Anda di halaman 1dari 11

BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas Penderita
Nama : Tn. J
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan: Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Margomulyo
Tanggal masuk : 29 Desember 2019

B. Anamnesis
Auto dan aloanamnesis dilakukan kepada istri pasien pada tanggal 29 Desember
2019 di RSI Kendal
Keluhan Utama : Tangan dan kaki kanan pasien sulit digerakkan
 Riwayat Penyakit Sekarang
Sekitar 4 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba tiba terjatuh saat
sedang berjalan menuju sawah miliknya. Pasien sebelumnya merasakan
kesemutan pada tangan dan kaki kanannya. Penderita tidak mengeluh mual,
muntah, kejang, demam, sesak, nyeri kepala, pusing, dan tidak ada penurunan
kesadaran.
Saat terjatuh tiba-tiba anggota gerak kanan terasa berat untuk
digerakkan. Bicara pelo tidak jelas dan mulut sedikit merot. Tidak ada
riwayat kepala terbentur sebelumnya. Ketika ditanya oleh pemeriksa pasien
hanya bisa mengangukkan atau menggelengkan kepala.
Menurut istrinya penderita tidak pernah mengeluh sakit kepala dan
mengalami keluhan serupa sebelumnya. Disangkal adanya riwayat darah
tinggi dan riwayat pengobatan lain. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

1
 Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat Hipertensi : Disangkal
o Riwayat Kencing manis : Disangkal
o Riwayat Alergi Obat : Disangkal
o Riwayat Alergi makanan : Disangkal
o Riwayat Serupa : Disangkal
o Riwayat Jantung : Disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
o Riwayat Hipertensi : Diakui
o Riwayat DM : Diakui
o Riwayat Alergi Obat : Disangkal
o Riwayat Alergi Makanan : Disangkal
o Riwayat Serupa : Disangkal
o Riwayat Jantung : Disangkal
 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berprofesi sebagai wiraswasta dan petani. Pasien tinggal
dirumah bersama istrinya saja. Kesan ekonomi pasien menengah. Biaya
pengobatan ditanggung oleh BPJS Non PBI kelas I. Pasien merokok setiap
hari sejak usia 20 tahun, dalam sehari pasien merokok 2-3 batang
C. Anamnesis Sistem:
Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan
Sistem kardiovaskular: : tidak ada keluhan
Sistem respirasi : tidak ada keluhan
Sistem gastrointestional : tidak ada keluhan
Sistem muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak kanan
Sistem integumen : tidak ada keluhan
D. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
 Kesan umum : Compos mentis, E4M6V5 susp afasia

2
 Tanda-Tanda Vital :
- TD : 140/100mmHg
- Nadi : 84x/menit
- RR : 20 x/menit, regular
- Suhu : 36,3°C
- Saturasi : 98 % tanpa O2
2. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala : Normochepal, turgor kulit dan dahi cukup, rambut
hitam
b. Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor 3/3mm
Refleks kornea (+/+), refleks cahaya (+/+)
c. Leher : Pembesaran getah bening (-), peningkatan JVP(-),
Kaku kuduk (-), burdzinsky I (-)
d. Telinga, hidung, dan tenggorok dalam batas normal.
e. Thorak
 Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-)
 Palpasi : Fremitus taktil paru kanan = kiri, ketinggalan gerak (-)
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru, batas jantung normal
 Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), suara
jantung S1-S2 tunggal, regular, bising (-)
f. Abdomen
 Inspeksi : datar, distensi (-), jejas (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : Hipertimpani pada seluruh lapang abdomen
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri ketok ginjal (-)
hepar dan lien tak teraba
g. Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, CRT <2 detik, edema (-/-)

3
E. Status Neurologis
1. Saraf Kranialis
2. Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri
N. I. Olfaktorius Daya penghidu N N

Daya penglihatan N N
N. II. Optikus Pengenalan warna N N

Lapang pandang N N
Ptosis - -

Gerakan mata ke medial + +


Gerakan mata ke atas + +
N. III.
Gerakan mata ke bawah + +
Okulomotor
Ukuran pupil 2 mm 2 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat


Refleks cahaya langsung + +

Strabismus divergen - -
N. IV. Troklearis Gerakan mata ke lat-bwh - -

Strabismus konvergen - -
Menggigit + +

Membuka mulut + +
Sensibilitas muka N N
N. V. Trigeminus
Refleks kornea + +

Trismus - -
Gerakan mata ke lateral + +
N. VI. Abdusen
Strabismus konvergen - -

4
Kedipan mata + +
Lipatan nasolabial - -

Sudut mulut naik turun


Mengerutkan dahi + +
N. VII. Fasialis
Menutup mata + +
Meringis + +

Menggembungkan pipi Sdn sdn


Daya kecap lidah 2/3 ant Sdn Sdn
Mendengar suara bisik + +
N. VIII. Tidak Tidak
Vestibulokokleari Tes Rinne
dilakukan dilakukan
s Tidak Tidak
Tes Schwabach
dilakukan dilakukan

N.IX (GLOSSOFARINGEUS) Keterangan

Arkus Faring Sulit dinilai

Daya Kecap 1/3 Belakang Sulit dinilai


Reflek Muntah Sulit dinilai

Sengau Tidak
Tersedak Tidak

N. X (VAGUS) Keterangan
Arkus faring Dalam batas normal
Reflek muntah Dalam batas normal
Bersuara Tidak jelas (pelo)
Menelan Dalam batas normal

N. XI (AKSESORIUS) Keterangan
Memalingkan Kepala Dalambatas normal

5
Sikap Bahu Dalam batas normal
Mengangkat Bahu Dalam batas normal
Trofi Otot Bahu Tidak

N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan


Sikap lidah Deviasi kiri
Artikulasi Tidak jelas
Tremor lidah -
Menjulurkan lidah Tidak bisa
Kekuatan lidah Sdn
Trofi otot lidah Sdn
Fasikulasi lidah -

3. Fungsi Motorik
terbatas bebas

Gerakan
terbatas bebas

Kekuatan 1 5

1 5

Tonus hipertonus normal

hipertonus normal

Refleks Fisiologis
Refleks Biceps Meningkat Normal
Refleks Triceps Meningkat Normal
Refleks Patella Meningkat Normal
Refleks Achilles Meningkat Normal

Refleks Patologis
Babinski + -
Chaddock + -

6
Oppenheim + -
Gordon - -
Schaeffer - -
Mendel Bachterew - -
Rosollimo - -
Gonda - -
Hofman Trommer - -

4. Fungsi Sensorik
Kanan Kiri
Eksteroseptif Terasa Terasa
Rasa nyeri Terasa Terasa
Rasa raba Terasa Terasa
Rasa suhu Terasa Terasa
Propioseptif Terasa Terasa
Rasa gerak dan sikap Terasa Terasa
Rasa getar Terasa Terasa
Diskriminatif Terasa Terasa
Rasa gramestesia Terasa Terasa
Rasa barognosia Terasa Terasa
Rasa topognosia Terasa Terasa

5. Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : negatif
Kernig sign : negatif
Pemeriksaan Brudzinski : : negatif
Brudzinski I : negatif
Brudzinski II : negatif
Brudzinski III : negatif
Brudzinski IV : negatif

6. Fungsi Luhur
Fungsi Luhur : Afasia
Fungsi Vegetatif : BAK lancar dengan pempers, BAB belum selama
perawatan

7. Algoritma Gajah Mada


 Nyeri kepala (-)

7
 Penurunan kesadaran (-)
 Refleks Babinski (+)
Dalam kasus ini didapatkan hanya reflex Babinski yang positif yang
artinya stroke yang terjadi adalah stroke infark atau stroke non hemoragik

F. Pemeriksaan Penunjang
1. DARAH LENGKAP tanggal 29 Desember 2019
Penunjang Hasil Satuan Nilai normal
DARAH RUTIN
Eritrosit 3.99 juta/uL 4.4 – 6.0
Hemoglobin 12.7 g/dL 13.0 – 17.0
Hematokrit 38.0 % 40 - 54
Trombosit 334.000 mm3 150.000-450.00
Leukosit 8.630 mm3 4.000 – 11.000
INDEX ERITROSIT
MCV 95.3 fL 80 – 97
MCH 31.8 pg 26 – 34
MCHC 33.4 g/dL 31 – 36
RDW 13.3 % 10.0 – 15.0
MPV 8.5 fL 7.0-11.0
KIMIA KLINIK
GDS 71 mg/dL 75 - 200

G. Diagnosis Kerja
Diagnosis klinis : Afasia motorik, hemiparesis dekstra akut
Diagnosis topis : Hemisphere dextra
Diagnosis etiologi : Stroke infark

H. Resume Anamnesis

8
Pasien seorang laki-laki berusia 52 tahun datang dengan keluhan utama tiba-tiba
terjatuh saat sedang berjalan disertai tidak bisa bicara sekitar 4 jam SMRS. Pasien
tiba tiba terjatuh. Pasien sebelumnya merasakan kesemutan pada tangan dan kaki
kanannya. Penderita tidak mengeluh mual, muntah, kejang, demam, sesak, nyeri
kepala, pusing, dan tidak ada penurunan kesadaran. Saat terjatuh tiba-tiba
anggota gerak kanan terasa berat untuk digerakkan. Bicara pelo tidak jelas dan
mulut sedikit merot. Tidak ada riwayat kepala terbentur sebelumnya. Ketika
ditanya oleh pemeriksa pasien hanya bisa mengangukkan atau menggelengkan
kepala. Menurut istrinya penderita tidak pernah mengeluh sakit kepala dan
mengalami keluhan serupa sebelumnya. Disangkal adanya riwayat darah tinggi
dan riwayat pengobatan lain. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit dahulu yang merupakan faktor resiko seperti
hipertensi, diabetes atau riwayat trauma sebelumnya. Pasien bekerja sebagai
petani dan wiraswata. Pasien merokok setiap hari 1 -2 batang per hari.

I. Initial Plan
a. Non Medikamentosa
 Tirah baring
 Edukasi keluarga mengenai penyakitnya:
 Rehabilitasi Medik
b. Medikamentosa
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Piracetam 3 x 3 gr
 Inj. Citicolin 2 x 500 mg
 Inj. Ranitidine 3 x 1 amp

J. FOLLOW UP
30 Des S : tangan dan kaki kanan masih sulit digerakkan sama P:
2019 sekali, tidak bisa bicara sama sekali. Kontak mata dan IVFD RL 20 tpm
mengerti pembicaraan (+). Inj. Piracetam 3 x 3 gr

9
O: Inj. Citicolin 2 x 500 mg
KU : Compos mentis. E4M6V afasia Inj. Ranitidine 2x1 amp
TD :130/85 mmHg PO : Captopril 2 x 25mg
Nadi :89x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 36,3 0C
Ekstremitas:
motorik gerakan terbatas / bebas dan terbatas / bebas
motoric kekuatan 1 / 4 dan 1 / 4
A:
 Stroke Infark dd stroke onset H-1
31 Des S : Tangan kanan masih sangat lemah, kaki kanan sudah P:
2019 mulai bisa bergerak. Belum bisa berbicara, keluar suara IVFD RL 20 tpm
mengerang (+) Inj. Piracetam 3 x 3 gr
O: Inj. Citicolin 2 x 500 mg
KU : Compos mentis. E4M6V afasia Inj. Ranitidine 2x1 amp
TD :120/80 mmHg PO : Captopril 2 x 25mg
Nadi :95x/mnt Konsul fisioterapi
RR : 20x/mnt
Suhu : 36,2 0C
Ekstremitas:
motorik gerakan terbatas / bebas dan terbatas / bebas
motoric kekuatan 1 / 4 dan 2 / 4
A:
 Stroke Infark dd stroke onset H-2
1 Jan S : Menurut keluarga pasien sudah dapat duduk dengan P:
2020 kekuatan sendiri, tangan kanan masih lemah, kaki kiri IVFD RL 20 tpm
sudah mulai kuat. Makan minum baik Inj. Piracetam 3 x 3 gr
O: Inj. Citicolin 2 x 500 mg
KU : Compos mentis. E4M6V afasia Inj. Ranitidine 2x1 amp
TD :120/90 mmHg PO : Captopril 2 x 25mg
Nadi :88x/mnt
RR : 18x/mnt

10
Suhu : 36,5 0C
Ekstremitas:
motorik gerakan terbatas / bebas dan terbatas / bebas
motoric kekuatan 1 / 4+ dan 3 / 4+
A:
 Stroke Infark dd stroke onset H-3
2 Jan S : tangan kanan masih lemah, kaki kiri sudah mulai kuat. P:
2020 O: IVFD RL 20 tpm
KU : Compos mentis. E4M6V afasia Inj. Piracetam 3 x 3 gr
TD :120/90 mmHg Inj. Citicolin 2 x 500 mg
Nadi :88x/mnt Inj. Ranitidine 2x1 amp
RR : 18x/mnt PO : Captopril 2 x 25mg
Suhu : 36,5 0C
BLPL
Ekstremitas:
Fisioterapi
motorik gerakan terbatas / bebas dan terbatas / bebas
Obat oral untuk dibawa
motoric kekuatan 2 / 4+ dan 3 / 4+
pulang
A:
 Stroke Infark dd stroke onset H-3

11