LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSIP

CONGESTIVE HEART FAILURE

Disusun Oleh:

Nama : dr. Febrian Ivan Putra Pratama

Wahana : RSI WELERI

RUMAH SAKIT ISLAM WELERI

KAB KENDAL

2019
i
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : dr. Febrian Ivan Putra Pratama

Judul Portofolio : Congestive Heart Failure

Topik : Ilmu Penyakit Jantung

Semarang, September 2019

Dokter Pendamping

dr. Hanif Furqon

ii
 LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. M

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 53 tahun

Alamat : Kaliwungu

Agama : Islam

No. RM : 00267***

Tanggal MRS : 13 Juli 2019

Pekerjaan : -

B. Anamnesis

a. Keluhan Utama : Sesak Nafas

b. Keluhan Tambahan : Kaki bengkak

c. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD pada tanggal 13 Juli 2019 pukul 23.58 WIB

dengan keluhan utama sesak nafas yang dirasakan sejak sore hari SMRS.

Sesak muncul setelah ps beraktivitas ringan sehingga kurang maksimal

dalam menjalankan kegiatan sehari-hari (+) batuk (-), nyeri dada (-).

nyeri perut (-), mual (-), muntah (-). Ps mengeluh bengkak di kedua kaki

sejak 2-3 bulan terakhir (+). BAK dan BAB tidak ada keluhan

3
 d. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien punya riwayat penyakit jantung sejak beberapa tahun yang lalu.

Riwayat hipertensi disangkal. Tidak ada riwayat DM.

o Riwayat alergi : disangkal

o Riwayat asma : disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga

o Riwayat Hipertensi : ayah pasien

o Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

o Riwayat Penyakit Paru : disangkal

o Riwayat DM : disangkal

f. Riwayat Penggunaan Obat

Pasien mengaku tidak rutin minum obat jantung. Ketika ditanya konsumsi

jenis obat apa pasien mengatakan tidak ingat

g. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sering makan makanan berkolesterol seperti gorengan dan

makanan bersantan. Pasien juga tidak suka sayur serta buah-buahan.

Tinggal berdua dengan suaminya dirumah. Pembiayaan kesehatan

ditanggung mandiri/umum.

C. Pemeriksaan fisik

Dilakukan bangsal pada tanggal 13 Januari 2018 pkl 09.31 WIB

a. Status Present

 Keadaan Umum : Sakit Sedang

 Kesadaran : Composmentis

4
 Vital Sign

 Tensi : 130/90 mmHg

 Nadi : 90 x/menit

 RR : 26 x/menit

 Suhu : 36,2

 TB : 160 cm

 BB : 49 kg

 IMT : 19,14 Kg/m2

b. Status Generalis

- Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)

- Tenggorokan : Faring hiperemesis (-), pembesaran tonsil (-)

- Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

- Kulit : Turgor baik, ptekiae (-)

- Paru :

 Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris

 Palpasi : Stemfremitus dextra dan sinistra sama,

nyeri tekan (-)

 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

 Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), wheeezing (-/-),

Ronkhi basah halus (+/+)

5
- Jantung :

 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

 Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V sekitar satu cm

lateral linea axilaris anterior sinistra

 Perkusi :

Batas jantung atas : di hemithorax sinistra ICS III

Batas jantung kanan : di linea parasternalis dekstra ICS V

Batas jantung kiri : di ICS V sekitar satu cm lateral dari

linea axilaris anterior sinistra

 Auskultasi : Suara jantung I dan II (+) ireguler,

Murmur (+) di katup mitral

- Abdomen :

 Inspeksi : Simetris, Distensi (-)

 Palpasi : Nyeri tekan (-), undulasi (-), hepar dan lien

tidak teraba

 Perkusi : Timpani (+), shifting dullness (-), undulasi

(-)

 Auskultasi : Peristaltik (+) normal

6
 - Extremitas :

Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - + +
Ikterik - - - -
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normoton

us
Sensibilitas N N N N
Atrofi otot - - - -
Akral dingin - - - -

D. Pemeriksaan Penunjang

a) Pemeriksaan Hematologi ( 13 Juli 2019)

Darah Rutin

Hb : 13,2g/dL

Hematokrit : 39,7%

Leukosit : 8.920 ribu/uL

Trombosit : 321.000 /uL

Eritrosit : 5,02 juta/uL

b) Pemeriksaan Kimia Darah (13 Juli 2019)

GDS : 125 mg/dL

Ureum : 45,8mg/dL

Creatinin : 1,01mg/dL

SGOT : 36,5 U/L

SGPT : 29,9 U/L

7
c) Pemeriksaan Kimia Darah (15 Juli 2019)

GDS : 100 mg/dL

d) Pemeriksaan EKG

(EKG pada tanggal 13 Juli 2019)

Kesan : Atrial Fibrilasi

e) Pemeriksaan X-Foto Thorak (13 Juli 2019)

8
Kesan : Cor Normal

E. Resume Medis

Pasien datang ke IGD pada tanggal 13 Juli 2019 pukul 23.58 WIB

dengan keluhan utama sesak nafas yang dirasakan sejak sore hari SMRS.

Sesak muncul setelah ps beraktivitas ringan sehingga kurang maksimal

dalam menjalankan kegiatan sehari-hari (+) batuk (-), nyeri dada (-). nyeri

perut (-), mual (-), muntah (-). Ps mengeluh bengkak di kedua kaki sejak

2-3 bulan terakhir (+). BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien punya

riwayat penyakit jantung sejak beberapa tahun yang lalu. Riwayat

hipertensi disangkal. Tidak ada riwayat DM. Dari hasil pemeriksaan fisik

didapatkan tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 90 kali/menit, respiration

rate 26 kali/menit, dan suhu 36,20C. Pemeriksaan fisik generalis dijumpai

oedem pada kedua tungkai bawah dan pada pemeriksaan jantung terdapat

bising jantung yang ireguler serta murmur (+) di katup mitral. Dari hasil

pemeriksaan penunjang hematologi darah rutin tidak dijumpai kelainan,

pemeriksaan kimia darah tidak didapatkan kelainan. Pemeriksaan EKG

9
 menggambarkan kesan atrial fibrilasi, dan X-foto thorak terdapat kesan

cor dalam batas normal.

F. Diagnosis

CHF grade 3-4

Atrial Fibrilasi

Insuffisiensi Katup Mitral

G. Tata Laksana di IGD

• Infus RL 8 TPM

• Digoxin 1 amp dalam D5% 10cc (bolus pelan 10 menit)

• Inj Furosemid 2x1 amp

• ISDN 3x5mg

Konsul Sp.JP : tambahkan obat-obat seperti

• Spironolakton 1x25mg

• Digoksin 1x1mg

• Simarc 1x3mg (malam sebelum tidur)

H. Prognosis

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad malam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

10
 I. Follow Up

14/7/2019 S : Sesak nafas berkurang, Kaki masih bengkak

O : KU sakit sedang Kesadaran CM, TD : 120/70 HR 88 RR 22 t

36,6 SpO2 99,

A : -CHF e.c MS, MR

-AF

P : Terapi lanjut

15/7/2019 S : Sesak nafas berkurang, Kaki bengkak minimal

O : KU baik Kesadaran CM, TD : 120/80 HR 86 RR 20 t 36,2

SpO2 99,
A : -CHF e.c MS, MR

-AF
P : Terapi lanjut , Cek GDS

16/1/2019 S : Sesak nafas (-), Kaki bengkak (-)

O : KU baik Kesadaran CM, TD : 110/70 HR 86 RR 2016 t 36,4

SpO2 99,
A : -CHF e.c MS, MR

-AF
P : BLPL dr Sp. JP (5-7 hari kontrol poli jantung)

Tx pulang :

-Furosemid 1x40mg -Digoksin 1x1mg

-Spironolakton 1x25mg -Simarc 1x2mg

11