <2” <2”
Sianosis -/- -/-

B. Status Lokalis (abdomen)

Inspeksi : datar, supel, scar (-), massa (-)

Auskultasi : bising usus (+) 4x/menit

Perkusi : timpani pada hampir seluruh lapang pandang

Palpasi : nyeri tekan (+) pada kuadran kanan bawah, Mc. Burney (+),

rebound tenderness (+), obturator sign (+)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

7
Laboratorium

1. HEMATOLOGI

2. GRAVINDEX TEST (NEGATIF)

IV. RESUME

Telah diperiksa Nn. S (23 tahun) pada tanggal 23 November 2019 di IGD RSI

Kendal dengan keluhan ± 2 hari yang lalu pasien merasakan nyeri perut bagian kanan

bawah yang menjalar sampai pinggang kanan. Keluhan dirasakan hilang timbul, dan saat

nyeri timbul menyebabkan kaki kanan pasien terasa kaku. Keluhan dirasa berkurang saat

digunakan untuk istirahat atau tidur terlentang. Terdapat keluhan lainnya seperti

demam+ 1 hari, mual dan sulit BAB. Pasien mengaku tidak mengkonsumsi makanan

pedas. Pasien belum pernah mengkonsumsi obat penghilang nyeri. Riwayat memiliki

sakit yang serupa disangkal. Pasien tidak sedang menstruasi, dan tidak sedang hamil.

Riwayat nyeri perut sebelum atau saat haid disangkal. Riwayat memiliki batu di saluran

kemih juga disangkal. Dan pada pemeriksaan fisiknya didapatkan nyeri tekan (+) pada

kuadran kanan bawah, Mc. Burney (+), rebound tenderness (+), obturator sign (+)

8
C. ASSESMENT

 Diagnosis Kerja

- Appendisitis akut

 Diagnosis banding:

- Pelvic Inflamatory disease

- Abses tubo-ovarii

- Pielonefritis

- diverticulitis

D. PLANNING

1 Informed consent dan edukasi kepada pasien terkait peradangan usus buntu

2 Medikamentosa :

- Infus RL 20 tpm

- Inj. Ranitidine 3x1 A

- Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam

- Inj. Ketorolac 30mg / 8 jam

3 Operatif

- Pro appendectomy

E. KOMPLIKASI

- Early : infeksi dan komplikasi pasca pembedahan

- Late : perforasi usus, peritonitis umum, abses appendiks

9
F. PROGNOSIS

 Advitam : ad bonam

 Adfunctionam : ad bonam

 Adsanationam : dubia

Follow up

23 November 2019

Subyektif Obyektif Assesment Planning


benjolan yang Ku : baik Appendicitis Instruksi pasca op :
tidak dapat TD = 120/80 Akut Awasi KU dan TTV
masuk N =72x/menit Diet nasi
kembali S = 36,5 Inf. RL 20 tpm
RR = 19x/menit Inj. Cefrtriaxon 1x1 gr
Secara umum status generalis Inj. Ketorolac 2x30 mg
baik (+) namun
Status lokalis
Nyeri pada perut kanan
bawah menjalar sampai
kepinggang kanan

10
24 November 2019

Subyektif Obyektif Assesment Planning

pasien hanya Ku : baik Post Inf. RL 20 tpm


mengeluhkan sedikit appendictomi
nyeri post operasi pada TD = 130/80 hari ke 1 Inj. Cefrtriaxon 1x1 gr
luka pasien. N =87x/menit Inj. Ketorolac 2x1 amp

S = 36,3

RR = 20x/menit

Secara umum status generalis


baik (+)

Status lokalis

Tidak terpasang drain, luka


operasi baik, pada perban
operasi tidak basah,
kemerahan (-), hangat sekitar
luka (-)

11
25 November 2019

Subyektif Obyektif Assesment Planning

masih terdapat Ku : baik Post operasi Pasien bisa pulang,


nyeri pada TD = 135/70 Appendictomi instruksi rawat jalan.
daerah operasi N =82x/menit hari ke 2 Ceftriaxon 2x1
namun keluhan S = 36,0 As. Mefenamat 2x1
nyeri pada RR = 21x/menit
benjolan Secara umum status generalis baik
berkurang dan (+)
membaik Status lokalis
Tidak terpasang drain, luka operasi
baik, tidak ada perembesan pada
perban operasi ataupun basah,
kemerahan (-), hangat sekitar luka
(-)

12