Profil Resep dan Hasil Klinis Pasien dengan Rhinitis Alergi Diobati dengan

Antihistamin Oral atau Kortikosteroid Nasal

Abstrak
Pendahuluan: antihistamin oral dan kortikosteroid intranasal telah terbukti efektif dan aman
untuk pengobatan rhinitis alergi; Namun, bukti menunjukkan tingkat superioritas
kortikosteroid, sehingga mereka harus lebih.
Objektif: Untuk mengetahui profil resep dua antihistamin generasi kedua (cetirizine dan
levocetirizine) dan dua kortikosteroid nasal (mometason dan furoateciclesonide) dalam studi
kohort pada pasien dengan rhinitis alergi, dan untuk membandingkan hasil klinis yang
diperoleh.
Metode: Sebuah studi kohort dilakukan termasuk pasien dengan alergi rhinitis diobati
dengan cetirizine, levocetirizine, furoat mometason atau ciclesonide. Peningkatan ini
dievaluasi dengan total hidung skor gejala (TNSS). skala ini menghasilkan hasil antara 0 dan
12. Nol menunjukkan tidak adanya gejala.
Hasil: Sebanyak 314 pasien menyelesaikan follow-up dalam 12 minggu . tujuh puluh lima
persen telah persen diobati dengan antihistamin, 20% dengan kortikosteroid, dan 5% dengan
kombinasi di atas. The TNSS rata-rata untuk kortikosteroid adalah 2,5 poin; untuk
antihistamin, adalah 5 poin, dan untuk kombinasi, 4 poin. Kami menemukan perbedaan
antara kortikosteroid dan antihistamin.
Kesimpulan: Persentase resep antihistamin oral yang generasi kedua lebih tinggi dari
kortikosteroid intranasal. Namun, pasien dengan alergi rhinitis diobati dengan pilihan kedua
diperoleh kontrol yang lebih baik dari gejala.

Pendahuluan
Rhinitis Alergi adalah gangguan gejala dari yang efek terjadi pada mukosa hidung. Efek ini
disebabkan oleh paparan alergen, yang memicu dalam proses inflamasi dimediasi oleh
imunoglobulin-E (Ig-E).1 Kondisi ini relatif sering dan memiliki prevalensi tinggi antara 13
dan 14 tahun, sebuah kelompok dimana ia bisa mencapai 14,6%. Menurut data yang
dilaporkan oleh Studi Internasional Asma dan Alergi pada Anak (ISAAC).2 Dari perspektif
global, Afrika dan Amerika Latin dilaporkan prevalensi tertinggi (masing-masing 18% dan
17,3%), dan Kolombia peringkat 5 di seluruh dunia, mencapai persentase 25,2% kasus pada
populasi remaja.2 Karena beban tinggi penyakit, volume konsultasi yang dihasilkan oleh
kondisi ini dapat dimengerti, dengan contoh-contoh seperti yang dilaporkan oleh survei rawat
jalan nasional yang dilakukan di Amerika Serikat antara tahun 1995 dan 1998, di mana
rhinitis mewakili hampir 3% dari total konsultasi dokter keluarga ', dan itu terletak di posisi
ke-12 alasan konsultasi terjadi sering.3
Gejala yang berhubungan dengan patologi ini, seperti rhinorrhea, lakrimasi, injeksi
konjungtiva, pruritus dan sumbatan hidung, secara signifikan mempengaruhi kualitas hidup
dan peforma dalam sosial dan pekerjaan, yang mengapa adalah penting untuk menawarkan
keamanan pasien dan alternatif terapi yang efektif untuk menjaga mereka membebaskan
gejala sebagian besar hari, mencegah timbulnya atau cepat mengendalikan gejala.4,5
Dalam terapi arsenal, ada beberapa pilihan, di antaranya adalah antihistamin oral dan topikal,
inhibitor leukotriene, intranasal dekongestan dan topikal kortikosteroid intranasal.
Menghadapi semua alternatif tersebut, ada bukti di literatur ilmiah yang menunjukkan bahwa
pengobatan dengan antihistamin generasi kedua atau kortikosteroid aerosol intranasal adalah
opsi pertama-pilihan dalam semua kasus; Namun, ketika dua terapi ini dibandingkan,
rekomendasi ini ditujukan untuk lebih memilih kortikosteroid intranasal dibanding
antihistamin. 4,6
Secara spesifik, dalam kelompok kortikosteroid intranasal, yang menjadi penting yaitu
mometasone furoate, yang merupakan glukokortikoid sintetik, mampu menghambat
pembentukan, pengeluaran, dan aktivasi mediator kimia dan seluler yang memfasilitasi
kontrol dan mencegah munculnya episode baru. Obat ini diperkenalkan ke pasar dunia pada
tahun 1998 dan telah digunakan dengan profil keselamatan yang tinggi dan efektivitas selama
bertahun-tahun.7 Di Kolombia, obat ini terbukti menjadi strategi yang efektif biaya
dibandingkan dengan beklometason dipropionat.8
Meskipun rekomendasi untuk memilih kortikosteroid intranasal lebih dibandingkan
antihistamin,4,6 peneliti memiliki hipotesis bahwa pengobatan kondisi ini di negara ini
terutama didasarkan pada penggunaan antihistamin, mungkin terkait dengan tingkat rendah
akses ke spesialis di otorhinolaryngology, dan karena ketersediaan antihistamin yang dijual
bebas dengan biaya rendah, dibandingkan dengan kortikosteroid nasal. Dalam persepsi ini, itu
tidak mungkin untuk dokumen studi literature nasional yang memungkinkan membangun
distribusi resep atau penggunaan jenis obat pada pasien dengan rhinitis alergi.
Mengingat di atas, tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui profil resep dua
antihistamin generasi kedua (cetirizine, levocetirizine) dan dua kortikosteroid nasal
(mometason, furoat-ciclesonide), dan untuk membandingkan hasil klinis setelah 12 minggu
followup dari pasien Kolombia pada studi kohort dengan thinitis alergi yang diterapi oleh
sekelompok dokter umum.
Metode
Desain
Kohort observasional studi analisis dilakukan, dalam rangka kegiatan program tindak lanjut
untuk memantau efek samping, hasil klinis dan pro fi les penggunaan kelompok obat dari
portofolio laboratorium Abbott, yang disebut Biomedical Pemantauan Registry dari med
perawatan ical dan hasil klinis di sering patologi (RBDC). Proyek ini memenuhi ketentuan
semua etika penelitian nasional dan internasional dan telah disetujui oleh komite etik
independen.
Populasi dan Sampel
Dalam program Registro biomédico de desenlaces clínicos (RBDC, dalam akronim Spanyol),
melalui pengambilan sampel berurutan, pasien yang didiagnosis dengan rhinitis alergi
dimasukkan, menurut klasifikasi yang fi Kriteria kation diusulkan dalam Rhinitis alergi dan
Dampaknya pada Asma (ARIA) studi, 1 tanpa batasan usia, yang calon harus diperlakukan -
menurut kriteria medis - dengan cetirizine, levocetirizine, ciclesonide atau mometason furoat
untuk aplikasi hidung, dan yang menghadiri konsultasi pribadi dari sekelompok 21 dokter
umum, antara bulan Juli dan Desember 2016, di 12 kota Kolombia (Bogotá, San Juan del
Cesar, Manizales, Florida Blanca, Bucaramanga, Medellin, Florida, Palmira, Cali, Santa
Marta, Barranquilla dan Cartagena). Pasien dengan diagnosis alergi rhinitis memadai
dikendalikan dengan obat lain, dan mereka yang tidak setuju untuk berpartisipasi secara
sukarela tidak termasuk dalam kelompok ini. Itu fi sampel nal diberikan oleh subyek
totalityof yang terdaftar oleh kelompok dokter Program, dalam selang 6 bulan.
Prosedur untuk Pendaftaran dan Tindak Lanjut
Dalam kondisi kehidupan nyata, setiap dokter memberikan perhatian kepada pasien mereka,
membuat diagnosis yang sesuai dan ditugaskan pengobatan sesuai dengan kriteria klinis
mereka. Ketika pasien adalah kandidat untuk menjadi bagian dari registri, dokter meminta
persetujuan mereka untuk dapat mendokumentasikan dan menganalisis data dari evolusi
klinis kondisi mereka, selama periode 12 minggu. Dalam setiap kasus, para profesional
diresepkan pengobatan sesuai dengan kriteria klinis mereka dan memungkinkan kelompok
penelitian untuk mengetahui baseline dan tindak lanjut data. janji kontrol klinis de fi ned oleh
dokter yang hadir, tapi untuk tujuan analisis, kontrol terakhir yang tersedia tercatat pada
minggu ke 12 dari tindak lanjut (2 minggu).
Variabel Menarik
variabel sosiodemografi dari usia dan jenis kelamin yang evaluatedand jenis pengobatan yang
diresepkan didokumentasikan, membedakan antara resep antihistamin dan kortikosteroid
resep. Gejala-gejala yang berhubungan dengan penyakit dievaluasi, dengan menggunakan
skor total gejala nasal (TNSS) domain, 9 yang meliputi rhinorrhea, pruritus hidung, bersin-
bersin dan hidung tersumbat, diukur dengan skala Likert (0: tidak ada gejala, 1: gejala ringan,
2: gejala sedang, 3: gejala berat). Skala ini menghasilkan nilai yang mungkin antara 0 dan 12,
inwhich 0 adalah tidak adanya gejala dan 12 adalah kemungkinan terbesar intensityof gejala.
Akhirnya, efek samping yang serius, de fi didefinisikan sebagai rawat inap, kematian, dan
infeksi serius, dievaluasi.
Analisis statistic
Sebuah gambaran umum dari variabel penelitian dilakukan, menggunakan pengukuran
frekuensi, dan tendensi sentral dan statistik dispersi, menurut skala pengukuran masing-
masing parameter. Untuk jenis variabel resep, frekuensi absolut dan relatif dihitung dengan
spesifik fi c obat dan dikelompokkan menjadi tiga alternatif (kortikosteroid intranasal,
antihistamin, dan kombinasi). hasil klinis diperkirakan menggunakan skala TNSS. Awal dan
fi skor nal untuk seluruh kohort didokumentasikan, dan gradien perbaikan dihitung,
mengurangkan fi skor nal dari skor awal. Inisial, fi nal, dan skor gradien digambarkan untuk
tiga kelompok, melaporkan minimum, persentil 25, median, persentil ke-75, dan maksimal.
Karena nilai-nilai variabel TNSS tidak menyajikan distribusi normal, kontras statistik
dilakukan dengan menggunakan non-parametrik uji Kruskal-Wallis dan uji posthoc Dunn.
Untuk menilai faktor pembaur yang mungkin, model regresi linier multivariat dilakukan,
dengan menggunakan fi TNSS nal sebagai variabel dependen, dan jenis pengobatan sebagai
variabel independen, pengendalian oleh usia, jenis kelamin dan TNSS awal. efek samping
serius yang digambarkan melalui frekuensi absolut dan relatif. Untuk pengujian hipotesis,
sebuah α nilai 0,05 de fi ned, mengingat bahwa p- nilai di bawah cut-off point ini akan
menjadi statistik signi fi tidak bias
Hasil
Sebanyak 420 pasien yang didiagnosis dengan moderat untuk registry rhinitisenteredthe
parah, 314ofwhomattendedthemedical tindak lanjut up toweek 12 ( 2weeks), yang mengarah
ke persentase kepatuhan dengan kontrol medis 75%. Kohort terdiri dari 62% wanita
(196/314). Usia pasien berkisar from1 ke berusia 96 tahun, dengan median 25,5 tahun dan
50% dari subyek antara usia 6 dan 52 tahun; 37% dari pasien di bawah usia 18 (116/314).
Profil Resep
Di antara 314 pasien yang menghadiri kunjungan kontrol, skema perlakuan yang berbeda
dirumuskan, termasuk dua jenis antihistamin oral (levocetirizine dan cetirizine), dua jenis
kortikosteroid intranasal (mometason furoat dan ciclesonide) dan kombinasi dari produk ini.
Mengenai penggunaan antihistamin,
levocetirizine menyumbang 41% dari
total resep, sementara cetirizine
menyumbang 34%. Partisipasi intranasal
corticosteroids was 15%
formometasonefuroateand4%
forciclesonide. Untuk keperluan analisis,
kelompok perlakuan direorganisasi
menjadi kortikosteroid intranasal,
antihistamin lisan dan kombinasi
kortikosteroid intranasal dan antihistamin
oral. Antihistamin menyumbang for75%,
aerosol kortikosteroid untuk aplikasi
intranasal untuk 20%, dan kombinasi dari
kedua kelompok untuk 5%. Detail dari
resep yang disajikan di ► Tabel 1 .

Kinerja klinis Penilaian dasar TNSS untuk seluruh kelompok melaporkan nilai mulai dari 5
sampai 12, dengan median 8. Pada kelompok yang diobati dengan kortikosteroid yang
medianwas awal 7, sedangkan untuk kelompok pengobatan dengan antihistamin dan
dikombinasikan terapi the median was 8, tanpa signi fi perbedaan dasar antara kelompok
tidak bisa didokumentasikan ( p- Nilai: 0,14).
Hasil setelah akhir tindak lanjut dilaporkan nilai antara 1 dan 12, dengan median 5. Pada
kelompok yang diobati dengan kortikosteroid, themedianwas 2,5; dalam kelompok
antihistamin, itu 5, dan untuk kelompok gabungan, itu 4. non-parametrik uji Kruskal-Wallis
menunjukkan signi fi perbedaan signifikan antara kelompok ( p- Nilai: 0,0001), dan uji
posthoc Dunn diperbolehkan untuk menetapkan bahwa perbedaan ini adalah signi fi tidak
bisa mendukung kortikosteroid dibandingkan dengan antihistamin ( p- Nilai: 0,0000). Itu
tidak mungkin untuk membangun perbedaan antara antihistamin dan terapi gabungan ( p-
Nilai: 0,12) dan antara terapi corticoid dan gabungan ( p- Nilai: 0,16).
Perbedaan TNSS untuk setiap mata pelajaran dihitung, berusaha untuk mendirikan gradien
penurunan skor. Penurunan rata-rata untuk seluruh kelompok adalah 4 poin. Pada kelompok
yang diobati dengan kortikosteroid, pengurangan rata-rata adalah 5 poin, sedangkan pada
kelompok antihistamin itu 3, dan untuk gabungan 4 poin. Kruskal-Wallis tes nonparametrik
diperbolehkan menetapkan bahwa setidaknya salah satu kelompok berbeda ( p- Nilai:
0,0008), dan uji posthoc Dunn diizinkan menetapkan bahwa perbedaan ini adalah signi fi
tidak bisa mendukung kortikosteroid dibandingkan dengan antihistamin ( pNilai: 0,0003). Itu
tidak mungkin untuk membangun perbedaan antara antihistamin dan terapi gabungan ( p-
nilai: 0,37) dan antara terapi kortikosteroid dan gabungan ( p- Nilai: 0,66). Statistik deskriptif
dapat dilihat di ►Tabel 2

The multivariat model analisis

menunjukkan bahwa, mengendalikan
faktor perancu potensial, corticoids
hidung dapat mengurangi fi nal TNSS
sebesar 4,5 poin (95% con fi dence
Interval: 3,5 - 5.5). Model analisis
multivariat disajikan dalam 5.5). Model
analisis multivariat disajikan dalam 5.5).
Model analisis multivariat disajikan
dalam 5.5). Model analisis multivariat
disajikan dalam 5.5). Model analisis
multivariat disajikan dalam 5.5). Model
analisis multivariat disajikan dalam ►
tabel 3
Kejadian penting
Tidak ada efek samping yang serius dicatat dalam salah satu kelompok perlakuan, dan, dalam
kasus tidak, setiap suspensi pengobatan dihubungkan dengan peristiwa yang merugikan
didokumentasikan
Pembahasan
Antihistamin generasi kedua saat ini menjadi alternatif yang efektif untuk pengobatan rhinitis
alergi, karena profil keselamatan pasien dan kontrol gejala hidung.6 Namun, ketika
kombinasi dengan kortikosteroid untuk aplikasi intranasal, bukti menunjukkan bahwa
kortikosteroid lebih unggul untuk mengendalikan gejala, yangmana dalam beberapa
publikasi, mereka direkomendasikan atas antihistamin. 6,10
Dalam penelitian ini, sebagian besar pasien diobati dengan antihistamin (75%), dan hanya
dalam 20% kasus dokter diresepkan intranasal kortikosteroid. Perlu dicatat bahwa perilaku
yang ditampilkan oleh dokter tersebut adalah wajar, karena meskipun bukti yang
menunjukkan keunggulan dalam efektivitas kortikosteroid intranasal, pedoman praktek klinis
yang berbeda merekomendasikan penggunaan antihistamin sebagai alternatif pilihan pertama.
5,6,11 Meskipun demikian, penting untuk dicatat bahwa sistematis terbaru, yang diterbitkan
pada tahun 2017, menyimpulkan, dengan uji klinis meta-analisis dan deskripsi narasi
sembilan, kortikosteroid intranasal lebih unggul daripada antihistamin oral yang dalam hal
kontrol gejala hidung dan peningkatan kualitas hidup pasien dengan alergi rhinitis 10;
akibatnya, itu akan diharapkan bahwa pedoman masa depan akan memberi kejelasan, dan
perawatan primer dokter dalam memodifikasi perilaku mereka terhadap profil penggunaan
yang lebih besar kortikosteroid intranasal sebagai pilihan pertama pengobatan untuk pasien
dengan rhinitis alergi.
Dalam distribusi resep, ditemukan bahwa hanya persentase rendah (5%) mengindikasikan
perawatan antihistamin dikombinasikan dengan kortikosteroid intranasal. Perilaku ini
dipelajari di 2016 update dari ARIA panduan praktek klinis, di mana pertanyaan berikut
diajukan: “ Harus kombinasi oral H1-antihistamin dan kortikosteroid intranasal dibandingkan
intranasal kortikosteroid saja untuk digunakan sebagai pengobatan rhinitis alergi.4 Setelah
mengevaluasi bukti, penulis merekomendasikan pilihan kortikosteroid intranasal, daripada
kombinasi. Rekomendasi ini konsisten dengan temuan dari tinjauan sistematis berikutnya,
yang menyimpulkan bahwa pengobatan dengan kortikosteroid intranasal ditambah
antihistamin oral yang memiliki efek sama dalam keampuhan pengobatan dengan monoterapi
kortikosteroid intranasal, dan, pada gilirannya, perawatan ini lebih unggul pengobatan dengan
antihistamin oral. 12 Oleh karena itu, resep yang diberikan oleh beberapa dokter sesuai
dengan bukti yang ada, namun demikian, basedon merupakan bukti terbaru, intranasal
kortikosteroid harusnya lebih disukai untuk tatalaksana rhinitis alergi.
Hasil klinis penyelidikan ini, berdasarkan evaluasi dari skala TNSS, menunjukkan efektivitas
yang lebih besar untuk pasien yang diobati dengan intranasal aerosol kortikosteroid. Perilaku
ini dikuatkan dalam nilai yang diperoleh dalam evaluasi gejala di 12-minggu tindak lanjut
dan dalam hasil gradien antara evaluasi TNSS awal minus fi TNSS nal. Hal ini penting untuk
menyoroti bahwa hasil ini terkonfirmasi, dalam model multivariat, menyesuaikan terhadap
faktor pembaur. Hasil ini konsisten dengan laporan oleh Juel-Berg et al, yang, di mereka
review sistematis, didokumentasikan efektivitas yang lebih besar kortikosteroid intranasal,
dibandingkan dengan antihistamin; Namun, perlu dicatat bahwa penelitian yang termasuk
dalam ulasan ini dibandingkan beberapa molekul, di antaranya adalah loratadin,
levocetirizine, budesonide dan fl uticasone. 10
Pada studi spesifik lainnya yang membandingkan beberapa molekul termasuk dalam
penelitian ini, dan hasilnya konsisten dengan penemuan dijelaskan dalam penyelidikan ini,
meskipun perlu menunjukkan bahwa desain dan hasil dievaluasi tidak sama. Pada 2015, hasil
uji klinis yang membandingkan ciclesonide dengan levocetirizine dan kombinasi dari dua
molekul diterbitkan. Para penulis ini didirikan keunggulan ciclesonide lebih dari
levocetirizine, dan tidak bisa menunjukkan perbedaan antara ciclesonide dan kombinasi
perawatan, baik dalam efektivitas dan keamanan. 13 Di sisi lain, studi membandingkan
mometasone furoat observasional dengan antihistamin oral pada pasien dengan rhinitis alergi,
temuan gejala terkontrol di 74% dari mereka yang diobati dengan kortikosteroid intranasal,
dibandingkan 68% pada pasien yang diobati dengan antihistamin oral. 14 Singkatnya,
meskipun perbedaan dalam desain dan hasil dievaluasi, ada hasil yang konsisten bahwa
temuan yang diperoleh dalam penelitian ini menunjukan kortikosteroid intranasal lebih tepat
pada monoterapi, dibandingkan dengan antihistamin atau kombinasi.
Secara historis, antihistamin generasi pertama telah dikaitkan dengan efek samping, seperti
pusing, sedasi dan mengantuk. Untuk alasan ini, penggunaannya telah dibatasi dan sebagian
telah dihentikan. Saat ini, ada yang berbeda antihistamin generasi kedua, yang frekuensi yang
lebih rendah dari efek samping telah dilaporkan. 15 Secara spesifik, levocetirizine dan
cetirizine telah dipelajari secara luas, dan data menunjukkan bahwa ini adalah dua molekul
aman yang dapat digunakan untuk pengobatan anak-anak dan orang dewasa, 15 tapi
sebaiknya di bawah pengawasan medis, karena kasus kejang telah dilaporkan pada anak-
anak. 16 Dalam penelitian ini, 237 pasien diobati dengan antihistamin generasi kedua oral
(cetirizine dan levocetirizine), dan tidak ada efek samping serius atau situasi di mana
pengobatan dihentikan karena suatu peristiwa yang didokumentasikan. Temuan dalam
kondisi kehidupan nyata dalam sampel besar anak-anak dan orang dewasa, di bawah
pengawasan medis, memungkinkan untuk menguatkan pro keamanan yang memadai selama
terapi dua molekul ini.
Mengenai kortikosteroid inhalasi, ada bukti efisien tentang keselamatan mereka, yang tercatat
efek samping terutama ringan telah. 7,17 Risiko supresi adrenal telah dipelajari dalam dosis
yang sangat tinggi, dan hasilnya telah menunjukkan efek minimal pada fungsi aksis
hipotalamus-hipofisis-adrenal. 18 Hasil penelitian ini konsisten dengan fi Temuan dijelaskan
dalam literatur, karena tidak ada efek samping serius atau peristiwa yang suspensi diperlukan
pengobatan didokumentasikan.
Penelitian ini, karakter observasional, dalam konteks praktek klinis kebiasaan, berusaha
untuk mencari pilihan distribusi profil resep pengobatan pasien dengan rhinitis alergi,
sekelompok dokter umum di Kolombia. Hasil ini menarik karena secara bersamaan mereka
diizinkan untuk mengetahui bagaimana praktek klinis dari dokter ini dikembangkan, dan,
pada saat yang sama, kinerja obat dalam kondisi kehidupan nyata dievaluasi, yang bisa
menjadi atribut utama mereka sebagai kontribusi untuk pengetahuan ilmiah. Pada saat yang
sama, penting untuk mengenali bahwa pada studi observasional, menyajikan keterbatasan
desain, termasuk cara alami menetapkan intervensi, bukan metode acak, dengan konsekuensi
beberapa risiko bias (pengamat dan bias diamati), yang sampai batas tertentu bisa melebih-
lebihkan hasil dari efek. Namun, kami menganggap bahwa atas dasar terlalu tinggi yang
kemungkinan efek, semua kelompok pembanding akan terpengaruh oleh fenomena ini, 19
yang mengapa perbandingan antara kelompok dan perbedaan yang ditemukan bisa dekat
dengan kenyataan
Kesimpulan
Hal ini penting untuk menekankan bahwa persentase resep antihistamin generasi kedua
(cetirizine dan levocetirizine), oleh sekelompok dokter umum yang mengembangkan praktek
klinis mereka di 12 kota Kolombia, adalah nyata lebih tinggi dari kortikosteroid aplikasi
intranasal untuk pengobatan rhinitis alergi, dan bahwa penggunaan terapi kombinasi secara
proporsional rendah. Meskipun perilaku ini mematuhi rekomendasi yang dikeluarkan oleh
pedoman praktek klinis yang berbeda, adalah mungkin untuk memperkuat antara dokter bukti
bahwa, meskipun efektivitas antihistamin, kortikosteroid aplikasi intranasal, seperti
mometason furoat dan ciclesonide, telah terbukti lebih unggul untuk untuk mengendalikan
gejala hidung. Selain itu, telah dibuktikan bahwa pengobatan kombinasi tidak lebih unggul
daripada pengobatan dengan antihistamin atau dengan kortikosteroid intranasal dalam
monoterapi, yang merupakan alasan mengapa penggunaan rutin kombinasi jenis ini tidak
dianjurkan, karena dikuatkan dengan hasil. investigasi ini.