B.

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. Data subjektif : Penurunan curah Perubahan perfusi
- jantung jaringan serebral

Data objektif :
- Klien mengalami penurunan kesadaran
sejak tanggal 29 Juni 2008 (8 hr yang
lalu)
- Klien terbaring dengan lemas
- Keadaan umum lemah; kesadaran koma;
GCS 3
- TD 100/ 60 mmHg, Pols 86 x/ mnt, Resp
32 x/ mnt, Temp 39,1 0 C

2. Data subjektif : Penumpukan sekret Jalan nafas tak efektif

- pada saluran nafas

Data Objektif :
- Klien sesak nafas, Resp 32 x/mnt
- Klien mengorok dan adanya sputum
- Adanya bunyi napas ronkhi

3. Data subjektif : Penurunan kesadaran Perubahan

- keseimbangan volume
cairan
Data objektif :
- Mukosa bibir klien kering
- Turgor kulit jelek
- Edema pada ekstremitas atas dan bawah
- Urine < 400 cc / hari

4. Data subjektif : Perubahan Resiko gangguan

- metabolisme; asupan pemenuhan nutrisi;
yang tidak adekuat kurang dari kebutuhan
Data objektif : tubuh
- Klien tidak bisa menelan
- Diet sonde 2000 k.kal/ hari
- Lila 33 cm

5. Data subjektif : Terputusnya Resiko tinggi

- inkontinuitas jaringan; terjadinya infeksi
pemasangan infus
Data objektif :
- Adanya luka robek pada bagian belakang
kepala
- Adanya 15 jahitan luka
- Daerah luka masih basah
- IVFD RL 30 tts/ mnt
C. PRIORITAS MASALAH
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d penurunan curah jantung d/d klien terbaring
dengan lemas, keadaan umum lemah, kesadaran koma, GCS 3, TD 100/ 60 mmHg, Pols
86 x/ mnt, Resp 32 x/ mnt, Temp 39,1 0 C
2. Jalan nafas tak efektif b/d penumpukan sekret pada saluran nafas d/d Klien sesak nafas,
Resp 32 x/mnt, klien mengorok dan adanya sputum, adanya bunyi napas ronkhi
3. Perubahan keseimbangan volume cairan b/d penurunan kesadaran d/d mukosa bibir klien
kering, turgor kulit jelek, edema pada ekstremitas atas dan bawah, urine < 200 cc / hari
4. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan
metabolisme; asupan tidak adekuat d/d klien tidak bisa menelan, diet sonde 2000 k.kal/
hari, lila 33 cm
5. Resiko tinggi terjadinya infeksi b/d terputusnya inkontinuitas jaringan; pemasangan infus
d/d adanya luka robek pada bagian belakang kepala, adanya 15 jahitan luka, daerah luka
masih basah, IVFD RL 30 tts/ mnt.
D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. T Ruangan : ICU Dewasa
Umur : 41 tahun Diagnosa Medis : Head Injury

Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan
1 Dx I Perfusi jaringan tetap 1. Kaji faktor-faktor penyebab 1. Mempengaruhi penetapan intervensi. Kerusakan
adekuat penurunan perfusi serebral neurologis mempengaruhi fungsi sistem tubuh
Kriteria hasil : 2. Observasi tanda-tanda vital setiap 1 2. Memantau perubahan keadaan umum pasien akibat
- Keadaan umum jam; pantau status neurologis secara dari gangguan pada fungsi serebral dan potensial
membaik teratur peningkatan TIK
- Tanda-tanda vital dalam 3. Letakkan kepala dengan posisi agak 3. Meningkatkan aliran balik vena dari kepala,
0
batas normal ditinggikan (15-45 ) sehingga akan mengurangi kongesti dan edema
atau resiko terjadinya peningkatan TIK
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian 4. Digunakan untuk terjadinya inflamasi dan edema
obat diuretik, steroid pada jaringan otak

2 Dx II Jalan napas kembali 1. Awasi frekuensi, kedalaman dan 1. Pernapasan dangkal/ dispnoe disebabkan hipoksia
efektif upaya pernapasan dan/ atau akumulasi cairan dalam abdomen
Kriteria hasil : 2. Auskultasi bunyi napas, catat krekels, 2. Menunjukkan terjadinya komplikasi yang
- sesak berkurang, resp mengi, ronki meningkatkan resiko terjadinya infeksi
18-24x/i 3. Pertahankan kepala tetap ditinggikan 3. Memudahkan ekspansi paru dan menurunkan
- tidak ditemukan suara sesuai aturan, posisi miring sesuai adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat
napas abnormal indikasi jalan napas

4. Lakukan penghisapan sengan ekstra 4. Penghisapan dilakukan untuk mengeluarkan sekret

 hati-hati, jangan lebih dari 10- 15
detik. Catat karakter, warna, dan
kekeruhan dari sekret.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian oksigen, ekspektorant
pada jalan nafas. Penghisapan pada trakea yang
lebih dalam dilakukan dengan hati – hati karena
dapat menyebabkan hipoksia pada perfusi serebral.
5. Mencegah terjadi hipoksia dan ekspektoran
berguna untuk membantu mengencerkan sputum

3 Dx 3 Keseimbangan volume 1. Ukur masukan dan haluaran cairan 1. Menunjukan status volume sirkulasi, terjadinya
cairan terepenuhi perbaikan/ perpindahan cairan, dan respon terhadap
Kriteria hasil : terapi
- Tidak terjadi oliguria 2. Beri klien minum air 1,5 – 2 liter / hari 2. Menambah masukan cairan untuk mempertahankan
- Intake dan output melalui NGT atau sesuai indikasi keseimbangan intake dan output
balance 3. Kaji derajat perifer/ edema dependen 3. Perpindahan cairan pada jaringan sebagai akibat
retensi natrium dan air, penurunan albumin
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian 4. Cairan parenteral diperlukan untuk meningkatkan
cairan parenteral, dsb tekan osmotik dalam kompartemen vaskuler
sehingga meningkatkan volume sirkulasi efektif

4 Dx 4 Kebutuhan nutrisi 1. Kaji kemampuan pasien untuk 1. Menentukan pemilihan terhadap jenis makanan
terpenuhi mengunyah, menelan, batuk, dan sehingga pasien harus terlindung dari aspirasi
Kriteria hasil : mengatasi sekret
- Klien dapat 2. Ukur masukan diet harian dengan 2. Memberikan informasi tentang kebutuhan
menghabiskan porsi jumlah kalori pemasukan/ defisiensi
makan yang disajikan 3. Timbang berat badan sesuai indikasi 3. Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan
mengubah pemberian nutrisi

4. Berikan makanan sonde dalam jumlah 4. Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi
kecil sesuai indikasi dan dalam waktu pasien terhadap nutrisi yang diberikan. Buruknya
 yang sering dengan teratur
5 Dx 5 Infeksi tidak terjadi 1. Lakukan perawatan luka dengan
Kriteria hasil : teknik aseptik dan antiseptik
- Tanda-tanda luka tidak 2. Observasi daerah kulit yang
merah, tidak bengkak mengalami kerusakan, daerah yang
- Luka kering terpasang alat invasi, catat
karakteristik dari drainase dan adanya
inflamasi
3. Lakukan personal higiene setiap hari
4. Pantau suhu tubuh secara teratur, catat
adanya demam, menggigil dan
perubahan fungsi mental
5. Kolaborasi dengan dokter pemberian
antibiotik, analgesik
E. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal No Dx Implementasi
toleransi terhadap makan banyak berhubungan
dengan peningkatan tekanan intra abdomen
1.Mencegah masuknya mikroorganisme penyebab
terjadinya infeksi luka
2. Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan
untuk melakukan tindakan dengan segera dan
pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya
3. Menghindari indikasi terjadinya infeksi akibat
personal higiene yang kurang
4. Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang
selanjutnya memerlukan evaluasi dan tindakan
segera.
5. Dapat menurunkan resiko terjadinya infeksi
nosokomial dan mengurangi terjadinya nyeri
Evaluasi
1 07 Juli 2008 Dx 1 Jam 08.10 S :-
Mengkaji faktor-faktor penyebab penurunan perfusi serebral O : Keadaan umum klien lemah, klien
Jam 08.30 terbaring lemas; kesadaran koma; GCS 3
0
Meletakkan kepala dengan posisi ditinggikan 30 A : Masalah perfusi serebral belum teratasi
Jam 09.00 P : Intervensi dilanjutkan
Melakukan observasi tanda-tanda vital; TD 100/ 60 mmHg, Pols 86 x/ mnt,
Resp 32 x/ mnt, Temp 39,1 0 C

Dx2 Jam 09.30 S:-

Mengawasi frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan; adanya penggunaan O : Klien tampak sesak, akral membiru
otot bantu pernapasan diafragma A : Masalah jalan napas belum teratasi;
Jam 09.40 Resp 32 x/ menit
Mengontrol pemakaian oksigen 3 ltr/ mnt P : Intervensi dilanjutkan
Jam 10.00
Mempertahankan kepala tempat tidur tinggi; berikan posisi miring
Melakukan observasi tanda-tanda vital; TD 98/ 60 mmHg, Pols 88 x/ mnt,
Resp 32 x/ mnt, Temp 39,1 0 C
Jam 10.15
Memberi klien air putih hangat melalui sonde 250 cc
Jam 10.30
Melakukan penghisapan lendir (suction)

Dx 3 Jam 11.00 S: -
Mengkaji derajat perifer; ditemukan adanya edema pada kedua ekstremitas O : BAK klien berwarna kuning pekat, output
atas dan bawah urine 100 cc
Melakukan observasi tanda-tanda vital; TD 98/ 60 mmHg, Pols 86 x/ mnt, A : Masalah keseimbangan volume cairan
0
Resp 32 x/ mnt, Temp 39 C belum teratasi
Jam 11.20 P : Intervensi dilanjutkan
Berkolaborasi dengan dokter pemberian cairan parenteral; IVFD RL 30 tts/
 mnt
Jam 12.00
Mengukur masukan dan haluaran cairan ; masukan 1000 cc, keluaran 100 cc

Dx 4 Jam 12.10 S: -
Mengkaji kemampuan klien untuk mengunyah dan menelan makanan; Klien O : Klien memakai NGT untuk pemberian
tidak sadar makanan; makanan yang diberikan habis
Jam 12.30 150 cc
Memberikan makanan halus 200 cc melalui sonde A : Masalah nutrisi belum teratasi; Klien
muntah
P : Intervensi dilanjutkan

Dx 5 Jam 13.00 S: -
Melakukan ganti verband pada luka; dan mengganti kasa betadine pada O : Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi; luka
daerah pemasangan infus masih basah
Melakukan observasi tanda-tanda vital; TD 90/ 64 mmHg, Pols 88 x/ mnt, A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
Resp 32 x/ mnt, Temp 38,9 0 C P : Intervensi dilanjutkan
Jam 13.30
Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan; luka masih basah
Jam 14.00
Menginjeksi Cefotaxime 1 gr/ IV + Ketorolac 30 mg/ IV

2 08 Juli 2008 Dx 1 Jam 08.10 S :-

Mengkaji faktor-faktor penyebab penurunan perfusi serebral O : Keadaan umum klien lemah, klien
Jam 08.30 terbaring lemas; kesadaran koma; GCS 3
0
Meletakkan kepala dengan posisi ditinggikan 30 A : Masalah perfusi serebral belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Jam 09.00
Melakukan observasi tanda-tanda vital; TD 73/ 44 mmHg, Pols 86 x/ mnt,
Resp 32 x/ mnt, Temp 38 0 C
 Menginjeksi Piracetam 3 gr/ IV + Transamin 500 mg/ IV

Dx2 Jam 09.30 S:-

Mengawasi frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan; adanya penggunaan O : Klien tampak sesak, akral membiru
otot bantu pernapasan diafragma A : Masalah jalan napas belum teratasi;
Jam 09.40 Resp 32 x/ menit
Mengontrol pemakaian oksigen 3 ltr/ mnt P : Intervensi dilanjutkan
Jam 10.00
Mempertahankan kepala tempat tidur tinggi; berikan posisi miring
Melakukan observasi tanda-tanda vital; TD 70/ 40 mmHg, Pols 82 x/ mnt,
Resp 30 x/ mnt, Temp 38 0 C
Jam 10.15
Memberi klien air putih hangat melalui sonde 250 cc
Jam 10.30
Melakukan penghisapan lendir (suction)

Dx 3 Jam 11.00 S: -
Mengkaji derajat perifer; ditemukan adanya edema pada kedua ekstremitas O : BAK klien berwarna kuning pekat, output
atas dan bawah urine 120 cc
A : Masalah keseimbangan volume cairan
Melakukan observasi tanda-tanda vital; TD 72/ 52 mmHg, Pols 86 x/ mnt, belum teratasi
0
Resp 32 x/ mnt, Temp 38,2 C P : Intervensi dilanjutkan
Jam 11.20
Berkolaborasi dengan dokter pemberian cairan parenteral; IVFD RL 30 tts/
mnt

Jam 12.00
Mengukur masukan dan haluaran cairan ; masukan 1000 cc, keluaran 120 cc

Dx 4 Jam 12.10 S: -
 Mengkaji kemampuan klien untuk mengunyah dan menelan makanan; Klien O : Klien memakai NGT untuk pemberian
tidak sadar makanan; makanan yang diberikan habis
Jam 12.30 100 cc
Memberikan makanan halus 200 cc melalui sonde A : Masalah nutrisi belum teratasi; Klien
muntah
P : Intervensi dilanjutkan

Dx 5 Jam 13.00 S: -
Melakukan ganti verband pada luka; dan mengganti kasa betadine pada O : Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi; luka
daerah pemasangan infus masih basah
Melakukan observasi tanda-tanda vital; TD 77/ 50 mmHg, Pols 88 x/ mnt, A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
0
Resp 36 x/ mnt, Temp 39 C P : Intervensi dilanjutkan
Jam 13.30
Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan; luka masih basah
Jam 14.00
Menginjeksi Cefotaxime 1 gr/ IV + Ketorolac 30 mg/ IV

3 09 Juli 2008 Jam 08.15 S:-

Melakukan observasi tanda-tanda vital; TD 41/ ... mmHg, Pols 64 x/ mnt, O : Keluarga klien sedang berdukacita
Resp 28 x/ mnt, Temp 35,4 0 C A : Kondisi klien memburuk, TD tidak terukur
Jam 08.30 lagi.
Klien menghembuskan napas terakhir dihadapan Dokter, Perawat dan P:-
keluarga