LAPORAN KASUS

Anak Perempuan 4 tahun 3 bulan dengan Diare Cair Akut

Disusun Oleh:

dr Nazdifatu Zulfa

Pendamping Internship:

dr Hanif Furqon

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

Rumah Sakit Islam Kendal

PERIODE 2019-2020
 BAB 1
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. A
 Jenis Kelamin : perempuan
 Usia : 4 tahun
 Agama : Islam
 Alamat : Cepiring
 Jam MRS : 22.36
 Dokter yang merawat : dr. Tri Wiyati, Sp.A

B. ANAMNESIS
Alloanamnesis
Keluhan utama
Diare > 6x dalam sehari
 Keluhan tambahan
Muntah setiap kali makan
 Riwayat Penyakit Sekarang
Diare sejak 2 hari sebelum MRS sebanyak > 6x, konsistensi cair, warna
kuning, tidak ada ampas, lendir dan darah. Os juga mengeluh muntah-muntah setiap
kali makan dan badan terasa lemas. Perut terasa sakit dan demam sejak tadi pagi
sebelum MRS.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Os belum pernah mengalami hal ini sebelumnya.

 Riwayat Pengobatan
Tidak ada

 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.
  Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Ibu rutin melakukan ANC di bidan setiap bulan selama masa kehamilan, tidak
mengkonsumsi obat-obatan selama hamil, tidak sakit.
Anak lahir cukup bulan, kehamilan tunggal, spontan di bidan tanpa penyulit
kehamilan. Langsung menangis setelah lahir dengan BB 3600 gram dan PB 48 cm

 Pola Makan Anak

0 - 7 bulan : ASI eksklusif
7 – 12 bulan : ASI dan susu soya dan bubur tim
4 tahun : Nasi, sayur, ikan atau ayam
Kesan : Anak mendapat ASI eksklusif, makanan sesuai usia anak

 Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat-obatan dan makanan disangkal.
 Riwayat Imunisasi
o BCG 1x
o DPT 3x
o Hepatitis B 3x
o Polio 4x
o Campak 1x
Kesan : Imunisasi dasar lengkap.

 Riwayat Tumbuh Kembang (Denver Chart)

Anak sudah bersekolah di Taman Kanak-Kanak (TK)
Kesan : Perkembangan Anak sesuai usia

 Riwayat Psikososial
OS tinggal bersama kedua orang tua nya di rumah petak, di dalam satu rumah terdapat
4 orang. Sehari-hari OS sekolah, disekolah sering jajan.

C. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaran Umum : Tampak Sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis
  Tanda-Tanda Vital (Poliklinik 09.00)
Nadi : 120 kali/menit, teratur, kuat angkat
Suhu : 37,5 °C
Tekanan darah :-

 Antropometri
Berat Badan : 16 kg
Tinggi Badan : 115 cm
Lingkar Kepala : 53 cm (Normocephal)
 Status Gizi
BB/U : 21/25 x 100 % = 86 % ( Gizi baik )
TB/U : 126/128 x 100 % = 98 % ( normal )
BB/TB : 21,5/26 x 100 % = 82 % ( Gizi baik )
Kesan : Gizi baik

D. STATUS GENERALIS

 Kepala

Kepala Normocephal
Ubun-ubun Kecil Menutup Sempurna
Ptechie (-)
Mata
Konjungtiva anemis - -
Sclera icterus - -
Edema palpebra - -
Mata cekung - -
Mata merah dan berair - -
Hidung
Pernapasan cuping hidung -
Deviasi septum -
Sekret (-/-)
Perdarahan (-/-)
Telinga
Normotia + +
 Sekret - -
Mulut
Mukosa bibir Kering
Sianosis -
Stomatitis -
Tonsil T1/T1
Faring Hiperemis (-)
Bercak perdarahan pada mukosa faring (+)
dan mukosa buccal

 Leher

Pembesaran KGB - -
Pembesaran Kelenjar Thyroid - -

 Thorax

Inspeksi Gerak dada simetris

Perkusi Sonor/Sonor
Palpasi Vokal fremitus simetris, nyeri tekan (-/-)
Auskultasi Bunyi paru vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Bunyi jantung I dan II murni, regular, murmur (-),
gallop (-)
 Axilla : Pembesaran KGB (-/-)
 Abdomen

Inspeksi Distensi (-), Scar (-)

Auskultasi BU (+) normal
Perkusi Tymphani pada seluruh kuadran abdomen
Palpasi Nyeri tekan (+), supel. Hepar teraba 2 cm dari arcus
costae dan 3 cm dari prosesus xipoideus
Turgor Kulit Baik, Kembali dalam waktu < 2 detik

 Inguinal : Pembesaran KGB inguinal (-/-)

 Ekstremitas

Superior Kanan Kiri

Akral Hangat Hangat
 Edema - -
Sianosis - -
CRT < 2 detik < 2 detik
Petechie (+) (+)
Inferior Kanan Kiri
Akral Hangat Hangat
Edema - -
Sianosis - -
CRT < 2 detik < 2 detik
Petechie (-) (-)
 Anus dan Rectum : Hemorrhoid (-). Tanda infeksi lain (-)
 Genitalia : tidak ada kelainan
 Refleks : Patologis Fisiologis
Babinski (-) Patella (+)
Oppenheim (-) Biseps (+)
Burdzinski I (-) Achiles (+)
Burdzinski II (-)

E. Laboratorium
Pemeriksaan tanggal 08 – 08 -2019 Pukul 01.45 di Bangsal

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi Rutin

Haemoglobin 11,2 g/dL 10,7 – 14,7

Leukosit 15.780 /mm3 5.000 – 14.000

Hematokrit 34,8 % 31 – 43

Trombosit 423.000 /mm3 150.000 – 400.0000

F. RESUME
An. A (perempuan, 4 tahun , BB 16 kg) datang ke RSI Kendal dengan keluhan
:
Diare sejak 2 hari sebelum MRS sebanyak > 6x, konsistensi cair, warna
kuning, tidak ada ampas, lendir dan darah. Os juga mengeluh muntah-muntah setiap
kali makan dan badan terasa lemas. Perut terasa sakit dan demam sejak tadi pagi
sebelum MRS.

Imunisasi dasar lengkap, perkembangan sesuai dengan usia, gizi baik.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
KU: tampak sakit sedang, Kesadaran: composmentis
Suhu : 37,5oC
RR : 24 x /mnt
HR : 120 x/ mnt, teratur kuat
Ekstremitas,: Akral dingin (-)
Laboratorium:
Hb : 11,2 g/dL
Leukosit : 15.780/mm3
Ht : 34.8%
Trombosit : 423 ribu/μL

G. ASSESMENT
 Diare Cair Akut
 Vomitus
H. DIAGNOSIS
 Diagnosis Klinis : Diare Cair Akut

I. TATA LAKSANA
 IVFD RL 13 tpm.
 Inj. Ranitidine 16 mg / 8 jam
  Inj. Ondancentron 1,6 mg / 12 jam
 Zinkid syr 1x1 cth
 L-Bio 1x1 sach
 Sanmol syrup 3x1 cth

FOLLOW UP

09 Agustus 2019

S O A P
- Diare (3x) - S : 37,0 - Diare Cair Akut Terapi lanjut
- Muntah 2x - N : 110 x/menit
- Nyeri perut - RR : 22
berkurang

10 Agustus 2019

S O A P
- Diare (1x) - S : 36,8 Diare Cair Akut Terapi lanjut
- Muntah (-) - N : 100
- Nyeri perut (-) - RR : 22

11 Agustus 2019

S O A P
- Diare (-) - S : 36,7 Diare Cair Akut - Rencana pulang
- Muntah (-) - N : 100 - L-Bio 1x1 sach
- Nyeri perut (-) - RR : 20 - Zinkid syr 1x1 cth