Anda di halaman 1dari 10

Laporan Kasus

SEORANG PEREMPUAN 56 TAHUN DENGAN PENYAKIT PARU


OBSTRUKSI KRONIS (PPOK)

Disusun oleh :
dr. Nazdifatu Zulfa
Pendamping :
dr. Alexander Bramuchair

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA


RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
2019
Kasus 1
Topik : Seorang Perempuan 56 Tahun Dengan Penyakit Paru Obstruksi
Kronis (PPOK)
Tanggal (Kasus) : 4 Desember 2019 (Presenter : dr. Nazdifatu Zulfa)
Tanggal Presentasi : Januari 2020 (Pendamping : dr. Alexander
Bramuchair)
Tempat Presentasi : RSI Kendal
Obyektif Presentasi :
- Keilmuan
- Diagnostik dan Manajemen
- Dewasa
- Deskripsi: Seorang Perempuan 56 Tahun Dengan Penyakit Paru Obstruksi
Kronis (PPOK).
- Tujuan: mendiagnosis dan memberikan penanganan yang tepat pada
pasien PPOK
Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka
Cara Membahas : Presentasi dan Diskusi

Pendamping

(dr. Alexander Bramuchair)


LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama : Ny. M
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tejorejo 1/3 Ringinarum
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
No. RM : 00270xxx
Masuk Rumah Sakit : 4 Desember 2019

B. SUBYEKTIF – ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien dan aloanamnesis dengan keluarga pasien
tanggal 4 Desember 2019 pukul 19.30 di IGD RSI Muhammadiyah Kendal
Keluhan Utama: Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak napas. Sesak napas terjadi sejak 1 bulan
terakhir, namun di rasa semakin memberat dalam dua hari ini. Batuk (+)
berdahak (+), warna kuning kental, darah (-), dada kanan terasa nyeri saat
pasien batuk ataupun menarik nafas. Penurunan berat badan dalam 3 bulan
terakhir (-), demam (-), keringat dingin saat malam hari (-),riwayat
pengobatan TB paru (-). Riwayat merokok (-), hanya saja pasien memiki
kebiasaan memasak menggunakan tungku.
Riwayat Penyakit Dahulu
 1 tahun sebelumnya pasien memiliki keluhan yang sama
 Riwayat Jantung (-)
 Riwayat Asma (-)
 Riwayat Alergi Obat dan Makanan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
 Riwayat darah tinggi (-).
 Riwayat sakit kencing manis (-).
 Riwayat sakit jantung (-).
Riwayat Sosial Ekonomi:
Pembiayaan kesehatan dengan BPJS Non PBI. Kesan : sosial ekonomi cukup.
C. OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK
a) Status Present
Keadaan Umum : Pasien Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis E4 M6 V5
b) Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 140/70 mmHg
- Laju nafas : 28 kali/menit
- Nadi : 90 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup
- Suhu tubuh : 36,7oC (axiler)
- SpO2 : 88 %
c) Status Generalis :
- Kepala : mesosefal
- Kulit : turgor kulit cukup
- Mata :conjungtiva palpebra pucat (-/-) ; sklera ikterik (-/-)
; pupil Isokor, reflek cahaya (+/+)
- Telinga : discharge (-/-)
- Hidung : discharge (-/-) ; nafas cuping (-/-)
- Mulut : bibir sianosis (-) ; mukosa kering (-)
- Tenggorok :uvula di tengah ; faring hiperemis (-) ; tonsil
hiperemis (-) ;T1-T1
- Leher : trachea di tengah ; pembesaran kelenjar (-) , JVP
meningkat (-)
- Dada : simetris, tidak ada retraksi
- Pulmo
Inspeksi : Hemithorax sinistra dan dextra simetris, retraksi (-)
Palpasi : Fremitus dextra = sinistra
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan: wh+/
+, ronkhi +/+ di kedua apeks pulmo
- Cor
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V, linea midclavikula
sinistra, tidak kuat angkat, tidak didapat thrill
Perkusi : Redup
Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Pinggang : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS VI line Axilaris anterior kiri
Batas kanan : ICS V linea parasternal kanan
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, murmur(-), gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : datar ; venektasi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : timpani ; pekak sisi (-) ; pekak alih (-)
Palpasi : supel ; NT (-) epigastrium; defans muskuler (-)
- Ekstremitas :
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Oedema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capp.refill <2”/<2” <2”/<2”

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Laboratorium (10-08-2019)
Hematologi Paket:
Hemoglobin 14,4 g/dL 13,00 - 17,00
Hematokrit 40,77 % 40 – 54
Eritrosit 5,05 juta/uL 4,4 - 6,0
MCH 28,5 pg 26 – 34
MCV 81 fL 80 – 97
MCHC 35,3 g/dL 31 – 36
Leukosit 14.820 /mm3 4.000 – 11.000
Trombosit 290.000 /mm3 150,0 – 450,0
Glukosa sewaktu 111 mg/dl 74 – 150
Kesan : Leukositosis
b) Pemeriksaan x-foto Thorax PA

Kesan : Tampak bercak kesuraman pada perihiler kanan kiri. Curiga gambaran
PPOK disertai bronkhopneumonia

D. ASSESSMENT
Pasien datang dengan keluhan sesak napas. Sesak napas terjadi
sejak 1 tahun terakhir, namun di rasa semakin memberat dalam dua hari ini.
Batuk (+) lendir (+), darah (-), Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir
(-), demam (-), keringat dingin saat malam hari (-), nyeri dada (-), riwayat
pengobatan TB paru(-). Pasien merupakan perokok berat sejak usia 20 tahun,
berhenti merokok sekitar 5 tahun yang lalu.
Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, TD:
140/70 mmHg, N: 90x/menit, RR: 28x/menit, T: 36,7 oC, SpO2: 88%,
Pemeriksaan thorax pulmo ditemukan suara dasar vesikuler dengan suara
tambahan rhonki di kedua apeks pulmo serta terdengar wheezing.
Pemeriksaan lain dalam batas normal. Leukosit 14.820/mm3 (leukositosis),
Hasil rontgent thorax tampak bercak kesuraman pada perihiler kanan kiri,
curiga gambaran PPOK disertai bronkhopneumonia. Sehingga pasien di
diagnosis dengan PPOK.

DAFTAR MASALAH
1. PPOK

E. INISIAL PLAN
1. Assesement : PPOK
Pengobatan :
− O2 3 lpm nasal canul
− Nebul combiven 1A + pulmicort 1 A
− Infus RL 20 tpm
− Inj. Methyl Prednisolon 2x1/2 ampul
− Tab Salbutamol 3 x 2 mg
− Tab Ambroxol 3 x 30 mg

Monitoring : Keadaan Umum, tanda vital


Edukasi:
− Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang penyakit yang
diderita oleh pasien yaitu penyakit PPOK beserta dengan
prognosisnya
− Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang penatalaksanaan
yang akan dilakukan
− Menjelaskan kepada keluarga tentang perlunya pasien dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang lebih lengkap untuk penanganan yang
lebih lanjut.

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN


Tanggal Catatan Perkembangan Terapi
4-12-2019 S: sesak (+), batuk (+), nyeri dada (-) O2 3 lpm nasal canul
O: KU: sadar Nebul combiven 1A +
Tekanan Darah: 140/70 pulmicort 1 A
Suhu: 36,7oC Infus RL 20 tpm
Nadi: 88x/menit, reguler, tegangan cukup Inj. Methyl Prednisolon
RR: 28x/menit 2x1/2 ampul
Sp O2 :93% p/o :
Kulit : turgor kulit normal, pucat (-), rash (-) Tab Salbutamol 3 x 2 mg
Mata : konj. anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Tab Ambroxol 3 x 30 mg
Telinga : Discharge (-/-), serumen (-/-)
Hidung : Discharge (-/-), epistaksis (-/-)
Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-1 hiperemis -/-, faring
hiperemis -/-
Leher : deviasi trachea (-), pembesaran nnll (-),
pembesaran tiroid (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)
Pulmo : Simetris, SD vesikuler, ST(+), Wh(+/+), Rh
(+/+) dikedua apeks pulmo
Abdomen: Timpani, Hepar/ Lien tak teraba.
Kelamin: laki-laki
Ekstremitas : Sup Inf
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
A: PPOK
5-12-2019 S: sesak (+), batuk (+), nyeri dada (-) P: Tx Lanjut
O: KU: sadar Tambahan :
Tekanan Darah: 120/80 Infus ciprofloxacin 2x200
Suhu: 36,5oC mg
Nadi: 80x/menit, reguler, tegangan cukup
RR: 24x/menit
Sp O2 :96%
Kulit : turgor kulit normal, pucat (-), rash (-)
Mata : konj. anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Discharge (-/-), serumen (-/-)
Hidung : Discharge (-/-), epistaksis (-/-)
Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-1 hiperemis -/-, faring
hiperemis -/-
Leher : deviasi trachea (-), pembesaran nnll (-),
pembesaran tiroid (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)
Pulmo : Simetris, SD vesikuler, ST(+), Wh (-/-), Rh (+/+)
Abdomen: Timpani, Hepar/ Lien tak teraba.
Kelamin: laki-laki
Ekstremitas : Sup Inf
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
A: PPOK
6-12-2019 S: sesak (-), batuk (+), nyeri dada (-) P: Tx lanjut
O: KU: sadar
Tekanan Darah: 110/70 Pasien dibolehkan pulang
Suhu: 36,5oC oleh DPJP
Nadi: 80x/menit, reguler, tegangan cukup PO :
RR: 20x/menit Ciprofloxacin 2x500 mg
Sp O2 :98% Mucohexim 2x1 tab
Kulit : turgor kulit normal, pucat (-), rash (-) OMZ 2x1 tab
Mata : konj. anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) MP 2x4 mg
Telinga : Discharge (-/-), serumen (-/-) Theobron 1x1 tab
Hidung : Discharge (-/-), epistaksis (-/-)
Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-1 hiperemis -/-, faring
hiperemis -/-
Leher : deviasi trachea (-), pembesaran nnll (-),
pembesaran tiroid (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)
Pulmo : Simetris, SD vesikuler, ST(-)
Abdomen: Timpani, Hepar/ Lien tak teraba.
Kelamin: laki-laki
Ekstremitas : Sup Inf
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
A: PPOK